曾煒權(quán),指導(dǎo)老師：朱錦善

(廣東省深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 深圳518104)

朱錦善教授,著名中醫(yī)兒科學(xué)家、主任醫(yī)師、教授,早年師從我國中醫(yī)兒科學(xué)泰斗王伯岳先生,具有深厚的學(xué)術(shù)造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),通曉中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)發(fā)展史和兒科各家學(xué)說,對(duì)小兒脾胃有獨(dú)到見解,擅長治療小兒肺、脾、腎相關(guān)疾病及疑難雜癥。

積滯是由于喂養(yǎng)不當(dāng)、食停中脘、積而不化、氣滯不行形成的一種脾胃疾病,臨床以不思乳食、食而不化、脘腹脹滿、噯腐酸餿、大便不調(diào)為臨床特征[1]。若積滯日久不愈,可進(jìn)一步導(dǎo)致脾虛內(nèi)熱、津液虧耗,而轉(zhuǎn)化成疳,影響小兒的生長發(fā)育,應(yīng)引起醫(yī)者的重視。朱錦善教授在積滯的治療方面具有豐富經(jīng)驗(yàn),遣方用藥獨(dú)具匠心,療效顯著,筆者有幸拜師侍診,深獲受益,現(xiàn)將朱教授治療積滯的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 朱錦善教授對(duì)積滯病因認(rèn)識(shí)

當(dāng)前小兒積滯的發(fā)病率高,尤以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)為甚,與兒童體質(zhì)、飲食文化、喂養(yǎng)方式方法及醫(yī)療行為密切相關(guān)。朱教授認(rèn)為有4個(gè)方面原因：一是小兒本身因素。小兒脾常不足,是小兒臟腑嬌嫩、脾胃功能尚未健全而機(jī)體對(duì)水谷精微的需求尤為迫切的矛盾常態(tài),只要調(diào)攝適宜,不會(huì)發(fā)生疾病。當(dāng)今社會(huì),多種因素下,早產(chǎn)兒、“珍貴兒”逐漸增多,造成小兒脾胃功能更加不健全,更容易導(dǎo)致這種矛盾狀態(tài)失去平衡,導(dǎo)致積滯的產(chǎn)生。小兒心智發(fā)育尚未健全,自制力差,飲食不能自節(jié),加之家長溺愛縱容,攝入過多,也是造成飲食積滯的重要因素。正如《兒科萃精》所云：“乳貴有時(shí),食貴有節(jié)。若父母過愛,乳食無度,雖曰愛之,其實(shí)害之。脾虛不運(yùn),氣不流行,而積滯成矣?！倍羌议L因素。隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展,人們物質(zhì)生活水平不斷提高,飲食文化也受到西方思想的不斷沖擊,家長過分地強(qiáng)調(diào)高營養(yǎng),人為地為孩子填食,加重了小兒的胃腸負(fù)擔(dān)。《素問·痹論》云：“飲食自倍,脾胃乃傷?！薄队卓浦刚啤芬嘣疲骸笆撤e之因,食后即乳,乳后即食,以致凝滯不化,或恣食生冷、面食、肥膩、硬物停聚而成?！比轻t(yī)療行為。不合理使用抗生素及清熱解毒等藥物,會(huì)損傷患兒脾胃,造成積滯,其影響不容忽視。四是外感六淫邪氣。“四季脾旺不受邪”,反之,四時(shí)受到六淫邪氣所感,亦會(huì)傷及脾胃,影響脾胃功能導(dǎo)致積滯[2]。

自20世紀(jì)80年代初期,朱教授就力倡小兒脾主困之說。其認(rèn)為,脾主運(yùn)是論述脾胃的生理狀態(tài),脾主困是對(duì)脾胃病理特點(diǎn)的高度概括。脾胃有納化、升降、燥濕三大矛盾統(tǒng)一的生理狀態(tài),若其中某一方面或幾方面失調(diào),就會(huì)導(dǎo)致脾困失于健運(yùn),影響水谷的受納和運(yùn)化,食停成積,氣壅成滯,而成積滯,滯久化熱。另一方面,小兒為外感所傷,亦影響脾胃運(yùn)化,致痰食氣血郁滯化熱。所以,小兒積滯病,初為食積(傷食),久則化熱,積滯內(nèi)熱表現(xiàn)為口臭、便秘、夜睡汗多、翻滾不安。成人夜睡盜汗、手足心熱多為陰虛內(nèi)熱,但小兒則多為“積滯潮熱、食積盜汗”。這是由于積滯化熱,積熱內(nèi)擾,迫津外泄,且常發(fā)生于入睡之時(shí)(陽不內(nèi)潛,迫津外泄),以頭頸項(xiàng)背屬陽的部位汗多為主。二者在病因病機(jī)上有區(qū)別,臨證時(shí)要加以鑒別。

2 臨證思路與方法

2.1 辨證要點(diǎn)：積滯有新久,而辨證重在虛實(shí) 初傷乳食者,稱為新積,也稱傷乳、傷食。發(fā)病急,病程短,臨床表現(xiàn)為有明顯的近時(shí)傷乳傷食病史,以不思乳食,甚則厭食惡食,腹脹腹痛,甚則拒按,嘔吐噯腐,大便不調(diào)為主癥。食滯日久,滯而不化而成積者,稱為久積,發(fā)病緩漸,病程較長,臨床表現(xiàn)以面黃食少,時(shí)作腹痛,或肚大青筋,大便秘結(jié),或便黏而不爽,穢臭異常,睡眠不寧,煩躁盜汗,肚腹熱,手足心熱為主癥。朱教授認(rèn)為,積滯一癥,有實(shí)證,也有虛證,常虛實(shí)夾雜。新積以實(shí)證為主,久積常虛實(shí)夾雜,實(shí)證主要為食積、氣滯、化熱,虛證主要為脾胃氣虛和傷陰。

2.2 治療思想：視其虛實(shí),分輕重緩急而治之；以調(diào)理為主,助運(yùn)為貴

(1)實(shí)則去積為要 新積之癥,一吐了之。朱教授認(rèn)為,新積患兒剛剛起病,過量飲食而致脘腹脹滿較甚,可用探吐法,簡(jiǎn)便效捷?！队子准伞吩疲骸胞}湯吐法：其法以溫水調(diào)食鹽略咸,一大碗,令兒服之。良久,以指探其喉間則吐,一吐即松?！碧酵掠幸欢ǖ拇碳ば?患兒及其家長不易接受,現(xiàn)代臨床應(yīng)用較少。

目前臨床治療乳食積滯,以消食導(dǎo)滯為主,但要視輕重緩急,配合行氣攻下。偏食積者,朱教授常用保和丸,若濕濁中阻明顯(癥見腹部脹滿,舌苔白厚膩),用加味平胃散辛開苦降、行氣導(dǎo)滯。常用的消食藥如神曲、山楂、雞內(nèi)金、麥芽、谷芽、草果等,宜炒用。其中山楂、草果消乳積,神曲、麥芽消面食,神曲、谷(稻)芽消米食,砂仁、草果消生冷瓜果,山楂、雞內(nèi)金、草果消肉食。若新積化熱,熱閉胃腸,腹脹腹痛、大便不通,宜用承氣湯通下泄熱。正如《傷寒論》所云：“陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也；若能食者,但硬耳,宜大承氣湯下之。”

積滯內(nèi)熱,治以清熱導(dǎo)滯,朱教授針對(duì)此類病證,自擬清解導(dǎo)滯湯(習(xí)用方),由黃芩、麩炒蒼術(shù)、枳實(shí)、炒麥芽、炒山楂、陳皮、炒雞內(nèi)金、木瓜、甘草等組成。如積熱內(nèi)盛,加梔子、連翹；大便秘結(jié),加火麻仁、郁李仁；兼見郁悶煩躁、翻滾不安、磨牙,加龍膽草、夏枯草、生地黃；夜睡汗多,適當(dāng)加黃芪、浮小麥、麻黃根、糯稻根、煅龍骨、煅牡蠣等。

(2)虛則健脾助運(yùn)為主,切不可壅補(bǔ) 脾虛積滯,為虛實(shí)夾雜,宜消補(bǔ)兼施。朱教授認(rèn)為,健脾補(bǔ)虛,不能壅補(bǔ),應(yīng)做到補(bǔ)不礙滯,宜以調(diào)理助運(yùn)為主。脾運(yùn)得健,才能消谷磨積。偏于脾胃氣虛者,朱教授習(xí)用異功散加減方,由太子參、白術(shù)、麩炒蒼術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、神曲、炒麥芽、炒山楂等組成。麩炒蒼術(shù)、白術(shù)同用,意在加強(qiáng)醒脾助運(yùn)之力,《本草崇原》謂：“凡欲補(bǔ)脾,則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾,則用蒼術(shù)；欲補(bǔ)運(yùn)相兼,則相兼而用?！薄队耖彼幗狻份d：“白術(shù)守而不走,蒼術(shù)走而不守,故白術(shù)善補(bǔ),蒼術(shù)善行?！敝旖淌谡J(rèn)為蒼術(shù)祛脾之濕、運(yùn)脾之滯、醒脾之困,可使脾氣振奮舒展,運(yùn)化之機(jī)恢復(fù),為解脾困之要藥。若偏于脾胃虛寒,則加干姜、炮姜、高良姜以溫胃散寒,提振脾陽。

陰虛積滯,是由積滯日久、化熱傷陰所致。朱教授自擬養(yǎng)胃導(dǎo)滯湯(習(xí)用方)治療,由太子參、麩炒蒼術(shù)、茯苓、炒麥芽、山楂、陳皮、連翹、炒雞內(nèi)金、炙甘草、夏枯草、木瓜、石斛組成。該方立方思想有三：其一,氣陰雙補(bǔ)。小兒脾常不足,陰虛伴隨氣虛,不可大劑甘寒涼潤滋陰,此時(shí)積滯未消、瘀熱留滯,單純或過于養(yǎng)陰,則會(huì)滋膩滯邪,又傷胃氣,使病情更加復(fù)雜。方中太子參善補(bǔ)脾肺元?dú)?藥性平和,補(bǔ)氣而不助熱,生津又不滋膩,為兒科補(bǔ)脾胃氣虛要藥；石斛養(yǎng)胃生津,以潤澤陽明燥土,兼益養(yǎng)脾氣。陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中論及石斛：“久服甘平清潤,則陽明不燥而腸胃厚矣。”二藥相合,可謂補(bǔ)氣而不助熱、滋陰而不涼遏,共奏益氣養(yǎng)陰之功。其二,該病常因積滯化熱傷陰引起,治療應(yīng)適當(dāng)配伍消食化積之藥,以恢復(fù)脾胃運(yùn)化。其三,心、肝有余。此類患兒常兼心肝郁熱,應(yīng)予疏肝清心之品(夏枯草),同時(shí),積滯與肝郁互為因果,消積滯可助肝氣疏泄,肝氣疏泄更可助脾胃運(yùn)化,消導(dǎo)化積。

2.3 用藥特點(diǎn)：以平和為期 應(yīng)用消、吐、攻下藥時(shí),應(yīng)中病即止,不可過用、濫用。小兒脾胃薄弱,既不能因其不思飲食而肆用、濫用消食化積之藥,又不能見其肌瘦而重用辛溫大補(bǔ)之劑。亂用攻補(bǔ),對(duì)于小兒脾胃不但無益,反而有損。因已傷于積,若再傷于藥,則脾胃功能更難恢復(fù),反不利于治療,故須慎重選擇。朱教授常引用明·萬全的話教導(dǎo)我們：“不可喜補(bǔ)而惡攻,亦不可喜攻而惡補(bǔ)。”以平和為期,甚為重要。

3 病案舉隅

患兒,男,2歲,2020年9月10日初診?；純杭议L平素過度喂食,填鴨式喂食,損傷脾胃?；純杭s半年前開始食量逐漸減少,近2周吃幾口稀飯就不愿進(jìn)食,夜睡不寧,翻滾不安,大便干結(jié),便量不多。刻下癥：患兒面色蒼黃,肚腹脹大,舌質(zhì)紅,苔微黃稍膩,指紋紫滯。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：積滯；證屬積滯內(nèi)熱。朱教授治以消食導(dǎo)滯、清熱潤燥。處方：黃芩片5 g,凈山楂10 g,炒麥芽10 g,生地黃10 g,麩炒枳實(shí)5 g,連翹10 g,陳皮5 g,麩炒蒼術(shù)5 g,火麻仁10 g,甘草片5 g,夏枯草10 g,六神曲10 g。7劑,水煎服,每日兩次。2020年9月17日二診：患兒胃納增,夜臥翻滾較前明顯減少,大便已軟,量仍不多,每日一行,舌質(zhì)紅,苔薄白,指紋紫滯。患者積滯已有所松動(dòng),于初診方中去火麻仁,加太子參5 g,以健脾益氣,7劑,煎服法同前。半個(gè)月后,患兒食量恢復(fù)正常,諸癥釋除。

按語：該案患兒有飲食不節(jié)史,致使過食而傷脾胃,運(yùn)化不及而積滯,糟粕內(nèi)停故不思食,食積蘊(yùn)久化熱,積熱內(nèi)擾心肝,致夜睡不寧,翻滾不安；食積熱結(jié)胃腸,則大便干結(jié)。黃芩、連翹、夏枯草除食積所致郁熱；枳實(shí)、陳皮行氣導(dǎo)滯；三仙合用可消各種飲食積滯；蒼術(shù)運(yùn)脾化濕,使脾氣舒展,清陽得升,運(yùn)化之機(jī)恢復(fù)；生地黃、火麻仁二藥合用,滋陰潤腸通便,助濁氣下行,且防燥烈之品傷陰；甘草調(diào)和諸藥。全方寒溫適調(diào),升降相宜,消補(bǔ)兼施,使積滯消而治標(biāo),脾健運(yùn)而本亦調(diào)。二診時(shí)患者積滯好轉(zhuǎn),大便已通暢,去火麻仁,加太子參以益氣養(yǎng)陰,全方用藥平和,旨在益氣養(yǎng)陰、健脾和胃以鞏固療效。常言道三分治療、七分護(hù)理,治療時(shí)除辨證得當(dāng),應(yīng)重視宣教工作,叮囑家長改變喂養(yǎng)方式,飲食既要清淡易消化,又要注意營養(yǎng),葷素搭配,合理喂養(yǎng),持之以恒,方為良策。

4 小結(jié)

小兒積滯可單獨(dú)出現(xiàn),也可在其他疾病中以兼癥出現(xiàn),發(fā)病率高,與兒童體質(zhì)、飲食文化、喂養(yǎng)方式方法及醫(yī)療行為密切相關(guān),日久不愈還可以發(fā)展為疳積,影響小兒生長發(fā)育。朱教授認(rèn)為,脾主“困”是脾胃病理特點(diǎn),脾主“運(yùn)”是其生理狀態(tài),積滯的辨證重在辨其虛實(shí),治療時(shí)要視其虛實(shí),分輕重緩急而治之,以調(diào)理為主,助運(yùn)為貴。實(shí)證當(dāng)以去積為要,虛證應(yīng)以健脾助運(yùn)為主,用藥要平和,不可過用、濫用消食伐積及辛溫大補(bǔ)之藥。