霍秀云,朱 珊

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046；2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450002)

“虛氣留滯”指元?dú)馓澨?氣血失和,氣血津液等流動(dòng)物質(zhì)運(yùn)化失常,郁滯于體內(nèi)的一種病理變化,也稱虛氣流滯[1]。虛氣留滯是由王永炎院士依據(jù)文獻(xiàn)并結(jié)合多年臨床實(shí)踐而形成的中醫(yī)病機(jī)理論,強(qiáng)調(diào)以虛為本、以滯為標(biāo)的病理特點(diǎn),是多種慢性疾病的共同病理環(huán)節(jié)。慢性扁桃體炎是兒童上呼吸道感染的常見病、多發(fā)病之一,多由扁桃體急性炎癥反復(fù)刺激或因隱窩口引流不暢而致,其內(nèi)病毒、細(xì)菌大量聚集,進(jìn)而逐漸發(fā)展為慢性炎癥病變。近年來該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),且反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。該病可歸屬于中醫(yī)“慢乳蛾”范疇[2],屬本虛標(biāo)實(shí)。由于氣血虧虛、肺脾腎不足,導(dǎo)致咽喉失養(yǎng),不榮則痛,標(biāo)實(shí)為熱毒、痰凝及瘀血,壅滯喉核,不通則痛,因此采用“虛氣留滯”觀可將其病機(jī)變化總結(jié)為虛氣和留滯兩個(gè)方面。在慢性扁桃體炎的發(fā)展過程中,“虛氣”與“留滯”又互為因果,兼夾并存。本文從“虛氣留滯”理論探討兒童慢性扁桃體炎的病因病機(jī)變化,以期為臨床診治兒童慢性扁桃體炎提供新思路,提高臨床療效。

1 慢性扁桃體炎的西醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制

慢性扁桃體炎是以隱窩黏膜上皮的進(jìn)行性損害為主要病理變化的一種疾病。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚,目前認(rèn)為感染是慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的主要原因,包括細(xì)菌感染、病毒感染及其混合感染[3]。以上病原微生物的入侵,導(dǎo)致隱窩黏膜上皮充血、水腫、增生[4]或脫落,形成小的潰瘍,從而破壞隱窩上皮的屏障功能[5],使局部的免疫能力降低[6],病原微生物更易侵襲；同時(shí)炎性細(xì)胞及脫落的壞死物質(zhì)可阻塞隱窩口,或隱窩口被瘢痕組織封閉致使有害物質(zhì)不能排出,形成惡性循環(huán)。近年來免疫學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為,自身變態(tài)反應(yīng)與該病的發(fā)生有較大相關(guān)性[7],聚集于扁桃體隱窩的微生物(抗原)引起外周血淋巴細(xì)胞發(fā)生歸巢變化,促使扁桃體淋巴組織內(nèi)進(jìn)入大量的炎癥細(xì)胞和淋巴細(xì)胞[8],釋放出大量炎癥因子,導(dǎo)致扁桃體炎癥發(fā)展并促使其增生肥大,從而加重隱窩阻塞程度。此外,環(huán)境[9]、飲食[10]、遺傳[11]等也是誘發(fā)慢性扁桃體炎的重要因素之一,該病亦可繼發(fā)于流感、猩紅熱等某些急性傳染病,也可繼發(fā)于鄰近組織器官的感染,如鼻腔及鼻竇等。

2 慢性扁桃體炎的臨床特征

慢性扁桃體炎多見于學(xué)齡前兒童及學(xué)齡期兒童[12],好發(fā)于冬春季節(jié),發(fā)病率達(dá)22.04%[13]。臨床主要表現(xiàn)為咽痛、扁桃體腫大、化膿、咽干、咽癢、口臭、異物感、刺激性咳嗽、發(fā)熱等,扁桃體過于肥大,則易出現(xiàn)呼吸不暢、睡時(shí)打鼾、言語(yǔ)共鳴或吞咽障礙,甚者可導(dǎo)致漏斗胸、雞胸,甚至肺源性心臟病。近年來由于人們生活習(xí)慣的改變及環(huán)境的污染,該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[14]。扁桃體的免疫屏障功能對(duì)維持嬰幼兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要作用[15]。扁桃體窩又易儲(chǔ)存病菌及分泌物,病菌、毒素可通過腺窩周圍血管吸收而流經(jīng)全身,影響機(jī)體各器官功能,尤其是心、腎、四肢關(guān)節(jié)[16],嚴(yán)重影響兒童的睡眠、學(xué)習(xí)及生活[17]。謝院生等[18]認(rèn)為,慢性扁桃體炎與免疫球蛋白A腎病的發(fā)病有一定相關(guān)性。

3 虛氣留滯是慢性扁桃體炎的基本病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為,小兒屬“純陽(yáng)”之體,五臟六腑成而未全,全而未壯,具有“稚陰稚陽(yáng)”及肺、脾、腎不足的生理特點(diǎn)。由于小兒臟腑、陰陽(yáng)、氣血嬌嫩稚弱,且冷暖不知自節(jié),家長(zhǎng)常養(yǎng)護(hù)不周,故易感外邪,出現(xiàn)邪盛傷正,陰傷陽(yáng)損,防御功能下降的局面。雖然病后邪毒不重,但因正氣耗傷而祛邪能力不足,邪氣留滯于咽喉,日久不祛,致使氣血津液運(yùn)化失常,而內(nèi)生熱毒、痰濕、瘀血之實(shí)邪,阻滯喉核經(jīng)脈而為病。每因感受外邪、過食炙煿而致病情反復(fù),以咽部干灼疼痛、喉核腫大、表面凹凸不平為主要表現(xiàn)。其病位在肺、脾、腎,病機(jī)包括虛實(shí)兩端,虛者多責(zé)之于肺脾氣虛、肺腎陰虛、腎陽(yáng)虧虛,實(shí)者咎之于熱毒痰瘀互結(jié)、搏于咽喉。

3.1 虛氣不榮,發(fā)病之本 清·費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義》中首次提出“虛氣”的概念：“操煩太過,營(yíng)血大虧,虛氣無歸,橫逆脹痛?！敝赋鰻I(yíng)血虧虛、氣無所附,出現(xiàn)氣滯的病理狀態(tài)[19]。經(jīng)后世歷代醫(yī)家發(fā)展,“虛氣”不僅指氣虛,氣血虧虛、陰陽(yáng)虛損、臟腑虛衰亦為虛氣的不同表現(xiàn)形式[20]。虛氣不榮,咽喉失養(yǎng),邪毒留滯,不榮則痛,是該病發(fā)生之本。

(1)肺脾氣虛 肺主一身之氣,脾胃為后天之本,咽喉乃肺胃之門戶。小兒先天稟賦不足,素體虛弱,急乳蛾后,邪滯不祛,損傷肺牌,肺脾氣虛,清陽(yáng)不升,精微不布,咽部脈絡(luò)失其所養(yǎng),故咽部干癢不適,口淡不渴。“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通?！逼楹筇熘?氣血生化之源,脾氣虧虛,健運(yùn)失司,水濕停蓄,聚而成痰,阻于咽部,故而喉核肥大淡紅,溢膿白黏；肺主衛(wèi)外,為氣機(jī)升降之樞,小兒肺常不足,易感外邪,氣機(jī)被遏,邪毒留滯而為病。脾土生肺金,脾氣運(yùn)化,化氣以充肺金,脾氣不足則肺氣亦虛,而致運(yùn)化輸布失司,集聚成痰,郁阻脈絡(luò),日久形成積塊,故而喉核僵腫色白,梗塞不適。所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,咽為飲食水谷之門,下銜食道,故胃氣健旺,則咽功能正常。小兒臟腑薄,藩籬疏,易于傳變；肌膚嫩,神氣怯,易于感觸,加之病久未愈,更損脾胃,脾胃中焦不健,易虛易實(shí),則易反復(fù)發(fā)作。故可用培土生金法以治其本[21],使肺氣得充,脾氣得復(fù)。

(2)肺陰虛 咽喉是五臟六腑特別是肺的一竅。肺為華蓋,風(fēng)熱邪毒外侵,肺失宣肅,熱邪燔灼炎上,結(jié)聚咽喉,耗氣傷陰,而致肺陰虧虛,津液不足,咽失濡養(yǎng),無力托毒,邪熱郁結(jié)于咽核,故可見喉核紅腫,咽干,微癢痛,干咳少痰,手足心熱,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。如《喉科白腐要旨》有“唯肺象虛損……凡之此癥,亦以養(yǎng)陰清肺湯為主”之說,闡明了本證主要為熱邪未祛,熏蒸肺之陰津,而致咽喉失養(yǎng),虛實(shí)并存,治宜清養(yǎng)共用,使養(yǎng)陰中寓解毒之能,清熱之中具上行之勢(shì)。

(3)腎陰虛 乳蛾遷延反復(fù),由肺及腎,由表入里,金燥水涸,腎陰受損,腎水既虧,水虧火旺,水不制火,虛火上灼,循經(jīng)結(jié)于咽喉,消灼津液,故見咽喉干焮不適,梗阻不利,腐物積聚,肥大難消?！妒颐劁洝分^：“陰蛾之癥,乃腎水虧乏,火不能藏于下。”咽為肺之門戶,肺陰虧傷,咽部干澀,根據(jù)金水相生理論,肺津不足,不能輸布津液下達(dá)于腎,亦可引起腎陰不足[22],而致咽喉失養(yǎng),火灼喉核,可出現(xiàn)咽喉干燥灼熱、異物感微痛、煩躁、盜汗等癥狀,且午后加重。

(4)腎陽(yáng)虛 “陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰?！标?yáng)氣對(duì)機(jī)體有溫煦、促進(jìn)等作用,陽(yáng)氣尤其是腎陽(yáng),是人身立命之基礎(chǔ)。小兒稚陽(yáng)未充,稚陰未長(zhǎng),先天稟賦不足,腎陽(yáng)虧虛,清氣不升,咽竅失煦[23],陰陽(yáng)不可相附,而使火衰于下,陽(yáng)浮于上,客于咽喉,且陽(yáng)虛無以氣化,濕濁內(nèi)生,與余邪互結(jié)于咽喉而為病。清道不利,脈絡(luò)痹阻,故自覺咽部微癢微痛,喉核腫大脹滿感；虛陽(yáng)上浮,余邪留滯,搏結(jié)咽喉,故見喉核色淡暗,微腫,有少量腐物栓塞?！动兛平?jīng)驗(yàn)全書》言：“單乳蛾,左畔虛陽(yáng)上攻,其腫微紅者……故謂之乳蛾?！敝我擞酶蕼胤鲫?yáng)之品,使寒散而陽(yáng)振,引火而歸原。

3.2 留滯不通,發(fā)病之標(biāo) “留滯”早期稱為“流滯”,“流”強(qiáng)調(diào)了物質(zhì)的流動(dòng)性,而“留”突出的是氣、血、津液因虛而瘀滯的病理狀態(tài),故現(xiàn)多稱“留滯”。慢性扁桃體炎常因臟腑虛損,急乳蛾治而未愈,余毒未清,熱毒內(nèi)蘊(yùn),耗氣灼陰,煉液為痰,氣血瘀滯,熱、痰、瘀互結(jié),留滯喉核而為病。且熱毒痰瘀又互相影響,互為因果,屬于“留滯”范疇,為內(nèi)生實(shí)邪。邪實(shí)為標(biāo),留滯不通,不通則痛,是慢性扁桃體炎發(fā)病之標(biāo)。

(1)熱毒 咽為陽(yáng)竅,地處狹隘,易壅易滯,而熱毒為病,其性炎上,其勢(shì)急驟,遇狹窄之處,則易壅滯結(jié)聚而致病,因此,臨床有“咽喉諸病皆屬于火”之論。熱毒為病,有外感與內(nèi)生之分。咽喉為肺胃之門戶,小兒乃稚陰稚陽(yáng)之軀且寒暖不能自調(diào),故易為外邪所侵。溫邪犯肺,肅降失職,熱邪上攻,郁結(jié)咽喉,以致脈絡(luò)郁阻,肌膜灼腐而為病。此外,咽為胃系之口,是水谷之通道,如《喉科秘訣》所言：“蓋咽者,咽也,咽納水谷也?！毙浩⒊２蛔?運(yùn)化能力較弱,且乳食不知自節(jié),加之平素嗜食生冷瓜果、辛辣刺激、肥甘厚味、不潔之物,而致食滯中焦,蘊(yùn)瘀生熱,熱氣上沖,熏蒸喉核,則見喉核腫痛或口臭,《諸病源候論》言：“咽喉者,脾胃之候,氣所上下……熱氣上沖,則咽喉腫痛?！?/p>

(2)痰凝 脾為生痰之源,肺為貯痰之器,咽為痰擾之所?！疤怠钡男纬?究其所因,或小兒肺、脾、腎常不足,肺失治節(jié),不布為痰,脾失健運(yùn),聚濕成痰,腎失蒸化,水泛為痰；或調(diào)養(yǎng)不當(dāng),貪食生冷難化之物[24],脾胃受損,運(yùn)化無力,水濕內(nèi)停,蓄積成痰,如《重樓玉鑰》指出“咽主地氣屬脾土,其變動(dòng)為濕,濕則腫而脹”；或挑食厭食,饑飽失常,多食香膩煎炸肥甘之品,脾胃蘊(yùn)熱,熱邪循經(jīng)上炎,燔灼咽喉,暗耗陰津,煎熬成痰；或邪熱乘肺,肺胃蘊(yùn)熱,火熱上蒸,耗氣灼陰,煉液為痰；或情志過極,氣機(jī)郁結(jié),氣血津液停積為痰。咽為陽(yáng)土之官,有喜潤(rùn)惡濕之特性,痰濕停滯,結(jié)于咽喉,凝而不散,發(fā)為壅腫。痰濕既是病理產(chǎn)物,又是繼發(fā)因素?！鞍俨《嘤商底魉睢?痰為陰邪,其性黏稠,澀滯難去,膠著難解,故扁桃體增大質(zhì)硬,有異物感,痰黏難咯,遷延日久,反復(fù)發(fā)作。

(3)瘀血 慢乳蛾多由急乳蛾纏綿日久,反復(fù)發(fā)作所致,所謂“久病入絡(luò)”“久病必有瘀”。瘀血指血液運(yùn)行不暢,停留在體內(nèi),失去營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用的一種病理產(chǎn)物,同時(shí)也是該病發(fā)生發(fā)展的一種致病因素?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰：“嬰兒者,其肉脆,氣弱血少?！毙合忍旆A賦不足,加之病情反復(fù),臟腑虛弱,正氣易傷,無力運(yùn)血,血行不暢,瘀滯產(chǎn)生,形成氣虛血瘀[25]；或先有氣滯,由氣滯而致血瘀,壅聚咽喉,故咽干澀不利,刺痛脹痛、喉關(guān)暗紅。氣血陰陽(yáng),相互依存,血管無氣,必停留而瘀。此外,小兒脾常不足,如過食煎炸厚味,致食滯胃腸,積而化熱；且小兒肝常有余,如學(xué)習(xí)壓力過大、憂思?xì)饨Y(jié),氣郁化火,火熱內(nèi)生,可煎灼血中津液,使血液黏稠而運(yùn)行不暢成瘀,瘀血留滯于咽核,致咽核腫實(shí)增大。

4 虛氣與留滯互為因果

慢性扁桃體炎的形成多由急乳蛾日久,纏綿不愈,再加體質(zhì)、飲食、社會(huì)、環(huán)境、遺傳等因素,導(dǎo)致病情不斷發(fā)展,進(jìn)而耗氣傷血,損陰傷陽(yáng),漸至臟腑虧虛,“虛氣”形成。虛氣失用,則留滯內(nèi)生。虛氣、留滯是該病的兩個(gè)基本病機(jī),虛氣不榮、留滯不通是其發(fā)生的關(guān)鍵因素。虛氣不榮使喉核失養(yǎng),不榮則痛；留滯不通使咽核瘀阻腫大,不通則痛。該病具有氣血、陰陽(yáng)、臟腑等虧損,又有熱毒、痰凝、血瘀之留滯。虛氣與留滯并無固定的先后順序,也無明確的因果關(guān)系,虛損易致留滯,留滯更損正氣,同時(shí)虛損與留滯又可兼夾并存而為病,這就形成了“虛氣”與“留滯”互為因果,兼夾并存,惡性循環(huán)的病機(jī)模式?？傊?慢性扁桃體炎以本虛標(biāo)實(shí)為主,虛氣是疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素,為發(fā)病之本；留滯是疾病發(fā)生發(fā)展的直接因素,為發(fā)病之標(biāo)。

5 小結(jié)

本文在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下,以“虛氣留滯”理論為創(chuàng)新點(diǎn)探討慢性扁桃體炎的病因病機(jī),認(rèn)為該病的發(fā)生發(fā)展以虛為本,以滯為標(biāo),熱毒為損,痰凝為漸,瘀血為著。氣血、陰陽(yáng)、臟腑虧虛是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ),熱毒、痰凝、血瘀是外在因素,內(nèi)因、外因的共同作用導(dǎo)致該病的發(fā)生,且熱毒、痰凝、瘀血是貫穿于始終的病理產(chǎn)物。此外,該病發(fā)病還涉及社會(huì)、環(huán)境、遺傳等多方面因素的交叉影響,因此審機(jī)辨證需綜合考慮,只有多領(lǐng)域、多學(xué)科人員的協(xié)力合作,才能揭示慢性扁桃體炎“虛氣留滯”理論的科學(xué)性。在此可將“補(bǔ)虛消滯”作為其基本治療原則,使虛者補(bǔ)之,滯者消之,從而全面提高慢性扁桃體炎的防治水平。