康天奇,李桂平

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津300000)

吞咽障礙是中風(fēng)后常見并發(fā)癥,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指控制吞咽功能的相關(guān)肌肉或大腦皮質(zhì)、腦干的支配功能減退甚至消失,無法將飲食安全有效地輸送至胃,其發(fā)病率高達14%～71%[1]。該病臨床表現(xiàn)以吞咽困難、飲食飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等為主,還可能因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎,甚至窒息,或因攝入不足,導(dǎo)致營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂,阻礙患者的飲食、發(fā)音及交流,嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。針刺療法治療腦卒中后吞咽障礙療效顯著,具有費用低、不良反應(yīng)少、危險性低、易操作等特點[2]。臨床治療主要以針刺為主聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療該病,本文從特色針法入手,探討其研究進展。

1 病因病機

吞咽障礙屬于中醫(yī)“喉痹”“喑痱”“噎膈”等范疇,為本虛標實之證,病因主要為肝腎虧虛,風(fēng)、火、痰、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)；病機主要為陰陽失調(diào),氣血逆亂,導(dǎo)致機竅失用,咽喉吞咽不利[3]。病位在腦,累及舌咽,與肝、脾、肺、腎等臟腑密切相關(guān)?！端貑枴っ}解》載：“內(nèi)奪而厥,則為喑痱,此腎虛也,少陰不至者,厥也。”《諸病源候論》載：“脾脈絡(luò)胃夾咽,連舌本,散舌下,心之別脈系舌本,今心脾二臟受風(fēng)邪,故舌強不得語也?！敝赋鲈摬∨c多臟腑有關(guān),中醫(yī)治則主要在調(diào)理氣血[4]。同時咽喉部又是經(jīng)絡(luò)循行的要沖：脾經(jīng)夾咽,連舌本,散舌下；胃經(jīng)其支者,下人迎,循喉嚨；肝經(jīng)循喉嚨之后；任脈上關(guān)元,至咽；心經(jīng)其支者,從心系,上夾咽；手心主之正,出循喉嚨,出耳后；手陽明之正,上循喉嚨,出缺盆等。雖經(jīng)絡(luò)眾多,但此病發(fā)生多與大腸、小腸、脾胃、肝、腎、心、三焦經(jīng)及督脈、任脈關(guān)系密切[5]。

2 頭針療法

頭針療法是基于傳統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)理論,大腦皮質(zhì)功能投影定位原理及生物全息論規(guī)律的理論基礎(chǔ),針刺頭皮上頂顳前斜線、頂顳后斜線等位于大腦皮層功能相應(yīng)的投射區(qū)以治療腦源性疾病為主的一種療法。頭針刺激部位屬于控制言語表達、隨意運動等功能的額葉映射范圍,舌、咽等局部司吞咽功能的器官在大腦皮層的功能投射區(qū)、吞咽中樞延髓的體表投射區(qū)。研究表明,頭針療法通過刺激大腦皮層不同功能定位投影區(qū),從而發(fā)揮改善血腫、血腫周圍物質(zhì)和缺血半暗帶周圍物質(zhì)及炎癥指標的作用,可間接增加神經(jīng)沖動的傳導(dǎo),提高神經(jīng)細胞的活躍性,興奮大腦皮質(zhì),從而恢復(fù)、重建吞咽反射通路[6]。

凌水橋等[7]將90例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為兩組,對照組予吞咽訓(xùn)練治療,治療組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合頭針療法,頭針取患者頂顳前斜線和頂顳后斜線,自上而下45°斜刺3針,刺入深度33～50 mm,快速捻轉(zhuǎn)約220次/分,留針30 min,結(jié)果顯示,治療組總有效率達95.56%,明顯高于對照組的73.33%,表明頭針通過刺激大腦皮層吞咽功能相應(yīng)受損部位的投射區(qū),能有效改善患者腦皮層血液循環(huán),促進吞咽功能的恢復(fù)。王悅等[8]將80例中風(fēng)后吞咽障礙患者隨機分為兩組,對照組予以體針及康復(fù)訓(xùn)練治療,治療組予雙側(cè)頭針結(jié)合體針配合康復(fù)訓(xùn)練治療,取雙側(cè)頂顳前斜線及頂顳后斜線下1/5處,與頭皮成30°角首尾相接透刺進入帽狀腱膜下,約200次/分快速捻轉(zhuǎn)1～2 min,其間行針1次,出針前行針后再出針,治療組總有效率為87.5%,明顯優(yōu)于對照組的60.0%。周天雪等[9]將68例卒中后吞咽障礙患者隨機分為兩組,對照組采用吞咽言語診治儀治療,治療組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合頭針治療,取頂顳前斜線下2/5、顳前線及延髓在體表的投影區(qū),以15°角刺入帽狀腱膜下20 mm左右,快速捻轉(zhuǎn)3～4 min,重復(fù)2～3次,治療組總有效率為90.32%,對照組為66.67%,兩組患者吞咽障礙均改善、生活質(zhì)量均提高,但治療組治療效果更明顯。

3 項針療法

項針療法是以針刺頸項部腧穴以治療頭項部疾病的一種特定部位針法,取穴多位于延髓附近,屬腦干的體表投影區(qū),處于舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)和/或迷走神經(jīng)的神經(jīng)纖維支配區(qū)內(nèi),深層有椎動脈、椎靜脈分布[10-12]。針刺刺激相應(yīng)部位,可改善椎-基底動脈及頸內(nèi)動脈等的血液供應(yīng),增加腦血流量,有利于吞咽功能的恢復(fù)[13]。

郭婷婷等[14]將缺血性腦中風(fēng)合并吞咽功能障礙患者100例隨機分為對照組和治療組,對照組采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練,治療組在前者基礎(chǔ)上聯(lián)合項五針治療,取啞門、天柱、治嗆穴(天柱下33 mm)、風(fēng)府、廉泉,垂直進針33～50 mm,得氣后100次/分捻轉(zhuǎn)30 s,每15 min行針1次,共3次,治療組有效率達94%,明顯高于對照組的76%。方君輝等[15]將腦卒中后吞咽障礙患者150例隨機分為兩組,均予基礎(chǔ)藥物及康復(fù)訓(xùn)練治療,對照組加傳統(tǒng)針刺,實驗組聯(lián)合頸項針電刺激法。針刺時從舌根方向刺入廉泉,抵舌根,瀉法小幅度提插1 min,患者出現(xiàn)脹痛、惡心為得氣；震顫進針,向喉結(jié)方向刺入雙側(cè)風(fēng)池20～30 mm,補法小幅度捻轉(zhuǎn)1 min,患者出現(xiàn)咽喉麻脹為得氣；同樣操作針刺雙側(cè)天柱、完骨、翳風(fēng)、供血穴,得氣后,同側(cè)風(fēng)池、完骨接連續(xù)波、頻率2 Hz的電針,以患者耐受為度,出現(xiàn)頭部輕微晃動為宜,結(jié)果顯示,實驗組總有效率為93.33%,明顯高于對照組的80%,表明頸項針聯(lián)合電刺激可明顯改善椎-基底動脈的血流情況,從而增加腦部血流量、促進側(cè)支循環(huán)建立,改善腦組織缺氧。湯東等[16]將中風(fēng)后吞咽障礙患者60例隨機分為兩組,對照組予康復(fù)訓(xùn)練,治療組在前者基礎(chǔ)上予項針治療,取翳明、風(fēng)池、廉泉、供血、治嗆、吞咽、發(fā)音、金津、玉液。針刺時廉泉向喉方向,金津、玉液向舌根方向,均刺入50 mm,吞咽、治嗆、發(fā)音直刺10 mm,均不留針,雙側(cè)翳明、風(fēng)池、供血針尖稍向內(nèi)下方刺入約33 mm,得氣后每10 min行針1次。結(jié)果顯示,治療組吞咽功能分級明顯優(yōu)于對照組。

4 舌咽針療法

舌咽針是針刺局部取穴的體現(xiàn)。研究表明,舌針通過局部刺激血液循環(huán),增加大腦的血流量,改善局部的血氧供應(yīng),促進病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)建立,加強局部血供,從而促進吞咽反射弧的重建與修復(fù)[17]。舌咽針通過直接刺激舌體,不僅可改善舌本身的麻木、斜、舌強不語等癥狀,還可調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò),從而達疏經(jīng)理氣、通關(guān)利竅之功,亦可通過咽后壁點刺出血以刺激舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng),促進舌肌、咽喉肌群運動康復(fù),吞咽功能的恢復(fù)。

王從安等[18]將36例中風(fēng)后假性延髓性麻痹致吞咽障礙患者隨機分為兩組,常規(guī)組采用普通刺療法加吞咽障礙治療儀治療,點刺組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予點刺舌體、腭弓、軟腭及舌下靜脈叢,點刺組臨床療效總有效率為94.44%,明顯高于常規(guī)組的66.67%,點刺組患者吞咽功能改善更明顯。李海榮等[19]將60例中風(fēng)假性延髓性麻痹致吞咽障礙患者隨機分為兩組,均行構(gòu)音、吞咽功能訓(xùn)練,對照組聯(lián)合常規(guī)針刺治療,治療組聯(lián)合舌咽針為主的針刺治療,取咽后壁及舌面心、脾兩穴點刺出血,舌下取金津、玉液、神根穴、左右佐良穴、左右支脈穴,向舌根方向透刺33～40 mm,快速提插3次,不留針。治療組總有效率(96.7%)明顯優(yōu)于對照組(76.7%)。魯國志等[20]將60例中風(fēng)后吞咽障礙的患者隨機分為兩組,對照組采用常規(guī)單純體針治療,實驗組采用舌針療法,針刺舌下舌系帶兩側(cè),避開金津、玉液,向后下直刺30～50 mm,左4右3,快速進針,拇指向右大弧度捻轉(zhuǎn)1～2次,快速出針。結(jié)果顯示,實驗組治療總有效率為96.7%,明顯高于對照組的70.0%,且舌針療法患者接受度高,治療效果良好。

5 眼針療法

眼針療法是取穴基于補益肝腎、通調(diào)三焦的原則,以利咽通竅的一種微針療法。研究表明,眼針療法可以通過抑制自由基氧化、調(diào)節(jié)腦卒中后梗死或缺血組織中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及受體、信使核糖核酸及蛋白的表達水平、血管內(nèi)皮生長因子水平,調(diào)節(jié)梗死區(qū)域血漿內(nèi)皮素、降鈣原素含量,以調(diào)整神經(jīng)對細胞的耐受、促進腦組織神經(jīng)元的修復(fù)、增加局部腦組織的血流量灌注,從而達到營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)的作用[21-23]。眼針相比體針,取穴少、施針方便、操作便捷,暴露部位少、手法輕、患者不適感少,帶針的同時可進行康復(fù)訓(xùn)練,療效顯著,患者接受程度日益增高。

馮定文等[24]將中風(fēng)后吞咽障礙患者60例隨機分為兩組,對照組于康復(fù)治療前行體針治療,取廉泉、夾廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)、金津、玉液；治療組行眼針帶針康復(fù)治療,平刺肝區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū),留針10 mm,帶針行吞咽功能訓(xùn)練。結(jié)果顯示,治療組總有效率為96.67%,高于對照組的80%。高晨等[25]選取82例中風(fēng)后假性延髓性麻痹患者,隨機分為兩組,對照組予臨床常規(guī)治療,試驗組在前者基礎(chǔ)上加用眼針療法,取兩側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū),持針者左手固定眼球暴露針刺部位,迅速進針,不施手法,以患者出現(xiàn)酸麻脹痛等針感為宜。結(jié)果顯示,試驗組臨床總有效率高達92.68%,明顯高于對照組的73.17%。

6 小結(jié)

目前西醫(yī)治療中風(fēng)后吞咽功能障礙采用電刺激、冷刺激、鼻飼、胃造瘺術(shù)等方法,但效果因人而異,不能取得預(yù)期療效[26]。中醫(yī)治療該病方法多樣,頭針可以興奮大腦皮層、重塑吞咽反射通路,項針能興奮可逆的腦細胞、改善微循環(huán)障礙,舌咽針直接作用于病灶部位、增加局部血供,眼針可營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán),在臨床治療中常將以上兩種及兩種以上針刺療法聯(lián)合應(yīng)用,因該類療法不良反應(yīng)少、療效明確,患者痛苦小、接受程度高,具備顯著優(yōu)勢。

臨床治療中風(fēng)后吞咽障礙以針刺療法和康復(fù)治療方法聯(lián)合較多,但臨床研究中仍存在不少問題亟待進一步完善：①干預(yù)手段較單一,缺少多種不同針刺法治療中風(fēng)后吞咽障礙的療效評價比較；②臨床研究多為隨機對照試驗,因樣本量較小、治療療程較短、觀察療效時間較短等,具有一定的局限性；③針刺療效機制研究較欠缺,缺乏多學(xué)科合作研究。未來期望開展真實醫(yī)療環(huán)境下的大樣本、多中心的長期研究,運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)多學(xué)科、多角度分析針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙的療效機制,以探討治療中風(fēng)后吞咽障礙的最佳干預(yù)手段及對病程和預(yù)后的影響,為臨床治療提供借鑒。