孫忠強

(山東省煙臺市方脈針灸研究所,山東 煙臺264000)

現(xiàn)代醫(yī)學認為,過敏性紫癜病因不明,病前多有上呼吸道感染,多認為是一種感染變態(tài)反應[1]。過敏性紫癜腎炎是以皮膚、關節(jié)、胃腸道及腎臟等器官受累,以壞死性小血管炎為基本病變,伴有免疫球蛋白/復合物于皮膚小血管及腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下沉著的免疫復合性疾病。該病患者的皮膚和內(nèi)臟可有典型的毛細血管炎,亦可影響小動脈。該病腎臟受累率為20%～100%,對尿檢正常的該病患者做腎活檢均發(fā)現(xiàn)腎小球炎癥病變。腎受累經(jīng)常發(fā)生在典型皮損出現(xiàn)后的數(shù)周至數(shù)月,腎受累嚴重程度與皮膚、關節(jié)、胃腸道受累的程度無關。腎臟受累最常見、最早的臨床表現(xiàn)為鏡下血尿或間斷性肉眼血尿,呈單純鏡下血尿者多呈良性過程,僅有個別腎功能損害,血尿伴有蛋白尿者有10%左右發(fā)展為慢性腎功能損害,但腎病綜合征伴有高血壓、氮質(zhì)血癥、少尿者約有50%發(fā)展為終末期腎功能衰竭[2]。

中醫(yī)認為,該病是因血不循經(jīng),溢出于脈絡之外,留于腠理之間,而成瘀斑、瘀點。其病因有風熱毒邪侵襲,濕熱血瘀,脾虛失攝,陰虛火旺等[3]。業(yè)師柳少逸先生在《經(jīng)絡腧穴原始》提出“內(nèi)絡學說”[4]25,指出經(jīng)絡不僅是氣血運行的通路,也是邪氣通行的道路,內(nèi)絡和外絡在生理和病理上皆有聯(lián)系。柳氏之論揭示了“有病于內(nèi)而形現(xiàn)于外”的皮膚病發(fā)病機制,進而解釋了過敏性紫癜皮膚型、胃腸型、關節(jié)型,甚至紫癜腎型的發(fā)生機制,同時認為該病患病之初應當通過現(xiàn)代醫(yī)學血液、尿液檢查排除腎損害,如尿檢正常也應當保護臟腑,通過調(diào)內(nèi)絡使邪氣由內(nèi)而外達,防微杜漸,以絕后患。業(yè)師柳少逸先生強調(diào)腎病應當注意清利咽喉,上呼吸道感染極易累及腎,或使腎病復發(fā)或加重,這便是“外邪引動,外絡影響到內(nèi)絡”理論。

業(yè)師柳少逸先生為中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)藥文化分會理事、山東中醫(yī)藥學會民間療法專業(yè)委員會主任委員、山東中醫(yī)藥學會腎病專業(yè)委員會委員,膠東柳氏醫(yī)派集大成者。先生崇尚經(jīng)典,以方證立論為臨床法式,熟諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》并提出“內(nèi)絡學說”,對腎病、惡性腫瘤等臨證經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)將其運用鱉甲煎丸化裁治療過敏性紫癜腎病的治療經(jīng)驗分享如下。

患者,女,19歲,2020年3月20日初診。主訴：鏡下尿潛血、蛋白尿持續(xù)陽性1年?；颊?年前不明原因出現(xiàn)雙下肢紫癜疹,在龍口市某院診斷為“過敏性紫癜”,用藥(情況不詳)后皮疹消退,但尿潛血、尿蛋白持續(xù)陽性,患者常發(fā)呼吸道感染?，F(xiàn)口服潑尼松片(每日5 mg)、黃葵膠囊(2粒,每日3次)、百令膠囊(2粒,每日3次)?？滔掳Y：精神可,飲食可,眠可,面紅,面部浮腫,頭發(fā)干枯,近期有咳嗽,干咳,無咽痛,雙腿瘦,雙膝痛,雙下肢散見紫癜皮疹,無浮腫,月經(jīng)規(guī)律,量少,經(jīng)行無明顯腹腰疼痛,大便略干,舌質(zhì)淡紅苔薄,脈沉略滑。既往史：健康。2020年3月19日山東省龍口市中醫(yī)院行尿常規(guī)顯示：蛋白質(zhì)(＋＋),潛血(＋＋)。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜；過敏性紫癜腎炎。中醫(yī)診斷：肌衄。辨證：樞機失調(diào)；內(nèi)外絡瘀熱,熱破血溢,絡脈瘀阻；營衛(wèi)失和；肺失宣降。予以鱉甲煎丸易湯合六味地黃丸易湯合升降散易湯化裁。組成：醋鱉甲15 g(先煎),土鱉蟲9 g,鼠婦9 g,蜂房9 g,柴胡15 g,黃芩片12 g,黨參片12 g,姜半夏9 g,桂枝12 g,炒白芍12 g,桃仁9 g,牡丹皮9 g,瞿麥15 g,石韋15 g,葶藶子9 g(包煎),凌霄花9 g,射干15 g,阿膠12 g(烊化),生地黃15 g,酒萸肉15 g,山藥15 g,蠶沙15 g,荊芥9 g,蜜紫菀15 g,蜜百部15 g,茯苓6 g,澤瀉6 g,蟬蛻9 g,僵蠶9 g,廣姜黃3 g,熟大黃6 g,生姜6片,大棗6 g。14劑,水煎,溫服,每日1劑。囑患者多樣化飲食,停用潑尼松、黃葵膠囊、百令膠囊。

2020年4月3日復診：患者紫癜皮疹消退,咳嗽次數(shù)減少,面部紅血絲減少,浮腫減輕,頭發(fā)潤澤,痰黃略稠,口干,大便略干,大便有時帶血,舌質(zhì)淡苔薄,脈略數(shù)。2020年4月2日龍口市中醫(yī)院復查尿常規(guī)顯示：蛋白質(zhì)(＋),隱血(－)。處方：上方加虎杖15 g,肉蓯蓉片15 g,天花粉15 g,小薊30 g,14劑,水煎溫服,每日1劑。

2020年4月17日三診：患者皮膚未見紫癜皮疹,咳嗽消失,無痰,飲食可,大便調(diào),便血消失,舌質(zhì)淡苔薄,脈略弦。2020年4月16日龍口市中醫(yī)院復查尿常規(guī)顯示：蛋白質(zhì)(－),隱血為(－),微量蛋白質(zhì)23.8 mg/L。處方：上方去紫菀、百部,14劑,水煎服,每日1劑。

2020年5月6日四診：患者幾日前外感風寒,有咳嗽伴有咽痛,無發(fā)熱,右膝痛甚,飲食可,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦。2020年5月5日龍口市中醫(yī)院復查尿常規(guī)顯示：蛋白質(zhì)(±),隱血(±)。處方：小柴胡合升降散加味。組成：柴胡15 g,黃芩片12 g,黨參片12 g,姜半夏9 g,蟬蛻9 g,僵蠶9 g,熟大黃6 g,廣姜黃3 g,射干15 g,金銀花30 g,蠶沙30 g,薏苡仁30 g,黃柏12 g,桔梗30 g,甘草片12 g,魚腥草30 g,生姜6片,大棗6 g,14劑,水煎服,每日1劑。

2020年5月20日五診：患者咽痛消失,咳止,膝痛好轉(zhuǎn),食可,二便可,舌質(zhì)淡苔薄,脈略沉。2020年5月19日龍口市中醫(yī)院復查尿常規(guī)顯示：查尿微量蛋白16.8 mg/L,尿蛋白(－),尿潛血(－)。處方：同三診方,14劑,水煎服,每日1劑。

2020年6月3日六診：患者膝仍疼痛,微咳,大便稀,舌質(zhì)淡苔薄,脈沉。復查尿常規(guī)：微量蛋白11.3 mg/L,隱血(－),蛋白質(zhì)(－)。處方：上方去熟大黃,加山藥15 g,巴戟天15 g,當歸12 g,14劑,水煎服,每日1劑。

2020年6月18日七診：患者皮疹未再發(fā)紫癜皮疹,面色紅潤,頭發(fā)潤澤,飲食可,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈象沉滑。處方：予上方3劑,研粉為水丸,每次6 g,每日3次,餐后溫水送服。電話隨訪,紫癜皮疹未在出現(xiàn),飲食可,眠可,無其他明顯不適,復查尿常規(guī)均為陰性。

按語：現(xiàn)代醫(yī)學認為該病為變態(tài)反應和免疫反應造成的血管炎,中醫(yī)認為其與內(nèi)在臟腑功能失調(diào)、外邪引動有關。本案患者過敏性紫癜腎炎、尿潛血、尿蛋白持續(xù)陽性1年,經(jīng)用糖皮質(zhì)激素和嚴格“忌口”后出現(xiàn)面紅、浮腫、四肢偏瘦、頭發(fā)干枯等激素后反應及營養(yǎng)偏差等表現(xiàn)。其病機為肺失宣降,樞機失調(diào),內(nèi)外絡瘀熱,熱破血溢,絡脈瘀阻。該案思路以侍診和學習《柳少逸醫(yī)案選》《柳少逸醫(yī)論醫(yī)話選》鱉甲煎丸易湯臨床應用經(jīng)驗為指導,以外邪引動、肺失宣降、樞機失調(diào)、內(nèi)外絡瘀熱、熱破血溢為病機主線,以《金匱要略》鱉甲煎丸易湯合錢乙《小兒藥證直訣》六味地黃丸易湯合楊栗山《傷寒瘟疫條辨》升降散易湯化裁為實施方案。

鱉甲煎丸,以鱉甲入肝,除邪養(yǎng)正,以杜血不歸經(jīng)之弊；土鱉蟲、鼠婦為血肉有情之品,可逐消新舊瘀血、化痰通絡而不傷正；小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯為三陽經(jīng)之藥,透理三焦,調(diào)和營衛(wèi),推陳致新,以防熱郁胃腸血絡而致腹證。柴胡劑斡旋表里；射干苦寒泄降、解毒利咽、清肺泄熱,葶藶子氣寒,利肺氣、通利水道,共同清理邪氣,駐守關隘；石韋、瞿麥肺腎同調(diào),化氣散結(jié),清解肺和膀胱之熱,祛腎絡伏火；血因邪聚而熱,故以牡丹皮、凌霄花去血中伏火、胸膈胃腸實熱。熱邪得除,營血得清,離經(jīng)之血得除,新血得安,而病臻痊可。阿膠益肺腎之陰,虛熱可卻；六味地黃之地苮、酒萸肉、山藥補益腎元,安固可防勁邪,補益促進氣化；升降散達外清內(nèi),使邪氣各歸去路；紫菀、百部潤肺止咳。柳少逸先生評析該方扶正祛邪,安內(nèi)攘外,通調(diào)三焦,促進氣化,調(diào)達樞機,豁痰散結(jié),開鬼門,潔凈府,去菀陳莝,給邪氣以出路[5]。

《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈,起于小指之下,邪走足心,出于然谷之下,循內(nèi)踝之后,別入跟中,以上踹內(nèi),出腘內(nèi)廉,上股內(nèi)后廉,貫脊,屬腎,絡膀胱；其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,夾舌本?！盵4]79“肺手太陰之脈,下絡大腸,還循胃口?！盵4]404說明咽喉是肺系和外邪感傳的門戶,足少陰腎經(jīng)直接絡屬肺系,又聯(lián)絡下肢足膝關節(jié),肺主皮毛,又絡屬胃和大腸,邪氣感傳確有緣由,道明了臟腑、肢節(jié)、肌膚之間的脈絡聯(lián)通關系。

綜上所述,結(jié)合本案,在生理情況下,臟腑氣化產(chǎn)生的血氣經(jīng)內(nèi)絡系統(tǒng)通過經(jīng)絡系統(tǒng)的聯(lián)通,外達于肢節(jié)和肌表,充養(yǎng)外絡系統(tǒng)。病理情況下,臟腑的內(nèi)生五邪或外感六淫之邪,也會通過外絡感傳于內(nèi)絡,出現(xiàn)一系列病理反應。理論上臟腑、三焦、衛(wèi)氣營血等辨證方法,都在經(jīng)絡系統(tǒng)、經(jīng)絡辨證框架內(nèi),所以筆者通過侍診學習,認為柳氏提出的“內(nèi)絡學說”對臨床辨證指導意義較大,故不揣淺陋,權(quán)當拋磚引玉,以饗同道。