秦竹梅,王愛梅

(1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原030024；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

腦系疾病多緩慢致病,病程較長,纏綿難愈,癥狀反復出現(xiàn),西醫(yī)治療以緩解癥狀、控制疾病進展為主,且需長期服藥,但在疾病后期患者多對藥物耐受,使藥效下降,嚴重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)辨證治療可從整體上改變患者的身體素質(zhì),調(diào)節(jié)其生理功能,以減輕疾病癥狀,改善生活質(zhì)量,延長生存期。

隨著社會的發(fā)展和人類生活環(huán)境的變遷及飲食、作息的變化,如室內(nèi)腦力勞動增加、室外體力活動明顯減少,飲食由粗糙食物演變?yōu)榫毷澄?加之人們經(jīng)濟生活條件的改善,肥甘厚味食物的攝入增加等,臨證時很多疾病的證型分類變得復雜,在門診中見到的病證如眩暈(包括梅尼埃病、復發(fā)型耳石癥、前庭性前頭痛、雙側(cè)前庭病等)、頭痛(包括偏頭痛、肌緊張性頭痛等)、睡眠障礙、焦慮障礙、癲癇、阿爾茨海默病、帕金森病、高脂血癥、高黏血癥、腦血管病等腦病科常見慢性病均表現(xiàn)出夾痰夾瘀的現(xiàn)象,正所謂“百病生于痰”“久病多瘀”[1]。

1 痰瘀致病的理論基礎(chǔ)

1.1 痰飲致病 痰飲多由于水液代謝紊亂、水液失運并停聚于體內(nèi)形成[2]。水液代謝依賴于肺、脾、腎、肝及三焦的正常運行,在某些外感內(nèi)傷因素的直接誘導下,水液代謝異常形成痰飲,因此,凡與津液代謝有密切關(guān)系的臟腑功能失調(diào),以及對津液代謝有不良影響的致病因素均可引發(fā)痰飲的形成[3]。痰飲形成后可以隨氣的運行流竄到全身上下內(nèi)外,《雜病源流犀燭·痰飲源流》言：“其為物則流動不測,故其為害,上至顛頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑俱有?！逼渲虏》秶鷱V泛,發(fā)病部位差異較大,還易兼他邪共同致病,形成的病證繁多,病程較長,臨床所見的腦病科慢性病發(fā)病規(guī)律恰與此一致,正所謂“百病多由痰作祟”[4]。

1.2 血瘀致病 一般而言,疑難雜癥多病程較長,遷延不愈,病邪日久流注于經(jīng)絡(luò),壅塞于經(jīng)絡(luò),導致經(jīng)絡(luò)氣機阻滯、氣血運行不暢,進一步形成瘀血,凝滯于內(nèi),即葉天士所說的“久病入絡(luò)”[5]?！端貑枴け哉摗吩唬骸安【萌肷?榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通?！薄夺t(yī)學入門》言：“人知百病生于氣,而不知血為百病之胎也?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》載：“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀?！薄俺醪≡诮?jīng),久痛入絡(luò)。以經(jīng)主氣,絡(luò)主血,則可知其治氣治血之當然也。凡氣既久阻,血亦應病,循行之脈絡(luò)自痹?！闭f明病久可導致氣血陰陽虧虛,血液運行無力,使血液凝滯于經(jīng)絡(luò),或氣滯不通導致血瘀?，F(xiàn)代血液流變學研究也證實,久病患者新陳代謝減慢,血液黏度增高,血液循環(huán)減慢[6]。瘀血致病同痰飲一致,癥狀錯綜復雜[7],若阻于腦竅且日久不散,會影響氣血運行,導致腦竅失養(yǎng),生理功能失常,或眩暈,或頭痛,繼而誘發(fā)中風、癡呆等證。

1.3 痰瘀共同致病 因飲食習慣、情緒波動、氣血虧虛等因素相互作用,瘀血與痰濁互結(jié),進而引發(fā)腦絡(luò)閉阻?！鹅`樞·邪客》曰：“泌其津液,注之于脈,化以為血?！标U明津血同源,痰是津液代謝障礙的產(chǎn)物,瘀是血液循環(huán)障礙而生?！兜は姆ā费浴疤叼鐾础薄疤叼鐾　薄Ｌ?、瘀既是病理產(chǎn)物,也是病理因素,二者可以相互轉(zhuǎn)化、相互結(jié)合,導致病情惡化[8]?？傊?很多慢性病的病機,一方面表現(xiàn)為氣虛生痰,痰濁阻礙血氣運行,因痰致瘀；另一方面,“血不利則為水”,瘀血久不祛使水液集聚產(chǎn)生痰濁,因瘀生痰。研究發(fā)現(xiàn),許多疾病的發(fā)生均與痰瘀同病有關(guān),如高脂血癥、高黏血癥、腦梗死、血管性癡呆、偏頭痛、眩暈等常反復發(fā)作、纏綿難愈的慢性疾病,并指出在治療時痰瘀并治可獲得良好療效[9]。

2 從痰瘀論治腦病的臨床體會

近年來,越來越多的學者在慢性疑難雜癥尤其是腦病的研究中重視痰瘀論治理論。張佩江等[10]從痰瘀入手,以清上蠲痛湯與散偏湯化裁,用祛風化痰散瘀法治療偏頭痛,取得良好療效；譚毅等[11]以溫膽湯為底方合并化瘀藥從痰瘀論治不寐；黃培新教授在中風病的診治中強調(diào)痰瘀共治的理論[12]?！吨嗅t(yī)大辭典》描述了痰瘀互結(jié)的辨證要點：“局部腫塊刺痛,或肢體麻木、痿廢,胸悶多痰,或痰中帶紫暗血塊,舌紫暗或有斑點,苔膩,脈弦澀?！焙芏鄬W者認為,舌脈是辨證痰瘀互結(jié)的關(guān)鍵點,如張鏡人認為,無論痰濕、痰濁內(nèi)阻,舌苔每多膩苔(白膩、黃膩、黏膩、厚膩等)；凡有瘀阻,舌質(zhì)往往紫暗、暗紅或有瘀點、瘀斑,舌下靜脈增粗、曲張[13]。沈紹功、韓學杰等在痰瘀互結(jié)證的診斷中強調(diào)苔膩質(zhì)暗說：“但見舌膩質(zhì)暗便是,他癥不必悉具。”[14-15]痰瘀共病者脈象或弦,或滑,或沉澀,因痰瘀的輕重不同而表現(xiàn)為不同的脈象,痰勝于瘀以滑或弦為主,瘀勝于痰以澀為主。另外,根據(jù)痰瘀致病進展緩慢、病程長久、病情纏綿難愈等特點,臨床醫(yī)家可較容易地識別出該證型。臨床診療時,首先要辨清患者所患何病,然后結(jié)合其主癥、次癥、舌象、脈象辨清所屬證型,并辨清輕重緩急,以確定具體治療方案。

痰瘀致病經(jīng)常發(fā)展為慢性疑難雜癥,在腦系疾病中亦是如此。治療時要遵從治病求本的原則,著重圍繞“痰”“瘀”展開論治,尤其應重視痰瘀同治,即治痰必治瘀,瘀祛則痰易化,治瘀必治痰,痰化則瘀易祛。另外,在治痰祛瘀的同時,也要謹記急則治其標、緩則治其本。痰瘀阻于腦絡(luò)、壅遏經(jīng)氣致清陽不升、清竅失養(yǎng)發(fā)為頭暈者,給予半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯或其他類方等痰瘀共治,以化痰通絡(luò)。痰濁瘀血阻于腦竅致氣血凝滯、脈絡(luò)不通、不通則痛而頭痛者,選用半夏白術(shù)天麻湯合通心絡(luò)等化痰祛瘀通絡(luò)。痰瘀阻于腦竅致腦氣與臟氣不通,髓海失充、腦失所養(yǎng),致神機失用、神情失常發(fā)為癡呆者,常選用滌痰湯合通竅活血湯加石菖蒲、遠志、何首烏、靈芝等化痰活血、益智開竅。若長期頑固性失眠,痰熱阻于內(nèi),影響血液循環(huán)出現(xiàn)痰瘀之證,則會加重失眠,應從痰瘀論治,以血府逐瘀湯加溫膽湯為底方合安神助眠類藥物如龍骨、牡蠣、酸棗仁、柏子仁等化痰祛瘀、養(yǎng)心寧神助眠。痰瘀阻于腦竅,易蒙蔽神竅發(fā)為中風,出現(xiàn)口舌斜、言語不利、肢體力弱,治當化痰通絡(luò)、疏通經(jīng)絡(luò)、補養(yǎng)氣血,常選半夏、天南星、白附子、天麻、全蝎、僵蠶、丹參、紅花、桃仁、赤芍等。痰瘀入腦,蒙蔽清竅,神機受累,元神失控,發(fā)為癇病、四肢抽搐者,治以化痰通絡(luò)、平息肝風、鎮(zhèn)靜止痙,選用滌痰湯、定涎丸等化痰息風藥合并通竅活血湯、通心絡(luò)膠囊等活血通絡(luò)藥。痰瘀同病常病程較長,頑癥較多,一般難以取得立竿見影的療效,應當耐心、堅持,臨床中若辨證后處方合理,并且患者服用后未見不適癥狀,則應守方較長療程觀察其效果[16]。此外,要囑咐患者起居作息規(guī)律,適當運動,助其氣血順暢,則痰瘀易化；飲食宜清淡,避免大量服用辛辣生冷、肥甘厚味等易助濕生痰、留瘀礙氣類食物。

3 典型病案

3.1 病例1 患者,女,60歲,于2019年12月10日初診。主訴：入睡困難、睡后易醒1年余?；颊?年前開始出現(xiàn)眠差、不易入睡、睡眠輕、易覺醒等癥狀,每晚平均可睡3～4 h,神情倦怠,情緒低落,郁郁寡歡,小便短赤灼熱,口干口苦,不喜冷飲,自覺發(fā)熱。曾口服黛力新、氯硝西泮,效果差。舌暗有瘀點,舌苔黃膩厚,脈細澀。既往史：曾患高脂血癥,足療程服用辛伐他汀后已好轉(zhuǎn)；否認高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。家族史：家中成員無類似疾病。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)診斷：不寐；辨證屬痰瘀阻絡(luò)。治以理氣化痰,清熱活血,寧心安神。給予溫膽湯合血府逐瘀湯加減治療。組成：清半夏9 g,枳殼10 g,茯苓15 g,黃連片6 g,茵陳10 g,牡丹皮10 g,梔子10 g,郁金10 g,桃仁6 g,紅花6 g,赤芍10 g,牛膝10 g,川芎10 g,生地黃10 g,炒酸棗仁15 g,柏子仁15 g,甘草片6 g,14劑。水煎,取400 m L,每日2次,早晚空腹分服。囑患者放松心情,避免對睡眠狀況的過度關(guān)注,規(guī)律戶外活動。2019年12月25日二診：患者精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn),舌質(zhì)變淺,瘀點變淡,舌苔變薄,脈滑,口干口苦減輕,小便灼熱較前有好轉(zhuǎn)。守方繼續(xù)治療14 d。2020年1月8日三診：患者情緒佳,自訴晚上12：00左右入睡,中間醒來1～2次,可再次入睡,次日約6：00起床,起床后精神狀態(tài)尚可,中午不午休。舌略暗,苔白膩,口干口苦好轉(zhuǎn),小便短澀、灼痛好轉(zhuǎn)。去黃連、茵陳,繼續(xù)服藥14 d鞏固治療。2020年1月22日四診：患者夜間可連續(xù)睡眠約6～7 h,中午有時睡眠20～30 min,其余不適皆有好轉(zhuǎn),舌淡苔薄白,脈象平和。半年后患者應邀至我院睡眠障礙門診隨訪,其精神、飲食、睡眠狀況良好,查其舌脈,舌淡,苔薄白,脈象平和。

按語：患者為老年女性,退休后閑居家中喜飲濃茶,素日少動。久坐傷氣,氣能推動血液、津液運行,氣不行則水濕難化、血液運行不利,日久聚而生痰、生瘀,痰瘀日久化熱,痰熱瘀夾雜聚于體內(nèi),上擾心神,導致神不安宅,難以入眠。痰瘀結(jié)于體內(nèi),導致氣機失調(diào),氣滯不通,因此患者情緒欠佳,郁郁寡歡。所用方藥中,半夏燥濕化痰,枳殼行氣消痰,茯苓健脾利濕,杜生痰之源；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀,川牛膝活血化瘀、利水通淋、導熱下行以治上炎之火,改善患者瘀熱之象；黃連清熱燥濕,茵陳善清熱利濕,二者共用改善患者小便短赤、灼痛之癥；牡丹皮、梔子瀉火除煩,郁金清熱疏肝,三者合用使郁熱去、氣機暢,助行氣活血、行氣化痰；生地黃清熱養(yǎng)陰,改善患者口干癥狀；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神。酸棗仁含有的總皂苷可明顯抑制小鼠的中樞興奮,降低小鼠的自主活動,增加小鼠睡眠時間和加深睡眠深度,還可調(diào)節(jié)小鼠的睡眠參數(shù)、神經(jīng)細胞、神經(jīng)遞質(zhì)和受體[17]。柏子仁苷和柏子仁總萜類成分能抑制小鼠的自發(fā)活動,延長戊巴比妥鈉誘導的小鼠睡眠時間,增加小鼠睡眠個數(shù)[18]。研究顯示,血府逐瘀湯中赤芍苷具有抗抑郁、抗炎、鎮(zhèn)痛、保護神經(jīng)、鎮(zhèn)靜催眠等多種藥理作用[19]；紅花可保護腦組織、穩(wěn)定細胞應激活動,且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[20]。溫膽湯可通過調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)受體、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、修復神經(jīng)細胞的損傷、調(diào)節(jié)細胞通道、影響細胞因子水平、抗氧化應激等調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng),以達到改善患者神經(jīng)功能、安神助眠的療效[21]。二診時患者癥狀減輕,給予守方治療。三診時患者癥狀基本好轉(zhuǎn),寒涼藥物過度使用易使脾胃生寒,影響脾胃運化功能,故去黃連、茵陳。

3.2 病例2 患者,男,48歲,于2018年12月10日初診。主訴：反復四肢抽搐10余年。患者10余年前突發(fā)意識喪失、四肢抽搐,牙關(guān)緊閉,持續(xù)10～20 min后自行緩解,平均約半月發(fā)作1次,后尋求西醫(yī)治療,腦電圖可見雙側(cè)顳葉棘波,診斷為癲癇,曾多次調(diào)藥,癥狀反復,現(xiàn)口服丙戊酸鈉和拉莫三嗪控制病情,仍每1～2個月發(fā)作1次,為尋求良好的診治效果,來我院尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y：四肢抽搐間斷發(fā)作,易疲乏,面色晦暗,口唇青紫,眠尚可,食欲差,大便干,舌暗有瘀點,苔白膩,脈沉滑。西醫(yī)診斷：癲癇。中醫(yī)診斷：癇??；辨證屬痰瘀阻絡(luò)。治以滌痰息風,活血化瘀,開竅定癇。給予選滌痰湯合通竅活血湯加減,組成：清半夏9 g,天麻9 g,枳實10 g,茯苓10 g,橘紅10 g,石菖蒲10 g,人參片6 g,丹參10 g,赤芍10 g,川芎10 g,地龍6 g,全蝎6 g,僵蠶6 g,甘草片6 g。14劑,顆粒劑,水沖服,早晚各1次。2018年12月24日二診：患者服藥后癥狀平穩(wěn),近半個月癲癇未見發(fā)作,口唇青紫較前好轉(zhuǎn),舌苔變薄。囑繼續(xù)守方服藥2周。2019年1月7日三診：患者癲癇近期未發(fā)作,舌淡、苔白略厚膩,精神良好,面色紅潤,口唇色澤正常,納眠可。復查腦電圖未見異常腦電波,繼續(xù)治療3個月。2019年4月6日四診：患者病情平穩(wěn),癲癇未再發(fā)作,精神、飲食、納眠可,舌淡紅、苔薄白,脈象平和。去天南星、全蝎、地龍,加鉤藤20 g(后下),龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),焦三仙各15 g,繼續(xù)鞏固治療。患者堅持服藥1年,每3個月隨訪1次,觀察病情變化,隨訪期間患者病情平穩(wěn),癲癇未再發(fā)作。1年后停服拉莫三嗪,至今未再發(fā)病。

按語：本案患者患病周期較長,為本虛標實。脾胃虛弱致精微輸布失常,痰濁內(nèi)聚、瘀血內(nèi)生,阻于腦竅,誘因刺激則病邪隨氣上逆蒙蔽心神清竅,發(fā)為癇病,日久則成痰瘀互結(jié)之證。治療時從痰瘀入手,可取得較好的療效[22]。所用方藥中,清半夏、枳實、橘紅、茯苓燥濕化痰；丹參、赤芍、川芎養(yǎng)血活血、行氣通絡(luò)；天麻息風止痙,可用于治療各種驚癇抽搐；石菖蒲豁痰開竅；人參補脾益氣、安神益智；地龍、全蝎、僵蠶息風止痙。研究顯示,石菖蒲有效成分石菖蒲揮發(fā)油可以減少氧自由基的生成,保護腦細胞[23]。人參皂苷能抑制胼胝體小膠質(zhì)細胞的激活和極化,抑制釋放毒性物質(zhì),并減輕炎性反應,激活神經(jīng)細胞存活機制和神經(jīng)保護機制,縮短癲癇大鼠大發(fā)作的持續(xù)時間[24]；全蝎、地龍、僵蠶、丹參、茯苓、鉤藤、龍骨、牡蠣等均具有鎮(zhèn)靜,抗驚厥,降低癲癇發(fā)作頻率,抑制癲癇發(fā)作等作用[25]。以上諸藥合用,標本兼顧,攻補兼施,共奏活血化痰、息風止痙之功,從而控制癲癇發(fā)作,減少西藥的使用。梁文慧[26]運用健脾益氣、豁痰息風、養(yǎng)血活血治療減少了癲癇的發(fā)作頻率及發(fā)作持續(xù)時間,改善了腦電圖。四診時患者病情平穩(wěn),考慮天麻、全蝎、地龍等有一定毒副作用,遂改為鉤藤、龍骨、牡蠣等較為安全的鎮(zhèn)靜藥物?；颊唛L期服藥,為防止藥物阻礙脾胃運化功能,加焦三仙消藥物之積,助脾胃運化。

4 小結(jié)

在腦病科病房和門診的長期工作中,筆者發(fā)現(xiàn)慢性病患者的占比很大。慢性腦病的病因病機常復雜多變,多種病理因素相互夾雜、轉(zhuǎn)化、互為因果,其中夾痰夾瘀者居多,以痰瘀為切入點治療并預防此類腦病科慢性疾病,同時改善其精神狀態(tài)、飲食、舌脈象,體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本、注重整體的治療原則；在汲取傳統(tǒng)中醫(yī)療法的同時要關(guān)注中醫(yī)理論的新發(fā)展,并將“痰瘀同源”“痰瘀共治”理論廣泛運用于臨床的診療過程中,才能在診療疾病時取得事半功倍的成果。另外,基于對疾病的已有認識,及時回訪,了解患者狀況,并指導其定期復診,注重生活方式的管理也在此類疾病的治療中具有重要作用。