李米雪子 張琛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院牙體牙髓科 北京100050

根管治療后的冠部修復(fù)是決定患牙遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。良好的冠部修復(fù)方式不僅需要具有足夠的抗力及固位，同時(shí)也需要盡量微創(chuàng)和美觀。隨著粘接技術(shù)、修復(fù)材料的發(fā)展，以及椅旁計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制作（computer-aided de‐sign/computer-aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)的成熟，髓腔固位冠的臨床應(yīng)用越來越廣泛，已經(jīng)成為根管治療后患牙修復(fù)的選擇之一[1-4]。磨牙作為口腔內(nèi)執(zhí)行咀嚼功能最重要的牙齒，根管治療后進(jìn)行及時(shí)合理的冠部修復(fù)非常重要。本文對(duì)根管治療后磨牙的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，椅旁CAD/CAM制作髓腔固位冠修復(fù)的優(yōu)勢、生物力學(xué)特點(diǎn)、臨床操作細(xì)節(jié)及臨床療效等方面進(jìn)行綜述，為根管治療后磨牙使用椅旁CAD/CAM髓腔固位冠進(jìn)行臨床修復(fù)提供參考。

1 根管治療后磨牙生物力學(xué)性能的變化

由于牙髓缺失、牙體齲損、根管預(yù)備等因素，根管治療后磨牙的牙體組織量及結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變，其生物力學(xué)性能也相應(yīng)發(fā)生了變化。

1.1 因牙髓缺失導(dǎo)致的變化

根管治療后磨牙因牙髓缺失導(dǎo)致的變化主要有以下3點(diǎn)：1）根管治療后失去了牙髓的血供，牙體的水分含量有少量減少，牙本質(zhì)彈性模量小幅度下降，同時(shí)患牙本體感受缺失，對(duì)力的變化不再敏感；2）患牙繼發(fā)性牙本質(zhì)和第三期牙本質(zhì)形成中斷，牙本質(zhì)厚度不再變化；3）牙本質(zhì)內(nèi)部代謝降低，應(yīng)力性疲勞損傷增加，脆性增加，抗折性能下降[5]。

1.2 因硬組織缺損導(dǎo)致抗折性能減弱

根管治療后磨牙會(huì)因硬組織缺損導(dǎo)致抗折性能減弱，主要原因有以下幾方面：1）因去除齲病等原發(fā)病灶，牙體組織的鄰面、邊緣嵴及功能尖等重要抗力結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致剩余牙體組織抗折強(qiáng)度降低，可降低約63%[6-7]；2）建立根管通路和髓室頂缺失會(huì)使牙體組織進(jìn)一步減少，抗力下降，但研究[7-8]表明，髓室頂喪失使患牙抗折性能下降約5%，如果保留更大面積的髓室頂，抗折強(qiáng)度也將相應(yīng)提高；3）根管預(yù)備及樁道預(yù)備會(huì)進(jìn)一步削弱頸部剩余牙體組織的厚度，導(dǎo)致患牙抗折能力降低[6]。

根管治療后磨牙多承受垂直向壓力[9]，盡管冠部缺損較大可使應(yīng)力下降，但頸周牙本質(zhì)較厚，仍具備較強(qiáng)的抗折能力。因此，采用盡量保留頸周牙本質(zhì)、充分利用寬大髓腔進(jìn)行固位的微創(chuàng)修復(fù)方式，可達(dá)到良好的修復(fù)效果。

2 椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的特點(diǎn)和優(yōu)勢

1995年P(guān)issis[10]提出了髓腔固位且覆蓋牙尖的修復(fù)形式；1999年Bindl等[4]將這一修復(fù)形式正式命名為“endocrown”，其定義為：由一體化的瓷修復(fù)材料構(gòu)成，包括覆蓋牙尖的冠部結(jié)構(gòu)及深入髓腔內(nèi)的固位結(jié)構(gòu)，用于根管治療后牙齒的冠部修復(fù)?！癳ndocrown”的牙體預(yù)備形式為對(duì)接式邊緣和中央固位冠體，通過粘接與牙體組織相連，可通過CAD/CAM椅旁修復(fù)形式制作。與此名詞對(duì)應(yīng)的中文名詞尚未統(tǒng)一，與其具有相同含義的中文名詞有“嵌體冠”[11]及直譯的“髓腔固位冠”。目前國內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)以“髓腔固位冠”這一名詞較為多見，因而本綜述采用這一名詞來對(duì)應(yīng)“en‐docrown”。另外，“髓腔固位高嵌體”這種修復(fù)方式值得說明，它與髓腔固位冠非常類似，均有深入髓腔的固位體及對(duì)接式邊緣，區(qū)別在于保留一側(cè)完整健康的邊緣嵴，是一種改良嵌體冠的修復(fù)形式，但“髓腔固位高嵌體”并不在本綜述討論的范圍內(nèi)[11]。

早期髓腔固位冠通過藻酸鹽或硅橡膠等取模制作，所用材料多為金屬或鑄瓷等。近年來，隨著CAD/CAM的興起，椅旁CAD/CAM越來越多地應(yīng)用于髓腔固位冠。它通過光學(xué)口內(nèi)取像，建立數(shù)據(jù)資料并進(jìn)行軟件設(shè)計(jì)，通過研磨機(jī)自動(dòng)研磨形成修復(fù)體，患者一次就診即可完成修復(fù)治療，同時(shí)使用可切削瓷材料一體化成型。該技術(shù)與傳統(tǒng)的修復(fù)方式相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)。1）采用標(biāo)準(zhǔn)化流程，操作簡單、高效，由技術(shù)敏感性帶來的誤差較??；患者就診次數(shù)少，操作時(shí)間短，患者的就診體驗(yàn)感較為舒適。2）修復(fù)系統(tǒng)精準(zhǔn)程度高。CAD/CAM椅旁操作系統(tǒng)通過口內(nèi)掃描電子印模和CAD/CAM技術(shù)，使修復(fù)體制作更加精準(zhǔn)，修復(fù)體與牙體組織密貼，適合性強(qiáng)，邊緣微滲漏程度低[2-3]。3）使用一體化可切削材料，減少了傳統(tǒng)的修復(fù)方式中因樁冠材料不同出現(xiàn)多個(gè)粘接界面導(dǎo)致的壓力傳導(dǎo)不均，從而提高了抗壓能力[12]；此外，玻璃陶瓷或樹脂基陶瓷的強(qiáng)度符合標(biāo)準(zhǔn)，與牙本質(zhì)彈性模量接近，可以更好地保護(hù)患牙[13]；而且玻璃陶瓷的粘接性能優(yōu)良，粘接固位效果較好[13]。

椅旁CAD/CAM髓腔固位冠保留了髓腔固位冠本身的優(yōu)勢。1）固位方式安全性高：髓腔固位冠通過修復(fù)體與基牙軸壁之間的摩擦力和粘接力獲得固位，避免了根管內(nèi)樁的使用，減少了在磨牙根管系統(tǒng)預(yù)備樁道導(dǎo)致根管污染、側(cè)穿及牙根劈裂的風(fēng)險(xiǎn)，具有很高的安全性。2）微創(chuàng)：頸部不制備肩臺(tái)，減少了頸周牙體組織的磨除量，更多地保留健康牙體組織，提高了頸周牙本質(zhì)的抗力[14]。3）磨牙相對(duì)寬大的髓腔為髓腔固位冠提供了較為充分的粘接空間和機(jī)械固位空間。

3 椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的適應(yīng)證和禁忌證

髓腔固位冠因其深入髓腔的中央固位體區(qū)別于樁核的傳統(tǒng)固位形式，適用于解剖條件不適于樁核冠修復(fù)的患牙，如臨床冠高度低、C型根管或細(xì)小彎曲根管的磨牙。隨著研究的不斷進(jìn)展，筆者可以審慎地認(rèn)為：在口腔衛(wèi)生控制良好的前提下，椅旁CAD/CAM髓腔固位冠修復(fù)方法的適應(yīng)證范圍可以擴(kuò)大為所有磨牙[5,15-17]。值得注意的是，髓腔固位冠不適合修復(fù)隱裂牙，其深入髓腔的固位體容易加重隱裂紋的擴(kuò)展，增加患牙劈裂的風(fēng)險(xiǎn)；另外髓腔固位冠也不適合于前磨牙冠部修復(fù)，因?yàn)榍澳パ李i部牙本質(zhì)較為薄弱，抵抗側(cè)向力的能力差，容易發(fā)生折裂[3,7]。

4 椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的生物力學(xué)特點(diǎn)

與傳統(tǒng)樁核冠修復(fù)方式相比，椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的抗折性能、折裂模式與應(yīng)力分布特點(diǎn)及優(yōu)劣性一直是學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)。

由上述研究可以看出，修復(fù)磨牙時(shí)，在垂直向和側(cè)向力的作用下，髓腔固位冠與樁核冠的生物力學(xué)特點(diǎn)相似甚至更好；但是值得注意的是，側(cè)向力作用下，髓腔固位冠容易造成頸部的應(yīng)力集中。

5 椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的修復(fù)設(shè)計(jì)

基牙的設(shè)計(jì)對(duì)于修復(fù)體的抗力及受力后應(yīng)力分布有著重要的影響。本文主要從基牙的預(yù)備、對(duì)接方式的設(shè)計(jì)以及修復(fù)體材料的選擇三大方面進(jìn)行分析。

5.1 椅旁CAD/CAM 髓腔固位冠修復(fù)牙體預(yù)備細(xì)節(jié)的臨床要求

5.1.1 髓腔固位深度要求 髓腔固位深度是髓腔固位冠設(shè)計(jì)的關(guān)鍵步驟。現(xiàn)有研究[25-26]顯示：髓腔深度越深，抗折強(qiáng)度越大，適宜的范圍為2~5 mm。這主要是由于髓腔深度越深，其粘接面積越大，抗折性能越強(qiáng)；同時(shí)隨著深度加深，應(yīng)力雖仍然集中于軸壁與髓壁交界處，但向冠部分布更多，有助于保護(hù)剩余牙體組織[26-27]。但髓腔深度并不宜過深，如果過深，一方面，患牙髓底及頸部所承受側(cè)向力加大，折裂風(fēng)險(xiǎn)增大；另一方面，邊緣適合性也會(huì)由于深部區(qū)域的掃描精確度降低而有所下降[28-29]。因此，髓腔深度為2~5 mm為可接受的范圍。

5.1.2 修復(fù)體厚度要求 足夠的修復(fù)體厚度是滿足修復(fù)體抗力的重要環(huán)節(jié)，另外，不同材料所需的厚度也不相同。研究[27,30]表明，修復(fù)體厚度越厚，應(yīng)力分布越集中于修復(fù)體，對(duì)剩余牙體組織的保護(hù)性越強(qiáng)，抗折性能越好。對(duì)于鋰基玻璃陶瓷而言，修復(fù)體厚度至少應(yīng)為1.5 mm[31]。

5.1.3 頸部剩余組織的厚度 頸部剩余牙體組織為應(yīng)力集中區(qū)。研究[32]認(rèn)為，對(duì)于覆蓋牙尖的全瓷修復(fù)體而言，頸周至少保留1 mm的厚度對(duì)于防止釉質(zhì)裂紋的產(chǎn)生起著至關(guān)重要的作用；若頸部剩余牙本質(zhì)厚度在2 mm以上，則抗力更有保證。因此，臨床上應(yīng)保留盡可能多的頸周牙本質(zhì)，厚度至少為1 mm[3]。

5.1.4 根管口及髓腔的處理 良好的根管口封閉有助于防止再感染，髓室底及髓腔形態(tài)對(duì)修復(fù)體受力后的應(yīng)力分布有重要的影響。根管口預(yù)備時(shí)，根管口牙膠磨除量不應(yīng)超過2 mm，同時(shí)保證根管口入路的完整性，并且不要磨除髓底部分，需保留髓底馬鞍狀的形態(tài)[33]；在髓腔墊底及倒凹充填時(shí)，形態(tài)應(yīng)圓鈍且符合原有髓腔形態(tài)比例，這樣可使應(yīng)力分布更為均勻[34]。

5.2 髓腔固位冠與牙體組織的邊緣對(duì)接形式

目前髓腔固位冠的主流邊緣對(duì)接形式為平面對(duì)接，其抗折性能和臨床效果均較好[4,19,22-23,35-37]。對(duì)于剩余牙體組織較多的患牙，是否可以通過增加頸部肩領(lǐng)的設(shè)計(jì)來提高抗折性能尚不明確。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，平面對(duì)接式肩臺(tái)設(shè)計(jì)更好，因?yàn)槠矫鎸?duì)接式的單一平面預(yù)備避免了多重平面交界部位對(duì)應(yīng)力傳遞分散的不良影響，牙齒及修復(fù)體頸部的最大Von Mises應(yīng)力更低，分布更為均勻且連續(xù)。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，牙本質(zhì)肩領(lǐng)可以增大余留牙體組織分散應(yīng)力的面積，從而增強(qiáng)根管治療后牙齒的抗折性能[13,38]，并得到了臨床病例證實(shí)[39-40]。也有研究[41]發(fā)現(xiàn)，不同的對(duì)接形式各有其適應(yīng)條件，咀嚼運(yùn)動(dòng)中，患牙承受垂直向力時(shí)，平面對(duì)接型髓腔固位冠優(yōu)于肩臺(tái)型；余留軸壁高度較高的情況下，肩臺(tái)型對(duì)接方式承受側(cè)向力能力強(qiáng)，優(yōu)于平面對(duì)接型。綜上可知，合適的對(duì)接形式尚無定論，需結(jié)合剩余牙體組織的高度及受力情況進(jìn)行更深入研究。

5.3 修復(fù)材料的選擇

目前，椅旁CAD/CAM髓腔固位冠修復(fù)材料常采用鋰基玻璃陶瓷，主要有如下幾方面原因：1）斷裂強(qiáng)度大，接近400 MPa，足以承受咬合力；2）彈性模量與牙體組織接近，應(yīng)力分布更為均勻；3）粘接性能好，使用氫氟酸結(jié)合硅烷化處理后行樹脂粘接，粘接力強(qiáng)，微滲漏小[42]；4）磨耗性能適宜，鋰基玻璃陶瓷本身磨耗少，且能保護(hù)對(duì)頜牙[17,27,30,43-45]；5）美學(xué)性能佳，其特有的玻璃基質(zhì)可使其色澤更接近天然牙[46]。另外，口腔修復(fù)中廣泛使用的氧化鋯材料，雖然機(jī)械性能良好，但不含玻璃相，無法被氫氟酸酸蝕因而粘接強(qiáng)度差，無法滿足髓腔固位冠粘接的要求，臨床上并不作為常規(guī)材料使用[4-5]。

6 椅旁CAD/CAM髓腔固位冠的臨床應(yīng)用效果

臨床研究[3,15]表明，CAD/CAM髓腔固位冠修復(fù)磨牙的3年生存率為94%~100%，5年生存率約為89.1%，與傳統(tǒng)修復(fù)方式類似。也有病例報(bào)告顯示，髓腔固位冠適合修復(fù)不同程度的牙體缺損，從一壁兩壁缺損[35,39]到近中-面-遠(yuǎn)中洞型缺損，直至三壁四壁大面積缺損[36-37,40]，隨訪1~3年后，幾乎均有著良好的功能及美學(xué)表現(xiàn)，患者滿意度亦良好。

髓腔固位冠臨床修復(fù)的主要并發(fā)癥為繼發(fā)齲[1,4,47]，其次為脫粘接[1-2]及小面積修復(fù)體缺損[1]，而修復(fù)后牙齒劈裂或修復(fù)體折裂的情況尚未見報(bào)道[1-2,48-50]。以上研究提示，臨床上髓腔固位冠能夠滿足磨牙區(qū)的功能要求，但在牙體預(yù)備中需要注意邊緣線應(yīng)盡量位于齦上，增加口腔宣教，減少繼發(fā)齲的發(fā)生。

7 小結(jié)

在根管治療后磨牙的修復(fù)方式中，椅旁CAD/CAM髓腔固位冠是一種較為理想的修復(fù)方法，一方面其臨床修復(fù)效果與樁核冠相似甚至更好，另一方面其應(yīng)力分布更為均勻，能夠更好地保護(hù)剩余牙體組織。此外，髓腔固位冠臨床操作細(xì)節(jié)的各個(gè)方面也日臻完善。但目前仍需長期高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步探討髓腔固位冠的臨床修復(fù)效果，在洞型優(yōu)化、冠邊緣對(duì)接形式等細(xì)節(jié)方面仍需進(jìn)一步深入研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。