王星力

青光眼發(fā)生率很高,是一種常見的因為眼壓過高致盲的疾病,極易使視神經處于永久性的損害,會造成患者眼壓持續(xù)升高,不及時治療患者會出現視力下降,嚴重者致盲［1-3］。由于我國人口基數龐大,青光眼患者數量非常多,手術是目前治療原發(fā)性青光眼的主要方法,主要術式有單純小梁切除術復合式小梁切除兩種［4-6］。通過手術治療能夠保護和挽救視功能,有效降低眼壓。常規(guī)的小梁切除手術是我國臨床上最常見的手術治療青光眼的方式［7］。單純小梁切除手術容易掌握,操作較為簡單,但是淺前房、眼壓過低、功能性濾過泡等手術并發(fā)癥的發(fā)生率非常高,手術有效率不高,術中鞏膜瓣縫合線較難主調控,而且并發(fā)癥較多,縫合過松或過緊均易出現致手術失?。?-10］。改變傳統(tǒng)的手術模式是一項非常重要的醫(yī)學界難題,如何減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,經過人們的改良,復合式小梁切除手術在臨床上已經得到廣泛的應用,可以有效彌補單純小梁切除術的弊端。主要通過使用調節(jié)縫線,小梁切除配合在手術的過程中使用了抗代謝藥物,使的鞏膜瓣縫合牢固,提高手術有效率,使術后眼壓控制在一定水平,這樣就大大減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術復發(fā)的幾率［11,12］。探索單純小梁切除與復合性小梁切除治療青光眼的臨床效果差異,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核通過。選取2018 年10 月～2020 年3 月本院收治的閉角型青光眼患者78 例(78 眼),其中男38 例,女40 例,患者年齡42～76 歲,平均年齡(56.8±4.7)歲；病程1 個月～4 年,平均病程(10.5±1.8)個月。排除標準：伴有嚴重的心血管疾??；兩次小梁手術、聯合手術；有精神病史、神經系統(tǒng)疾病者；免疫系統(tǒng)嚴重疾病者；難治性青光眼者；伴有其他嚴重器質性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 常規(guī)作球后及球結膜下局部麻醉,作以穹窿為基底結膜瓣,將鼻上方鞏膜面向正上方牽引,縫線牽引上直肌,于角膜緣上方作一4 mm×5 mm的1/2 鞏膜厚度的板層瓣,分離達角膜緣鞏膜側。應用絲裂霉素棉片置于鞏膜床3 min,然后用生理鹽水250 ml 充分沖洗絲裂霉素殘液［13］。向角膜側將鞏膜瓣分離1 mm,于顳上方角膜緣內1 mm 處平虹膜方向刺入前房,放出房水。切除2.0～2.5 mm 小梁組織及周邊虹膜組織,鞏膜瓣游離角及其中間各縫合1 針。經前房穿刺口向前房注入平衡鹽溶液,縫合球結膜。探查結膜縫合及有無滲漏情況,調節(jié)前房深度及人工形成濾過泡,下方球旁注射地塞米松2.5 mg、慶大霉素2 萬U,繃帶包扎單眼。

1.2.2 術后處理 根據術后眼壓、濾過泡形態(tài)功能、前房形成的穩(wěn)定情況對眼壓很仍偏高的患者行眼球指壓按摩,分次拆除可調整縫線?；颊咝g后常規(guī)應用抗生素、激素以及復方托品卡胺滴眼液,濾過泡針刺分離聯合絲裂霉素C 球結膜下注射,形成功能性濾過泡。

1.3 觀察指標 進行常規(guī)眼底鏡檢查,觀察患者術后視力、眼壓、前房情況、術后瞳孔情況、濾過泡形成情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。裂隙燈檢查前房,監(jiān)測患者眼壓、視力、濾過泡形成情況,于術后1、6 個月檢測患者眼壓水平。

2 結果

2.1 視力 術后患者視力0.05～1.20,平均視力0.75。

2.2 眼壓 78 眼眼壓均控制在10～21 mm Hg。

2.3 前房情況 全部患者均人工形成前房,術后1 d無淺前房發(fā)生,第2～4 天有8 眼呈Ⅰ度淺前房。

2.4 術后瞳孔 68 眼術中虹膜輕微膨隆,8 眼虹膜根部球形膨出,無虹膜后粘連,術后瞳孔形狀無變形。

2.5 濾過泡形成 76 眼發(fā)生結膜對合不良,加固縫合前房注水,形成良好濾過泡。6 眼濾區(qū)不明顯,經按摩眼球后濾區(qū)明顯。

2.6 并發(fā)癥 未并發(fā)白內障,6 例患者術中虹膜根切后出血,保守治療后出血吸收。

3 討論

高眼壓狀態(tài)下行常規(guī)抗青光眼濾過術,眼球在急性高眼壓狀態(tài)下血管壁變薄,當前房切開時眼壓驟降容易出現眼內出血、脈絡膜上腔出血、惡性青光眼等并發(fā)癥。術前1.5 h 給予20%甘露醇靜脈滴注［14,15］。

對青光眼患者實施濾過性手術前使其眼壓降至正常范圍,高眼壓可造成視網膜視神經的易感性增加,發(fā)生進展性視野損傷,進而視神經節(jié)細胞功能喪失,視神經萎縮。當急性高眼壓﹥40 mm Hg 時會造成急性前部視神經缺血病變或視網膜中央靜脈栓塞［16,17］,當眼壓視網膜動脈收縮壓﹥70 mm Hg 會引起視網膜中央動脈萎縮和阻塞,患者經藥物治療眼壓未能有效控制,應即時進行降壓手術,挽救和保護患者視功能［18,19］。

近年來手術操作越來越精細,隨著眼科顯微手術的進展,要求手術后并發(fā)癥發(fā)生率越來越低。復合式小梁切除是一系例技術組合成的手術方式,其包括：①鞏膜瓣相對牢固縫合和外置可拆除的鞏膜瓣縫線［20,21］；②術中一次性中劑量絲裂霉素C 應用；③術后必要時絲裂霉素C 或多環(huán)節(jié)抗纖劑干擾能追加應用［22,23］。④術后結合濾過泡旁指壓按摩,控制性定量拆除外置鞏膜瓣縫線或激光縫線松解；以更好的控制眼壓減少眼內出血,緩慢放出房水,以使眼內壓處于相對恒定狀態(tài),采用對角可調整縫線縫合鞏膜瓣,適當調整縫線的松緊度縫妥鞏膜瓣后再連續(xù)縫合球結膜,如果前房深,眼壓過高,說明縫線過緊,持續(xù)高眼壓下手術術后炎癥反應重,延長絲裂霉素C 濕敷時間可以減少組織的粘連［24］。

術中應用的絲裂霉素是從頭狀鏈霉菌分離出的一種抗腫瘤抗生素,作用機制是抑制增殖細胞DNA 的復制、破壞DNA 的結構和功能,與DNA 分子的雙螺旋形成交聯,具有很強的抗增殖能力,對增殖各期的細胞均有抑制和殺傷作用。與DNA 分子的雙螺旋結構形成交聯,抑制有絲分裂和蛋白質正常合成,破壞DNA 的正常結構功能,可作用于靜止期細胞,還對處于增生各期的細胞均有抑制作用,在小梁切除口減小的情況下應用絲裂霉素對成纖維細胞有著顯著的抑制作用,可以早期防止濾道結疤,減少了瘢痕的發(fā)生,從而維持了濾過泡的功能。絲裂霉素C 根據青光眼類型、患者的個體因素、眼部條件等確定使用時間。為防止術后切口愈合不良,結膜瓣的邊緣不與絲裂霉素棉片接觸,在放置前吸干鞏膜瓣下及球結膜下的液體,術畢結膜辨嚴密對位縫合［25］。應用絲裂霉素C 時要注意藥物濃度、個體差異等。青光眼濾過術的目的是將房水外引流至結膜下重新吸收吸收,產生新的房水循環(huán)。眼壓控制成功的關鍵在于濾過道的外引流持續(xù)存在。

綜上所述,復合式小梁切除治療青光眼有效減少了術后淺前房的發(fā)生,安全性高,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,手術效果確切,在控制遠期眼壓和功能性濾過泡形成方面療效顯著,是一種比較理想的手術方式,具有臨床應用及推廣價值。