張文靜,曹昌霞

(1.青海大學(xué),青海 西寧 810016;2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院,青海 西寧 810016)

腹瀉型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome with diarrhea,IBS-D)是臨床常見的一種胃腸疾病,是由多種因素引起的胃腸功能紊亂,臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排便習(xí)慣和/或大便性狀改變,伴有睡眠障礙、精神抑郁等胃腸外癥狀。該病病因與發(fā)病機(jī)制仍不明確,可能與遺傳、飲食、精神心理、胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感、腸道感染與免疫、腸道微生物群失調(diào)、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常等方面有關(guān)[1]。近年來(lái),IBS-D患病率逐年增高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多予以調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、解痙、給予止瀉類藥物和微生態(tài)制劑等對(duì)癥治療,以及FODMAP(可發(fā)酵低聚糖、雙糖、單糖和多元醇)飲食[3],但長(zhǎng)期療效欠佳。因此,尋找療效更優(yōu)且不良反應(yīng)少的治療方法是IBS-D的研究重點(diǎn)。中醫(yī)藥對(duì)IBS-D有獨(dú)特的認(rèn)識(shí),本文將近年來(lái)IBS-D的研究進(jìn)展綜述如下。

1 IBS-D的中醫(yī)病名

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“濕勝則濡泄?！薄端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》言:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化?！薄峨y經(jīng)》云:“泄凡有五,其名不同,有胃泄,有脾泄,有大腸泄,有小腸泄,有大瘕泄?！薄兜づ_(tái)玉案》曰:“泄者,如水之泄也,勢(shì)猶舒緩,瀉者,勢(shì)似直下,微有不同,而其病則一,故總名之曰泄瀉?！盜BS-D臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性腹瀉,并伴有與腹瀉相關(guān)的腹痛,可歸于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”范疇;該病遷延不愈,會(huì)出現(xiàn)精神抑郁、睡眠障礙等表現(xiàn),亦與“郁證”相關(guān)。

2 歷代醫(yī)家對(duì)IBS-D病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 外感邪氣 《素問(wèn)·生氣通天論》言:“因于露風(fēng),乃生寒熱,是以春傷于風(fēng),邪氣留連,乃為洞泄?！薄豆沤襻t(yī)鑒·泄瀉》曰:“夫泄瀉者,注下之癥也……暑濕風(fēng)寒之所感,脾胃停滯,以致闌門清濁不分,發(fā)注于下,而為泄瀉也?！闭f(shuō)明風(fēng)、寒、濕等外感邪氣均可致泄瀉,其中以濕邪為主,脾喜燥而惡濕,濕邪最易困阻脾土,以致脾虛清濁不分,水谷夾雜而下。

2.2 飲食所傷 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云:“食飲不節(jié),起居不時(shí)者,陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞,下為飧泄?！薄毒霸廊珪ば篂a》曰:“若飲食失節(jié),起居不時(shí),以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污下降而瀉痢作矣?！逼⒅鬟\(yùn)化,飲食所傷,傷及脾胃,致運(yùn)化失職,升降失調(diào),而發(fā)生泄瀉。

2.3 情志失調(diào) 《素問(wèn)·舉痛論》曰:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄。”《景岳全書·泄瀉》云:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時(shí)夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然?！鼻橹静粫场n思惱怒,致肝氣郁結(jié),橫逆犯脾,脾失健運(yùn),升降失調(diào),故發(fā)生泄瀉。

2.4 脾胃虛弱 《脾胃論·脾胃勝衰論》云:“形體勞役則脾病,腺病則怠惰嗜臥,四肢不收,大便泄瀉?！薄毒霸廊珪ば篂a》曰:“泄瀉之本,無(wú)不由于脾胃。”《諸病源候論》認(rèn)為,濕病由脾胃虛弱所致,脾胃虛弱則土氣衰微,水谷不化,則成下利。脾胃虛弱,胃腸功能減退,不能受納水谷,運(yùn)化精微,反聚水成濕,積谷為滯,致脾胃升降失司,清濁不分,遂成泄瀉。

2.5 命門火衰 《景岳全書·泄瀉》曰:“腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中陽(yáng)氣不足,則命門火衰,而陰寒獨(dú)盛,故于子丑五更之后,當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù),陰氣盛極之時(shí),即令人洞泄不止也。”命門之火,助脾胃運(yùn)化以腐熟水谷,命門火衰,致脾失溫煦,運(yùn)化失職,水谷不化,升降失調(diào),清濁不分,而成泄瀉。

《葉選醫(yī)衡》曰:“《內(nèi)經(jīng)》之論泄瀉,或言風(fēng),或言濕,或言熱,或言寒,此名四氣皆能為泄也。”又曰:“脾土強(qiáng)者,自能勝濕,無(wú)濕則不泄。”因此,濕邪是引起IBS-D的主要發(fā)病因素,脾虛濕盛是IBS-D發(fā)生的根本病機(jī)。古代醫(yī)家對(duì)泄瀉病因病機(jī)的論述,為后世醫(yī)家治療泄瀉提供了參考。

3 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)IBS-D病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

3.1 脾虛失運(yùn) 梁超教授認(rèn)為,濕邪是引起IBS-D的主要發(fā)病因素,最易損傷脾胃,脾虛則濕更盛,瀉不止[4]。楊文聰[5]認(rèn)為,IBS-D的病機(jī)主要是脾虛濕阻。張小萍教授指出,外感六淫、內(nèi)傷飲食及情志不暢致脾胃虛弱,脾胃虛弱則脾不升清,胃不降濁,氣機(jī)升降失調(diào),致IBS-D發(fā)生[6]。單兆偉教授認(rèn)為,脾虛濕盛是引起IBS-D的主要病機(jī),臨床從脾虛濕盛辨治療效顯著[7]。

3.2 肝脾失調(diào) 郭凱[8]認(rèn)為,引起IBS-D的主要病因?yàn)轱L(fēng)邪,病機(jī)在于肝郁風(fēng)動(dòng),失于疏泄。黃紹剛教授提出,肝郁脾虛、心神失調(diào)是IBS-D的病機(jī)[9]。張繼澤教授認(rèn)為,肝脾不和、肝熱腸寒是IBS-D的主要病機(jī),肝失疏泄、肝胃不和,或脾虛復(fù)加肝氣乘脾,致大腸傳導(dǎo)失司,從而發(fā)生IBS-D[10]。仝小林教授認(rèn)為,IBS-D主要由肝脾不調(diào)所致,平素情志不暢,肝氣郁滯,木失疏泄,橫逆犯脾,致脾胃運(yùn)化失常,或脾胃素虛,氣機(jī)失于運(yùn)化,加之情緒受到刺激,致土虛木乘而引起肝脾失調(diào),發(fā)為該病[11]。甘禮明教授認(rèn)為,脾虛濕盛是IBS-D發(fā)病的根本病因,肝疏泄與脾胃運(yùn)化密切相關(guān),肝脾不和可引發(fā)IBS[12]。宇文冬雪等[13]發(fā)現(xiàn),IBS-D多因肝氣郁結(jié),肝木克伐脾土而發(fā)。

3.3 脾腎陽(yáng)虛 黃貴華教授認(rèn)為,IBS-D的外因主要與感受外邪、飲食不當(dāng)有關(guān),內(nèi)因主要為脾陽(yáng)不足[14]。尚錦秀教授認(rèn)為,IBS-D病程較長(zhǎng),多耗傷脾胃陽(yáng)氣,治當(dāng)補(bǔ)脾[15]。馬晶牧野等[16]認(rèn)為,IBS-D病程長(zhǎng),易反復(fù),其病機(jī)核心為脾腎陽(yáng)虛,脾腎陽(yáng)虛則脾主運(yùn)化、腎主水功能失健,水濕內(nèi)停,脾主運(yùn)化依賴腎陽(yáng)溫煦,因而IBSD病機(jī)本質(zhì)在于脾腎陽(yáng)虛,濕為主要致病因素,也是脾腎陽(yáng)虛的病理產(chǎn)物。

綜上所述,現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為IBS-D的發(fā)生主要責(zé)之于脾虛失運(yùn)、肝脾失調(diào)、脾腎陽(yáng)虛。脾主運(yùn)化,脾虛則運(yùn)化失司,濕邪內(nèi)生,發(fā)為泄瀉;肝屬木,脾屬土,肝郁則木乘土,脾胃運(yùn)化失常,發(fā)為泄瀉;濕為陰邪,依賴陽(yáng)氣溫煦,脾腎陽(yáng)虛則濕邪無(wú)以運(yùn)化,亦可發(fā)為泄瀉。

4 辨證論治

4.1 證候及辨證論治研究 王慶國(guó)教授認(rèn)為,樞機(jī)不調(diào)是IBS-D的基本病機(jī),根據(jù)臨床表現(xiàn)主要分為中焦樞機(jī)不利、少陽(yáng)樞機(jī)不利、少陰樞機(jī)不利,分別予以半夏瀉心湯、痛瀉要方、四逆散治療,通過(guò)調(diào)達(dá)中焦、少陽(yáng)與少陰樞機(jī),達(dá)到健運(yùn)脾胃、抑木扶土、解郁布陽(yáng)的目的,臨床取得了良好的療效[17]。艾一多[18]總結(jié)項(xiàng)鳳梅主任中醫(yī)師治療IBS-D的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為IBS-D的主要病因是脾虛,將該病分為肝氣乘脾、脾腎陽(yáng)虛、脾胃虛弱和大腸濕熱4種證型,分別以痛瀉要方合逍遙散、四神丸、參苓白術(shù)散、葛根芩連湯為主方治療,在健脾基礎(chǔ)上注重調(diào)暢情志,疏肝運(yùn)脾,取得了良好的療效。許二平教授將IBS-D分為肝郁脾虛、脾胃虛弱、食滯腸道、寒熱夾雜、脾腎陽(yáng)虛、濕熱下注6種證型,分別予以抑肝扶脾、健脾利濕、消食導(dǎo)滯、理腸和胃、補(bǔ)脾溫腎、固澀止瀉和解表消里治法,臨床療效顯著[19]。周小燕等[20]運(yùn)用加味痛瀉要方治療肝郁脾虛型IBS-D,發(fā)現(xiàn)治療效果優(yōu)于匹維溴銨聯(lián)合蒙脫石散,認(rèn)為可能是因IBS-D發(fā)病以肝氣郁滯為本、脾失健運(yùn)為果,治療應(yīng)以疏肝健脾為主,加味痛瀉要方可通過(guò)疏肝健脾有效改善患者的癥狀,從而發(fā)揮治療作用。施雯琪[21]觀察芍藥湯加味治療脾胃濕熱型IBS-D的療效,對(duì)照組(30例)給予雙歧三聯(lián)活菌膠囊治療,治療組(30例)給予芍藥湯加味治療,結(jié)果顯示治療組的有效率高于對(duì)照組。吳師賢[22]運(yùn)用自擬溫腸方治療脾腎陽(yáng)虛型IBS-D,發(fā)現(xiàn)患者腹痛、腹瀉癥狀改善優(yōu)于匹維溴銨聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片治療,且安全性高。

4.2 自擬方治療 曾翠然[23]觀察柴胡桂枝干姜湯加減方治療IBS-D的療效,對(duì)照組(38例)給予常規(guī)西藥治療,治療組(38例)在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯加減方治療,結(jié)果顯示治療組癥狀緩解優(yōu)于單純西藥治療。劉志穎等[24]將94例IBS-D患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組給予益生菌制劑治療,治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合理中湯以溫中補(bǔ)虛,結(jié)果顯示治療組腹瀉癥狀緩解更明顯。張沈曄等[25]將90例IBS-D患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組給予蒙脫石散治療,治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝健脾運(yùn)濕湯治療,結(jié)果顯示治療組總有效率高于對(duì)照組。管華[26]發(fā)現(xiàn)溫中止瀉湯治療IBS-D的療效優(yōu)于西藥治療,認(rèn)為IBS-D病機(jī)主要為脾腎陽(yáng)虛,溫中止瀉湯可溫中健脾止瀉,緩解腸胃平滑肌痙攣,提高機(jī)體腸胃適應(yīng)能力,調(diào)節(jié)腸胃功能。

4.3 中成藥治療 丁宇飛等[27]將110例肝郁脾虛型IBS-D患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)療法治療,治療組在此基礎(chǔ)上給予和胃化濕片(主要功效為健脾升陽(yáng)、疏肝理氣、化濕利水、緩急止痛)治療,結(jié)果顯示治療組能更好地緩解患者腹痛、腹瀉癥狀。高慶東[28]將100例IBS-D脾虛證患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組給予匹維溴銨片口服,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予通申丸(君藥以薄荷疏肝理氣,臣藥以葛根、陳皮、檳榔、神曲等健脾化濕)治療,結(jié)果顯示觀察組療效更好。常靖升等[29]將96例IBS-D患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組給予馬來(lái)酸曲美布汀片治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予溫脾止瀉膠囊治療,結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。

4.4 中醫(yī)外治法治療 王茜等[30]將120例肝郁脾虛型IBS-D患者分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組給予馬來(lái)酸曲美布汀片治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針灸治療,針刺選取天樞、足三里、上巨虛、三陰交和太沖,出針后艾灸雙側(cè)天樞、足三里、三陰交等穴位,結(jié)果顯示觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。鄒維等[31]觀察溫針灸治療IBS-D脾胃虛弱證的臨床療效,穴位選取中脘、天樞、足三里、上巨虛、陰陵泉、內(nèi)關(guān),結(jié)果顯示溫針灸療效良好。羅驕[32]運(yùn)用藥餅灸(藥物組成:理中丸加附子、木香)治療脾腎陽(yáng)虛型IBS-D,穴位選取天樞、脾俞、腎俞、上巨虛,與口服匹維溴銨片治療比較,結(jié)果顯示藥餅灸臨床療效優(yōu)于口服匹維溴銨片。劉冰寒[33]將46例IBS-D患者分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組給予馬來(lái)酸曲美布汀片治療,治療組給予電針(雙側(cè)足三里、上巨虛)聯(lián)合穴位貼敷(藥物為痛瀉要方加柴胡、茯苓、木香等,穴位取雙側(cè)天樞、大腸俞、肝俞、脾俞及中脘)治療,結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

5 討論

中醫(yī)療法治療IBS-D療效確切,不僅可迅速緩解患者癥狀,且不良反應(yīng)較小。中醫(yī)治療IBS-D尚未形成明確的治療方案,多為經(jīng)驗(yàn)用藥,當(dāng)前中醫(yī)治療IBSD的臨床研究樣本量較小、深度較淺。因此,臨床應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)療法治療IBS-D的研究,總結(jié)利于推廣的治療方案。