吳敏 石冰

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科 成都610041

唇腭裂是口腔頜面部最常見(jiàn)的先天性畸型之一。不同程度的裂隙可造成不同程度的功能障礙，如咀嚼、吸吮、吞咽、語(yǔ)言、表情及外貌缺陷等。據(jù)報(bào)道[1]，唇裂患病率約為1∶1 000，腭裂患病率約為1∶2 500。不同種族和地區(qū)人群的發(fā)病率有所不同，最低的地區(qū)是非洲（0.5/1 000）[2-3]，其次是歐洲（1/1 000）[3]，美國(guó)（3.5/1 000）和亞洲人群（1.7/1 000）的發(fā)病率相對(duì)較高[2]。如果嬰兒只有單純的唇裂，喂養(yǎng)可能不是一個(gè)特別嚴(yán)重的難題；但若存在腭裂，嬰兒會(huì)出現(xiàn)明顯的進(jìn)食困難，因?yàn)榱严稌?huì)使口腔內(nèi)無(wú)法產(chǎn)生負(fù)壓，吸吮時(shí)不容易含住母親的乳頭創(chuàng)造一個(gè)氣體密閉的環(huán)境，致使嬰兒吸吮困難[4]。積極開(kāi)展唇腭裂嬰兒母乳喂養(yǎng)方法與效果的研究一直是國(guó)際上唇腭裂臨床醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的重要課題。為此，本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)唇腭裂母乳喂養(yǎng)方面的研究結(jié)果進(jìn)行綜述，以便為唇腭裂嬰兒母乳喂養(yǎng)提供參考。

1 母乳喂養(yǎng)的研究進(jìn)展

母乳是嬰兒最健康最全面的食物，有利于嬰兒的健康和生長(zhǎng)發(fā)育[5-6]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織都曾發(fā)表聲明，鼓勵(lì)新生兒的母親在至少6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[7]，可提供嬰兒出生后6個(gè)月內(nèi)的最佳營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)也可預(yù)防疾病，提升智力甚至促進(jìn)健康，是唯一且無(wú)可取代的，同時(shí)可以降低母親產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，以及乳腺癌、卵巢癌等疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前，全球純母乳喂養(yǎng)率不容樂(lè)觀[9-10]。據(jù)調(diào)查[11]，我國(guó)2008—2014年0~6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率約為28%，與世界衛(wèi)生組織提出的純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到80%的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。研究[12]表明，唇腭裂是影響嬰兒母乳喂養(yǎng)的因素之一；而唇腭裂又是嬰兒患病率較高的疾病，因此在母乳喂養(yǎng)方面值得深入研究。

2 唇腭裂嬰兒母乳喂養(yǎng)的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

我國(guó)對(duì)于唇腭裂嬰兒母乳喂養(yǎng)的研究起步較晚。我國(guó)是唇腭裂的高發(fā)國(guó)家，總體患病率約為1.67%[13]，每年約有3萬(wàn)個(gè)唇腭裂嬰兒出生，而在調(diào)查[14-15]中發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)率為15%~46%。張曉宇等[14]的研究發(fā)現(xiàn)：女性嬰兒母乳喂養(yǎng)率高于男性嬰兒，唇裂嬰兒母乳喂養(yǎng)率為唇裂伴腭裂嬰兒的4.904倍。國(guó)外的研究[16-17]同樣發(fā)現(xiàn)，唇裂嬰兒的母乳喂養(yǎng)率為50%~78.6%，腭裂嬰兒的母乳喂養(yǎng)率為6.2%~21.4%。Alperovich等[18]的研究表明：唇裂嬰兒的母乳喂養(yǎng)率為腭裂嬰兒的1.71倍。單純唇裂的嬰兒多數(shù)能達(dá)到順利喂養(yǎng)[19]。這些結(jié)果均證實(shí)：唇腭裂嬰兒由于正常解剖結(jié)構(gòu)的改變，無(wú)法產(chǎn)生有效的口腔內(nèi)負(fù)壓，從而妨礙了正常吮吸動(dòng)作的完成，尤其是存在腭裂的嬰兒，喂養(yǎng)更加困難。張曉宇等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)，接受過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療咨詢(xún)家長(zhǎng)的母乳喂養(yǎng)率為未接受過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療咨詢(xún)家長(zhǎng)的1.560倍，從而認(rèn)為采取有效的喂養(yǎng)方法可以增加母乳喂養(yǎng)率。北美一個(gè)顱頜面治療中心對(duì)唇腭裂患兒的母乳喂養(yǎng)率作了相關(guān)研究[20]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：84%的唇腭裂患兒父母接受了喂養(yǎng)咨詢(xún)；67%的患兒在一段時(shí)間內(nèi)接受母乳，平均持續(xù)時(shí)間為5.3個(gè)月，而接受咨詢(xún)的父母更有可能給嬰兒喂母乳。由此可以看出，專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的喂養(yǎng)咨詢(xún)可以有效增加唇腭裂嬰兒母乳喂養(yǎng)率。

3 唇腭裂嬰兒母乳喂養(yǎng)的重要性

母乳為人類(lèi)嬰兒提供了最好的營(yíng)養(yǎng)和免疫保護(hù)，可以調(diào)節(jié)嬰兒的新陳代謝和生長(zhǎng)發(fā)育等[21]。母乳喂養(yǎng)能促進(jìn)嬰兒神經(jīng)與認(rèn)知能力的發(fā)育，這種能力的提高可以延續(xù)至青少年甚至成年[22]。來(lái)自韓國(guó)的一項(xiàng)出生隊(duì)列研究[23]表明：母乳喂養(yǎng)超過(guò)9個(gè)月的嬰兒在1~3歲時(shí)智力發(fā)育指數(shù)明顯高于人工喂養(yǎng)嬰兒。母乳中的乳鐵蛋白屬于轉(zhuǎn)鐵蛋白家族，具有獨(dú)特的抗菌、抗炎、促進(jìn)細(xì)胞增生、調(diào)節(jié)免疫等功能[24]。分泌型IgA是母乳中的主要抗體，通過(guò)抑制病原體對(duì)胃腸道的黏附和滲透，并抑制病原體的吞噬作用和細(xì)胞毒性，從而起到免疫保護(hù)作用[25]。母乳喂養(yǎng)所產(chǎn)生的有益的腸道微生物群可以保護(hù)嬰兒免受致病菌的侵害，并與降低兒童哮喘和肥胖率有關(guān)[26-27]。母乳中的微生物群，如雙歧桿菌和乳酸桿菌，以及作為這些細(xì)菌燃料的低聚糖，具有重要的抗菌活性。健康的微生物群可以保持腸道屏障的完整性，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制病原體結(jié)合，從而防止出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[26]。

母乳喂養(yǎng)在促進(jìn)母親和兒童的身心健康方面具有明確的相關(guān)性，不僅給母子雙方帶來(lái)好處，也會(huì)給他們的家庭和社區(qū)帶來(lái)好處。在某些特殊情況下，如嬰兒存在唇裂、腭裂時(shí)，母乳喂養(yǎng)會(huì)帶來(lái)額外的好處，如減少感染（特別是中耳感染），以及預(yù)防牛奶反流引起的鼻黏膜炎癥等[28]。此外，母乳喂養(yǎng)與嬰兒面部肌肉組織的平衡有關(guān)，這是母乳喂養(yǎng)的重要優(yōu)勢(shì)。母乳喂養(yǎng)期間，嬰兒面部的肌肉受到刺激而激活，可使口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能得到適當(dāng)發(fā)展，比如語(yǔ)言和語(yǔ)言能力的發(fā)展，這在唇腭裂兒童中尤為重要[29]。母乳喂養(yǎng)時(shí)，母親的乳房比奶嘴更有彈性，能更好地調(diào)節(jié)口腔，從而堵住裂隙部位[30]。還有學(xué)者[31]發(fā)現(xiàn)：采用母乳喂養(yǎng)唇腭裂嬰兒有助于保護(hù)他們免受幽門(mén)螺桿菌的感染。

除了上述優(yōu)點(diǎn)外，母乳喂養(yǎng)能促進(jìn)母子關(guān)系[32]。母親和嬰兒之間的親密關(guān)系可能會(huì)因?yàn)閶雰旱娜毕荻艿酵{，可能導(dǎo)致母親有意或無(wú)意地避免與其面對(duì)面接觸，而母乳喂養(yǎng)可以改善并促進(jìn)這種親密關(guān)系。

4 唇腭裂嬰兒母乳喂養(yǎng)的方法

美國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)非綜合征型完全單側(cè)唇腭裂、軟腭裂合并至少2/3硬腭裂嬰兒的多中心研究[33]發(fā)現(xiàn)：唇腭裂嬰兒較正常嬰兒表現(xiàn)出低效的吸吮模式，即吸吮節(jié)律短促，吸吮/吞咽節(jié)奏混亂，有些嬰兒吸吮時(shí)出現(xiàn)口腔內(nèi)正壓。Reid等[34]以奶瓶傳感系統(tǒng)測(cè)量新生兒的吸吮能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：較小的唇裂和軟腭裂仍可以生成口腔內(nèi)負(fù)壓和正常的吸吮力，而嚴(yán)重的唇腭裂嬰兒口腔內(nèi)負(fù)壓小或完全不能生成負(fù)壓。唇腭裂嬰兒的喂養(yǎng)關(guān)系、接受手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)和健康狀態(tài)，與手術(shù)成功與否有明顯的相關(guān)性。多年來(lái)，喂養(yǎng)唇腭裂嬰兒時(shí)多使用可擠壓奶瓶。使用時(shí)，輕輕擠壓奶瓶瓶身，奶從奶嘴尖端擠出，可以避免吮吸時(shí)需產(chǎn)生的負(fù)壓。筆者在臨床發(fā)現(xiàn)，較多非唇腭裂專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員缺乏關(guān)于唇腭裂嬰兒的喂養(yǎng)知識(shí)，唇腭裂嬰兒出生后即給予胃管管喂，人為阻斷了患兒的吸吮和吞咽能力，對(duì)患兒的生理及心理發(fā)育都是不利的。唇腭裂患兒能否母乳喂養(yǎng)，以及母乳喂養(yǎng)的方式，是值得所有醫(yī)護(hù)人員及家屬共同探討的話題。

Geddes等[35]對(duì)哺乳過(guò)程中舌的運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在正常哺乳過(guò)程中，嬰兒的上頜牙齦、頰部黏膜與舌一起和母親乳暈形成緊密吸附，通過(guò)舌尖的上下擺動(dòng)在口腔內(nèi)形成負(fù)壓幫助乳汁順利流入口腔。一般來(lái)說(shuō)，母親們并不熟悉用母乳喂養(yǎng)唇裂或腭裂嬰兒；但是，盡管存在不同程度的困難，母乳喂養(yǎng)仍是可能的[36]。當(dāng)裂隙僅涉及唇或牙槽嵴時(shí)，母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題較少，成功率較高；在存在腭裂的情況下，由于難以產(chǎn)生吸吮所需的口腔負(fù)壓，母乳喂養(yǎng)比較困難，但并非不可能[37]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于唇腭裂患兒母乳喂養(yǎng)的方法進(jìn)行了多項(xiàng)研究，旨在增加母乳喂養(yǎng)的機(jī)會(huì)和成功率。2019年，澳大利亞母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)修訂了唇裂、腭裂或唇腭裂母乳喂養(yǎng)嬰兒的指南[37]，提出支持母乳喂養(yǎng)的戰(zhàn)略，改進(jìn)的母乳喂養(yǎng)體位可提高母乳喂養(yǎng)的效率和效果。在該指南中，具體的喂養(yǎng)建議如下。

1）單側(cè)唇裂嬰兒：母乳喂養(yǎng)時(shí)，母親抱著嬰兒，使唇裂正面朝向乳房的頂部。例如右側(cè)唇裂的嬰兒，使用交叉搖籃的方式以右側(cè)乳房用抱足球或雙胞胎抱的姿勢(shì)哺乳；嬰兒身體應(yīng)以肩膀高于軀干的姿勢(shì)放置于媽媽體側(cè)而不是腿上。

2）雙側(cè)唇裂嬰兒：使用交叉正對(duì)的姿勢(shì)哺乳，可能較常規(guī)母乳哺乳姿勢(shì)更為高效。

3）腭裂和唇腭裂嬰兒：嬰兒采取半直立體位，可避免鼻返流和乳汁進(jìn)入咽鼓管；母親采用足球抱或雙胞胎抱的姿勢(shì)，哺乳效果高于交叉搖籃抱。

唇腭裂嬰兒采用母乳喂養(yǎng)時(shí)，除了改變嬰兒的姿勢(shì)，其父母還可以采取以下策略。

1）唇裂嬰兒：父母可以用拇指或手指遮擋嬰兒的唇裂裂隙處，減少裂隙的寬度，增加乳頭周?chē)拈]合程度。

2）腭裂和唇腭裂嬰兒：以母親乳房貼近含有最完整的骨的一面為佳，這樣可以更好增加負(fù)壓吸奶，同時(shí)避免乳頭被擠向腭裂側(cè)；也就是說(shuō)，因?yàn)樯想竦囊粋?cè)有完整的骨板，可能有助于產(chǎn)生更好的負(fù)壓，從而吸取乳汁，同時(shí)防止乳頭被推入裂隙位置；如果裂隙很大，建議將乳房向下放置，以阻止乳頭被推入腭裂裂隙處。

還有專(zhuān)家[38]建議：吸吮時(shí)可以支撐嬰兒的下巴以穩(wěn)定下頜，或者支撐乳房使其留在嬰兒的口內(nèi)；母親還可以手動(dòng)將母乳擠入嬰兒口腔以補(bǔ)償吸力不足。

5 總結(jié)

唇腭裂嬰兒往往存在早期喂養(yǎng)困難，特別是新生唇腭裂嬰兒喂養(yǎng)需要得到廣泛的喂養(yǎng)指導(dǎo)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)[29]表明，母乳喂養(yǎng)的差異因族裔群體和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位而有很大差異。早期母乳喂養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)可以極大地影響母親繼續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的時(shí)間，醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)可能是母乳喂養(yǎng)成功的重要基礎(chǔ)。不幸的是，目前很少有醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員在提供唇腭裂嬰兒母乳喂養(yǎng)方面受過(guò)良好的培訓(xùn)[39]。唇腭裂嬰兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)毋庸置疑，因此，大力開(kāi)展唇腭裂母乳喂養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)具有重要意義。專(zhuān)業(yè)人員可以幫助患兒的家人消除唇腭裂嬰兒不能母乳喂養(yǎng)的誤區(qū)，鼓勵(lì)母親并幫助母親及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，支持并成功進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，從而增加唇腭裂嬰兒的機(jī)體抵抗力，同時(shí)為唇腭裂整復(fù)術(shù)的安全開(kāi)展創(chuàng)造有利條件。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。