曹 雪,趙 杰

(1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原030024；2.山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院,山西 太原030013)

抑郁癥是一種情感性精神障礙疾病,由遺傳、內分泌、代謝、神經生物學和環(huán)境因素引起,臨床表現(xiàn)為情緒低落、行為異常、對事物的關注度不高、意志力脆弱、快感缺失等癥狀[1]。目前抑郁癥患者在全世界范圍內已超過3.5億人,我國抑郁癥的發(fā)病率也高達4.2%[2]。面對居高不下的臨床發(fā)病率,社會對抑郁癥的關注度越來越高,了解該病的病因病機、治療原則,選擇合適的治療方案刻不容緩。抑郁癥屬于中醫(yī) “郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“奔豚氣”等范疇,病機與肝、心、脾、肺、腎五臟相關。張曉雪[3]認為肝脾陽氣失于宣達和肝脾陽氣虛弱是抑郁癥常見病機,多兼有痰濕、瘀血,用溫陽抗瘀方治療抑郁癥肝脾陽虛收到較好療效。魯明源[4]認為抑郁癥發(fā)病的體質基礎是陽氣不足、氣機升降出入失常,進而出現(xiàn)情緒低落、思維遲緩和運動抑制癥狀,臨證治療當溫通陽氣。

趙杰教授是第6批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,對抑郁癥的中醫(yī)辨治有獨到見解,認為抑郁癥患者尋求中醫(yī)治療時距離首發(fā)癥狀出現(xiàn)一般間隔時間較久。在首發(fā)癥狀出現(xiàn)至就診期間,患者通常以郁致陽虛在前,陽虛致郁在后,前者之郁通常指氣郁,進而發(fā)展為血、痰、火、濕、食之郁,阻礙陽氣運行,消耗陽氣,導致陽虛；后者之郁指患者表現(xiàn)出的一系列情志與身體功能低下的抑郁狀態(tài)。但需指出的是,陽虛體質的人更容易出現(xiàn)氣機郁滯。故治療上以扶陽為本,治郁為標,標本同治。現(xiàn)將趙杰教授臨床辨治抑郁癥的經驗總結如下。

1 郁致陽虛是抑郁癥發(fā)病的基礎病機

《丹溪治法心要》云：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身之病,多生于郁。”人在經歷負性事件、心理遭受壓力時,都會導致情緒異常變化,出現(xiàn)氣機郁滯?！鹅`樞·本神》中“愁憂者,氣閉塞而不行”即指上述情形。異常情緒長期得不到疏解,氣機郁滯的情況得不到改善,將進一步影響機體的生理形態(tài),出現(xiàn)以下情形。①氣郁化火,氣機不暢。氣郁化火,火熱擾亂心神,患者表現(xiàn)為煩躁易怒、心神不安、對事情反應過激、不易入睡、早醒。②氣郁化火,傷津耗液。火為陽邪,局部火熱聚集過多,則代謝產物產生過多,溶解、運送、排泄代謝產物都需消耗大量的津液,使津減少,不足以布散滿足正常的生理需要,患者表現(xiàn)為焦躁、口干或大便干燥。③氣郁影響肺氣的宣發(fā)?！端貑枴そ浢}別論》載：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行?！睔鉃榻蛞褐葘?氣為津液之內核,津液為氣之載體。脾氣升清、肺氣宣發(fā)全賴于肝氣的推動,氣郁則津液不能正常上升,肺氣宣發(fā)失常,津液不能布散,則津液更加不足,呈現(xiàn)出心肺郁熱少津之象,進而影響肺氣肅降、津液布散和水液代謝。④氣郁影響脾氣運化。氣郁脾氣運化水谷、升清全賴于肝氣的推動,氣郁則氣機不升,脾氣運化失常,患者表現(xiàn)為食欲下降、乏力、少氣懶言。水液不能正常運化則為飲邪、濕邪等,進一步耗氣傷津,加重氣虛、氣郁、津少之象。⑤氣郁影響肺胃腸氣機。津液布散失常,郁熱在上,肺為嬌臟,不耐寒熱,肺之宣發(fā)失常,繼而肅降失常。肺氣肅降失常,影響胃氣下降,胃中津液生成。胃喜濕而惡燥,胃津不生則燥,故而肺胃氣逆,患者表現(xiàn)為呃逆、胃灼熱等不適。肺與大腸相表里,肺氣不降、胃津不生則大腸燥而氣機不降,患者表現(xiàn)為腹脹、便秘之象。⑥氣郁日久,化火傷津于上,氣機逆亂于中,一方面表現(xiàn)為脾氣不升,運化不足,氣血不生,津液不升,水飲濕邪停留；另一方面表現(xiàn)為胃氣不降,痰、食、積滯不能正常排泄。又津血同源,津液長時間不足必然影響血液的充盈、運行,則為久病入絡或氣滯血瘀之證。

綜上所述,氣郁長久不能疏解,可發(fā)展為火郁、痰郁、濕郁、食郁、血瘀的實證,實證之后則是津液大量消耗的虛證。津液流通是陽氣流通的標志,津液虛則提示陽氣虛。陽氣虧虛,肝脾不升,陽氣不達,肺胃不降,陽氣不能內斂,化為邪火浮越于上,寒邪無陽溫散則凝聚于下,日久機體逐漸呈現(xiàn)出陽虛為本、邪實為標、虛實夾雜的狀態(tài)。

2 陽虛致郁是抑郁癥發(fā)病的核心病機

人在經歷負性事件或遭受心理壓力時,如異常情緒能夠疏解提示肝主疏泄、暢情志功能正常。肝的生理特性為體陰而用陽,肝主疏泄的功能建立在肝氣升發(fā)的基礎上。秦伯未在《謙齋醫(yī)學講稿·論肝病》中指出：“從整個肝臟生理來說,以血為體,以氣為用,血屬陰,氣屬陽,稱為體陰而用陽?！惫矢螝饽軌蛘Ｉl(fā)全賴于肝血的濡養(yǎng),而肝血的化生與腎精密不可分。精血同源,腎精足則肝血化生有源。明·張景岳《景岳全書·傳忠錄》云：“然命門為元氣之根,為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋,五臟之陽氣非此不能發(fā)?！蹦I精化陽為腎陽,是一身陽氣的根本,肝用之陽氣是一身陽氣在肝的寄存,以肝血的形式藏之。肝用陽則為血隨肝之疏泄輸布,為調節(jié)情志、升達清氣、調節(jié)月經等用。腎精化陰為腎陰,是一身陰血的根本,肝藏之血源于腎,在陽氣的推動下行于周身?？傊?肝的功能正常有賴于腎精化生陰陽正常,腎精不足,肝血化生不足,則肝陽不足,無所用,肝氣不能正常升發(fā)；腎精不足,則一身之陰陽俱不足,腎陽、脾陽、心陽均不足。

《素問·宣明五氣》載：“五臟所藏：心藏神……腎藏志,是謂五臟所藏……人有五臟化五氣,以生喜怒思憂恐?！惫嗜粝忍鞛殛柼擉w質,或后天養(yǎng)護不當造成腎精損耗、五臟陽虛時,以陽氣為主導的各項生理、心理功能均會下降,個體的行為特征、心理特征即表現(xiàn)為偏陰屬性。如遭遇負面事件或不能適應外界環(huán)境時,生理行為表現(xiàn)為呆、懶、遲、緩等特點；心理偏向于消極應對方式、個人支持體系低、自我評價過低。對待客觀事件的負性情緒又會加重內心的消極體驗,最終發(fā)展成以持久的心境低落為主的心理精神障礙疾病。

3 辨治經驗

3.1 理論總結 陽虛是抑郁癥發(fā)病的關鍵與核心,郁是發(fā)病的誘因或加重因素,故臨床治療抑郁癥的原則以扶陽為主、治郁為輔,扶陽為本、治郁為標,標本同治。趙杰教授臨床注重溫陽,既溫腎陽,又溫肝陽、脾陽、心陽。但用藥時不是一味地使用姜、附、桂、吳茱萸等扶陽藥物,而是順應人體生長化收藏的規(guī)律,溫腎陽、化腎陰為陰血；溫肝陽、助肝氣,調節(jié)肝之陰血,支持人體活動；溫脾陽、助運化,以助肝氣升達津液、精微化赤為血；通心陽為周身行血,濡養(yǎng)周身,進而完成精化為神的過程,保障人體正常的生理活動?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分小瓣枤庹?精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”即是對上述過程的精簡表述。趙杰教授臨床治療抑郁癥除使用溫陽藥物外,還會配伍肅降肺胃、生津潛陽、滋陰斂陽的藥物,使陽氣以肺氣肅降、胃氣下降的形式潛藏心陽于腎陰,完成陽氣的收藏,以腎精的形式存在,繼而化生陽氣,隨天地日月、人體自身之運動節(jié)律完成一氣之周流,恢復人身正常節(jié)律。同時又兼顧調節(jié)氣、血、痰、火、濕、食諸郁,調暢氣機,祛濕化痰,理氣活血,以祛除郁對陽氣運行造成的影響。

3.2 遣方用藥 趙杰教授臨床診治抑郁癥過程中,注重脈診,善用經方化裁,對于臨床表現(xiàn)為情緒低落、懶言乏力、四肢發(fā)涼、小腹肌肉緊張、尺脈沉緊,辨為腎陽虛者,常以四逆湯、金匱腎氣丸加減治療；以情緒控制不佳、遇事易緊張、易怒為主要表現(xiàn),女性出現(xiàn)月經不調、男性出現(xiàn)性功能障礙,左側關脈弦細緊,辨為肝陽虛證者,以烏梅丸為基礎方,酌加吳茱萸、山萸肉；臨床以情緒低落、不欲飲食、大便干稀不調為主要表現(xiàn),常伴有胃脘部不適、腹脹、呃逆,右關脈弦緊,辨為脾陽虛證者,以附子理中丸、小建中湯、大建中湯加減治療,酌加砂仁、陳皮、厚樸等藥；臨床以情緒低落、心慌、眠淺易醒、早醒為主癥,左寸或右寸浮弱滑,辨為心陽虛證者,以桂枝加龍骨牡蠣湯為主方化裁。出現(xiàn)心煩、口干,右寸脈浮滑時,為虛火上擾之證,加麥門冬湯肅降肺胃；出現(xiàn)脅肋部不適、胸悶,雙側關脈弦,兼有氣郁者,加四逆散化裁；脈澀象明顯者,兼有血瘀時,加溫經湯、祛瘀血湯；雙側關脈滑、舌苔膩者,兼有痰濁加橘枳姜湯,兼有水濕加五苓散；臨床表現(xiàn)為煩躁易怒、雙側關脈弦滑,兼有郁火,可加柴胡類方,并酌用郁金、梔子等藥。臨證時患者癥狀多樣,病機復雜,趙杰教授多以脈診為依據(jù)處方化裁。

4 病案舉隅

患者,女,14歲,2019年7月14日初診?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)情緒低落、心理緊張、不愿與人交流等癥狀,就診于某三甲醫(yī)院,診斷為抑郁障礙,服用舍曲林、右佐匹克隆片、碳酸鋰、喹硫平治療,效果不佳,故來就診。刻下癥：情緒低落,遇事緊張易激惹,不愿與人交流、外出,輟學在家,自覺周身乏力,食欲不佳,眠淺易醒,二便調,舌尖紅、苔薄微黃膩,左寸弱、關弦弱、尺沉緊,右寸浮滑、關弦滑、尺沉緊。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證,辨證屬陽虛寒凝、痰濁內生。治以溫陽散寒化濁。處方：麥冬、黨參片、淡附片(先煎)、生姜、大棗各30 g,砂仁(后下)、半夏、陳皮、干姜各15 g,炙甘草10 g,細辛6 g,12劑,水煎服。

2019年7月29日二診：患者情緒好轉,飲食改善,睡眠好轉,輕微腹脹,大便偏干,舌淡紅、苔薄微黃膩,左寸浮、關沉弦、尺沉緊,右寸浮、關滑、尺沉緊。辨證與治法不變。處方：麥冬、枳實、陳皮、黨參片、淡附片(先煎)、生姜、大棗各30 g,砂仁(后下)、干姜各15 g,法半夏、炙甘草、細辛各10 g,12劑,水煎服。后逐步停服抗抑郁藥,并行心理測驗,顯示正常后考慮回校學習。

按語：患者先天體質較弱,后學習壓力較重,導致氣機不暢,陽氣不升,心神失養(yǎng),又心中焦急,暗耗心神,生熱擾心,因此癥狀中既有情緒低落,又有遇事緊張易激惹,又陽虛不能運化,則易生痰濁,進一步阻礙陽氣運行,故患者有食欲不佳、腹脹等不適。結合初診左脈寸弱、關沉緊、尺沉緊,沉緊弱乃寒生下焦、陽氣不足、氣不生津之象,方用四逆湯加細辛散寒升陽,推動氣機調暢；右脈寸浮滑、關弦滑為氣機不暢、郁熱上擾心肺、心神動搖、肺氣不斂、傷津之象,方用麥門冬湯加陳皮清肺降氣、理氣生津,使熱除神安,津生氣降,陽氣得以歸潛,加砂仁醒脾化濁,使陽入于陰,則睡眠好轉。二診時患者諸癥好轉,有輕微腹脹,于一診處方基礎上加枳實,并加大陳皮用量,合生姜為橘枳姜湯,以加強中焦運化之力,調暢脾胃升降氣機,肝肺升降氣機亦得到加強,促進一身之氣機運行。

5 小結

《素問·陰陽應象大論》曰：“故邪風之至,疾如風雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也?！闭f明疾病的形成、治療過程都是有次第的。關于次第的把握,需要脈證結合,隨證治之。趙杰教授在臨床運用經方治療疾病多以脈象為依據(jù),溫陽兼顧解郁、清熱、利濕、化痰、祛瘀、生津、養(yǎng)陰、潛陽等,最終達到溫陽解郁、溫陽通利、溫陽祛瘀、溫陽生津、溫陽益陰、潛陽化陰的目的。