王星力

青光眼發(fā)生率很高,是一種常見的因?yàn)檠蹓哼^高致盲的疾病,極易使視神經(jīng)處于永久性的損害,會(huì)造成患者眼壓持續(xù)升高,不及時(shí)治療患者會(huì)出現(xiàn)視力下降,嚴(yán)重者致盲［1-3］。由于我國人口基數(shù)龐大,青光眼患者數(shù)量非常多,手術(shù)是目前治療原發(fā)性青光眼的主要方法,主要術(shù)式有單純小梁切除術(shù)復(fù)合式小梁切除兩種［4-6］。通過手術(shù)治療能夠保護(hù)和挽救視功能,有效降低眼壓。常規(guī)的小梁切除手術(shù)是我國臨床上最常見的手術(shù)治療青光眼的方式［7］。單純小梁切除手術(shù)容易掌握,操作較為簡單,但是淺前房、眼壓過低、功能性濾過泡等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率非常高,手術(shù)有效率不高,術(shù)中鞏膜瓣縫合線較難主調(diào)控,而且并發(fā)癥較多,縫合過松或過緊均易出現(xiàn)致手術(shù)失?。?-10］。改變傳統(tǒng)的手術(shù)模式是一項(xiàng)非常重要的醫(yī)學(xué)界難題,如何減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,經(jīng)過人們的改良,復(fù)合式小梁切除手術(shù)在臨床上已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用,可以有效彌補(bǔ)單純小梁切除術(shù)的弊端。主要通過使用調(diào)節(jié)縫線,小梁切除配合在手術(shù)的過程中使用了抗代謝藥物,使的鞏膜瓣縫合牢固,提高手術(shù)有效率,使術(shù)后眼壓控制在一定水平,這樣就大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)復(fù)發(fā)的幾率［11,12］。探索單純小梁切除與復(fù)合性小梁切除治療青光眼的臨床效果差異,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過。選取2018 年10 月～2020 年3 月本院收治的閉角型青光眼患者78 例(78 眼),其中男38 例,女40 例,患者年齡42～76 歲,平均年齡(56.8±4.7)歲；病程1 個(gè)月～4 年,平均病程(10.5±1.8)個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心血管疾??；兩次小梁手術(shù)、聯(lián)合手術(shù)；有精神病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；難治性青光眼者；伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 常規(guī)作球后及球結(jié)膜下局部麻醉,作以穹窿為基底結(jié)膜瓣,將鼻上方鞏膜面向正上方牽引,縫線牽引上直肌,于角膜緣上方作一4 mm×5 mm的1/2 鞏膜厚度的板層瓣,分離達(dá)角膜緣鞏膜側(cè)。應(yīng)用絲裂霉素棉片置于鞏膜床3 min,然后用生理鹽水250 ml 充分沖洗絲裂霉素殘液［13］。向角膜側(cè)將鞏膜瓣分離1 mm,于顳上方角膜緣內(nèi)1 mm 處平虹膜方向刺入前房,放出房水。切除2.0～2.5 mm 小梁組織及周邊虹膜組織,鞏膜瓣游離角及其中間各縫合1 針。經(jīng)前房穿刺口向前房注入平衡鹽溶液,縫合球結(jié)膜。探查結(jié)膜縫合及有無滲漏情況,調(diào)節(jié)前房深度及人工形成濾過泡,下方球旁注射地塞米松2.5 mg、慶大霉素2 萬U,繃帶包扎單眼。

1.2.2 術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)后眼壓、濾過泡形態(tài)功能、前房形成的穩(wěn)定情況對(duì)眼壓很仍偏高的患者行眼球指壓按摩,分次拆除可調(diào)整縫線。患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素以及復(fù)方托品卡胺滴眼液,濾過泡針刺分離聯(lián)合絲裂霉素C 球結(jié)膜下注射,形成功能性濾過泡。

1.3 觀察指標(biāo) 進(jìn)行常規(guī)眼底鏡檢查,觀察患者術(shù)后視力、眼壓、前房情況、術(shù)后瞳孔情況、濾過泡形成情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。裂隙燈檢查前房,監(jiān)測患者眼壓、視力、濾過泡形成情況,于術(shù)后1、6 個(gè)月檢測患者眼壓水平。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后患者視力0.05～1.20,平均視力0.75。

2.2 眼壓 78 眼眼壓均控制在10～21 mm Hg。

2.3 前房情況 全部患者均人工形成前房,術(shù)后1 d無淺前房發(fā)生,第2～4 天有8 眼呈Ⅰ度淺前房。

2.4 術(shù)后瞳孔 68 眼術(shù)中虹膜輕微膨隆,8 眼虹膜根部球形膨出,無虹膜后粘連,術(shù)后瞳孔形狀無變形。

2.5 濾過泡形成 76 眼發(fā)生結(jié)膜對(duì)合不良,加固縫合前房注水,形成良好濾過泡。6 眼濾區(qū)不明顯,經(jīng)按摩眼球后濾區(qū)明顯。

2.6 并發(fā)癥 未并發(fā)白內(nèi)障,6 例患者術(shù)中虹膜根切后出血,保守治療后出血吸收。

3 討論

高眼壓狀態(tài)下行常規(guī)抗青光眼濾過術(shù),眼球在急性高眼壓狀態(tài)下血管壁變薄,當(dāng)前房切開時(shí)眼壓驟降容易出現(xiàn)眼內(nèi)出血、脈絡(luò)膜上腔出血、惡性青光眼等并發(fā)癥。術(shù)前1.5 h 給予20%甘露醇靜脈滴注［14,15］。

對(duì)青光眼患者實(shí)施濾過性手術(shù)前使其眼壓降至正常范圍,高眼壓可造成視網(wǎng)膜視神經(jīng)的易感性增加,發(fā)生進(jìn)展性視野損傷,進(jìn)而視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能喪失,視神經(jīng)萎縮。當(dāng)急性高眼壓﹥40 mm Hg 時(shí)會(huì)造成急性前部視神經(jīng)缺血病變或視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞［16,17］,當(dāng)眼壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈收縮壓﹥70 mm Hg 會(huì)引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈萎縮和阻塞,患者經(jīng)藥物治療眼壓未能有效控制,應(yīng)即時(shí)進(jìn)行降壓手術(shù),挽救和保護(hù)患者視功能［18,19］。

近年來手術(shù)操作越來越精細(xì),隨著眼科顯微手術(shù)的進(jìn)展,要求手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越來越低。復(fù)合式小梁切除是一系例技術(shù)組合成的手術(shù)方式,其包括：①鞏膜瓣相對(duì)牢固縫合和外置可拆除的鞏膜瓣縫線［20,21］；②術(shù)中一次性中劑量絲裂霉素C 應(yīng)用；③術(shù)后必要時(shí)絲裂霉素C 或多環(huán)節(jié)抗纖劑干擾能追加應(yīng)用［22,23］。④術(shù)后結(jié)合濾過泡旁指壓按摩,控制性定量拆除外置鞏膜瓣縫線或激光縫線松解；以更好的控制眼壓減少眼內(nèi)出血,緩慢放出房水,以使眼內(nèi)壓處于相對(duì)恒定狀態(tài),采用對(duì)角可調(diào)整縫線縫合鞏膜瓣,適當(dāng)調(diào)整縫線的松緊度縫妥鞏膜瓣后再連續(xù)縫合球結(jié)膜,如果前房深,眼壓過高,說明縫線過緊,持續(xù)高眼壓下手術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)重,延長絲裂霉素C 濕敷時(shí)間可以減少組織的粘連［24］。

術(shù)中應(yīng)用的絲裂霉素是從頭狀鏈霉菌分離出的一種抗腫瘤抗生素,作用機(jī)制是抑制增殖細(xì)胞DNA 的復(fù)制、破壞DNA 的結(jié)構(gòu)和功能,與DNA 分子的雙螺旋形成交聯(lián),具有很強(qiáng)的抗增殖能力,對(duì)增殖各期的細(xì)胞均有抑制和殺傷作用。與DNA 分子的雙螺旋結(jié)構(gòu)形成交聯(lián),抑制有絲分裂和蛋白質(zhì)正常合成,破壞DNA 的正常結(jié)構(gòu)功能,可作用于靜止期細(xì)胞,還對(duì)處于增生各期的細(xì)胞均有抑制作用,在小梁切除口減小的情況下應(yīng)用絲裂霉素對(duì)成纖維細(xì)胞有著顯著的抑制作用,可以早期防止濾道結(jié)疤,減少了瘢痕的發(fā)生,從而維持了濾過泡的功能。絲裂霉素C 根據(jù)青光眼類型、患者的個(gè)體因素、眼部條件等確定使用時(shí)間。為防止術(shù)后切口愈合不良,結(jié)膜瓣的邊緣不與絲裂霉素棉片接觸,在放置前吸干鞏膜瓣下及球結(jié)膜下的液體,術(shù)畢結(jié)膜辨嚴(yán)密對(duì)位縫合［25］。應(yīng)用絲裂霉素C 時(shí)要注意藥物濃度、個(gè)體差異等。青光眼濾過術(shù)的目的是將房水外引流至結(jié)膜下重新吸收吸收,產(chǎn)生新的房水循環(huán)。眼壓控制成功的關(guān)鍵在于濾過道的外引流持續(xù)存在。

綜上所述,復(fù)合式小梁切除治療青光眼有效減少了術(shù)后淺前房的發(fā)生,安全性高,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,手術(shù)效果確切,在控制遠(yuǎn)期眼壓和功能性濾過泡形成方面療效顯著,是一種比較理想的手術(shù)方式,具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。