楊濟(jì)銘,雷雪莉,蔡 林

(1.川北醫(yī)學(xué)院,四川 南充 637100;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川 南充 637000)

鼓脹最早見于?靈樞·水脹?:“腹脹,身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也。”?諸病源候論·水腫病諸候?云:“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi),令腹?jié)u大,動(dòng)搖有聲,常欲飲水,皮膚粗黑,如似腫狀,名水蠱也。”該病致病因素多與酒食不節(jié)、情志失調(diào)、蟲毒感染、久病失治有關(guān),病位在肝,涉及脾腎,氣滯、血瘀、水飲停于腹中,臨床表現(xiàn)為腹部脹大、繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡(luò)顯露。國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授認(rèn)為,鼓脹的病因病機(jī)主要是濕熱邪毒久郁于肝,肝郁失疏,氣滯血瘀,瘀血留結(jié),濁毒內(nèi)蘊(yùn),肝臟失養(yǎng),日久而成肝硬化[1]。鼓脹在西醫(yī)中通常指肝硬化腹水,該病死亡率高,患者1年死亡率為15%,5年可高達(dá)44%[2],臨床預(yù)后較差。本文分享1例鼓脹患者的治療過(guò)程,共同探討中西醫(yī)結(jié)合治療鼓脹的思路。

1 病案資料

患者,男,34歲,因“腹脹2個(gè)月”于2020年11月15日入院?；颊?個(gè)月于2020年11月15日前受涼后出現(xiàn)腹部脹滿不適,食后加重,未見腹部脹滿,無(wú)惡心嘔吐,未見皮膚及鞏膜黃染,自行服用“嗎丁啉”后無(wú)好轉(zhuǎn),病情進(jìn)行性加重,遂就診于青海某醫(yī)院。血常規(guī)結(jié)果顯示,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)447U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)918U/L,總膽紅素162μmol/L,乙型病毒性肝炎檢查提示乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗體(抗HBC)陽(yáng)性,予以口服保肝藥物(復(fù)方甘草酸苷膠囊、保肝片)及中藥對(duì)癥治療,患者病情仍進(jìn)行性加重,并逐漸出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染,食欲減退,神疲乏力,小便量少,遂就診于本院。肝功能復(fù)查提示:AST238U/L,ALT123U/L,總膽紅素207μmol/L,白蛋白29.4g/L,膽堿酯酶2183U/L;甲胎蛋白200μg/L;乙肝病毒DNA＞1.08IU/mL;血漿凝血酶原時(shí)間(PT)20.8s;腹部彩超:肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻,下腹部及盆腔可見液性暗區(qū)反射,最深處約8.0cm;肝纖維化超聲:肝臟彈性平均值約36.7kPa,肝臟硬度值增加?？滔掳Y:患者少神,身目黃染,腹部膨隆,語(yǔ)聲低微,腹脹按之不堅(jiān),舌質(zhì)淡,苔白膩,脈弦。西醫(yī)?？撇轶w:患者肝病面容,精神欠佳,腹部膨隆,腹圍87cm,未見腹壁靜脈曲張,未見肝臟及蜘蛛痣,全腹無(wú)壓痛及肌緊張,未觸及腹部包塊,肝脾肋緣下未觸及,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腸鳴音正常。結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查,西醫(yī)診斷為肝硬化腹水,中醫(yī)診斷為鼓脹,辨為氣滯濕阻證。

2 治療過(guò)程

2.1 中醫(yī)治療 中醫(yī)選方小柴胡湯加減。處方:柴胡12g,法半夏、人參片各5g,炙甘草3g,冬瓜子20g,薏苡仁、茵陳各15g,大棗、麩炒白術(shù)、茯苓各10g。3劑,水煎取600mL,分3次飯前口服,連續(xù)服用3d后復(fù)查。3d后患者訴腹脹癥狀減輕,精神好轉(zhuǎn)。查體見身目黃染減輕,腹圍79cm,腹部移動(dòng)性濁音弱陽(yáng)性,復(fù)查肝功能提示AST207U/L,ALT106U/L,總膽紅素170μmol/L,白蛋白32.2g/L,膽堿酯酶2487U/L。繼予原方,冬瓜子加至30g,薏苡仁、茯苓、茵陳均加至20g,7劑,服用方法同前,1周后復(fù)查。1周后患者腹脹基本消失,精神狀態(tài)尚可,鞏膜、皮膚輕度黃染,腹圍67cm,腹部移動(dòng)性濁音陰性。復(fù)查腹部彩超提示腹腔少量積液,肝功能提示AST98U/L,ALT59U/L,總膽紅素120μmol/L,白蛋白38.1g/L,膽堿酯酶3180U/L。改變上方劑量,具體如下:柴胡18g,法半夏5g,炙甘草3g,人參片、冬瓜子、薏苡仁、大棗、茵陳各10g,麩炒白術(shù)15g,茯苓30g,以扶正祛邪。待患者痊愈后予以下處方鞏固療效:柴胡、白芍各18g,法半夏5g,人參片、大棗各10g,枸杞子、麩炒白術(shù)各15g,何首烏12g,炙甘草3g,茯苓30g。

2.2 西醫(yī)治療 西醫(yī)采用對(duì)因和對(duì)癥治療,治療思路以“抗病毒-保肝-糾正低蛋白,改善凝血-利尿”為主線。恩替卡韋分散片(江蘇東瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20100129)口服,每日0.5mg,抗病毒治療;復(fù)方二氯醋酸二異丙胺(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20058829)靜脈滴注,每日160mg,促進(jìn)肝功能修復(fù);復(fù)方甘草酸苷(福建省閩東力捷迅藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20080422)靜脈滴注,每日80mg;復(fù)方氨基酸注射液(15 AA)(湖南科倫制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20045763)靜脈滴注,每日250mL,保肝治療;人血白蛋白(四川遠(yuǎn)大蜀陽(yáng)藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S 10940026)靜脈滴注,每日10g,糾正低蛋白血癥;新鮮冰凍血漿每日200mL,改善凝血功能;呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 31021074)、螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 33020070)每日20mg口服,利水消腫。上述治療方案7d為1個(gè)療程,7d后復(fù)查患者肝腎功能、電解質(zhì)、乙肝病毒DNA、凝血功能。

3 討論

3.1 中醫(yī)治療方面 鼓脹多屬本虛標(biāo)實(shí),治療時(shí)應(yīng)區(qū)分氣滯、血瘀、水濕。腹部膨隆,按之不堅(jiān),叩之如鼓,稱為“氣鼓”,多屬肝氣不疏;腹部脹滿如蛙腹,按之如囊裹水,一般伴有雙下肢浮腫,為“水鼓”,多屬脾虛水濕內(nèi)停;腹部按之堅(jiān)硬飽滿,青筋浮露,常伴腹痛,痛如針刺,為“血鼓”,多為瘀血、水飲停于腹中。標(biāo)實(shí)者治以疏肝健脾為原則,配合理氣、利水、化瘀,本虛者應(yīng)在攻邪的同時(shí)不忘扶正,以標(biāo)本兼顧,達(dá)到良好預(yù)后。武弋涵[3]研究表明,鼓脹的常見分型為血瘀水停、濕熱水停、氣滯水停、脾虛水停、脾腎陽(yáng)虛水停、肝腎陰虛水停。但臨床中鼓脹病機(jī)復(fù)雜,張婷婷等[4]認(rèn)為該病的病機(jī)關(guān)鍵為氣血失和,繼則病水,氣、血、水相互為患,故在疾病的不同階段,三者有主次之分,治療時(shí)也應(yīng)分清輕重緩急。

該患者系青壯年,平素易怒,肝氣郁結(jié),血隨氣行,氣滯則肝絡(luò)瘀血阻滯;肝郁橫逆犯脾,脾失健運(yùn),水濕不行,最終氣滯、血瘀、水停于腹中,結(jié)合患者舌脈,辨證為氣滯濕阻,選方小柴胡湯加減。小柴胡湯具有和解少陽(yáng)、疏肝解郁功效,方中柴胡為君藥,入肝膽,能疏暢肝經(jīng)之氣郁;“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,法半夏性溫,可溫化濕邪;人參、炙甘草、大棗益氣健脾,固護(hù)正氣;冬瓜子、薏苡仁利水滲濕;麩炒白術(shù)、茯苓健脾滲濕,脾氣健運(yùn)則水濕得化;茵陳利濕退黃。全方用藥精煉,直指病機(jī),使肝郁得解,瘀血得化,水濕得滲,同時(shí)邪正兼顧,使邪祛而不傷正。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,小柴胡湯具有提高乙肝病毒標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰率、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率的作用[5]。郭寶家[6]研究表明,小柴胡湯能顯著改善肝功能,明顯降低AST、ALT及總膽紅素水平。在抑制肝纖維化方面,小柴胡湯能顯著升高血漿支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值,降低血清轉(zhuǎn)氨酶,可見小柴胡湯預(yù)防肝纖維化的作用顯著[7]。綜上,小柴胡湯具有抗乙肝病毒、保肝降酶、抑制肝纖維化的作用。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 乙型肝炎病毒(HBV)感染是該病的根本病因,慢性乙型病毒性肝炎如果長(zhǎng)期未得到控制,反復(fù)發(fā)作,肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生,大量細(xì)胞外基質(zhì)沉降形成肝纖維化,如同時(shí)伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞,則進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化。肝硬化代償期患者無(wú)癥狀或癥狀較輕,可有腹部不適、乏力、食欲不振等癥狀;而失代償期癥狀較為明顯,伴有肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。該案患者屬于肝硬化失代償期,肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷,AST、ALT急劇升高,肝功能減退,膽紅素積于體內(nèi)無(wú)法正常代謝,因此出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染;同時(shí),肝臟合成功能減退,凝血因子、白蛋白合成減少,所以出現(xiàn)凝血功能障礙、低蛋白血癥。另外,患者腹部脹滿,腹部彩超提示大量腹水,是由門靜脈高壓、低蛋白血癥共同導(dǎo)致,門靜脈高壓,腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓升高,組織液吸收減少,漏入腹腔;低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓降低,毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔。

針對(duì)病因,需及時(shí)并進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療。恩替卡韋為抗乙肝病毒的一線用藥;患者肝功能提示AST、ALT大幅升高,表明肝細(xì)胞受損嚴(yán)重,選用復(fù)方二氯醋酸二異丙胺聯(lián)用復(fù)方甘草酸苷保肝治療,復(fù)方氨基酸注射液(15 AA)能改善血漿蛋白水平,促進(jìn)肝功能恢復(fù);新鮮冰凍血漿中含有大量凝血因子,可改善凝血功能;患者有大量腹水,人血白蛋白具有糾正低蛋白血癥的功能,可升高血漿膠體滲透壓,同時(shí)口服呋塞米、螺內(nèi)酯利水消腫。因長(zhǎng)期使用利尿劑,故須定期監(jiān)測(cè),防止電解質(zhì)紊亂。

西醫(yī)治療肝硬化腹水分為三線治療[8]。一線治療包括病因治療,適當(dāng)限制鹽的攝入(每日4～6g)和利尿藥物的應(yīng)用,避免應(yīng)用腎毒性藥物。二線治療包括規(guī)范使用血管活性藥物和其他利尿藥物。三線治療包括肝移植、腹水超濾濃縮回流或腎臟替代療法、腹腔-引流泵或腹腔靜脈Denver分流。

3.3 特色與展望 本案診療時(shí)利用中醫(yī)整體觀念、辨證論治的特色與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)豐富的理論基礎(chǔ),充分結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),達(dá)到了“1＋1＞2”的效果,且中藥具有不良反應(yīng)少、療效明顯的優(yōu)勢(shì),更加容易被患者接受。筆者查閱大量文獻(xiàn)并結(jié)合臨床,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療肝硬化還未形成規(guī)范的治療體系,主要原因是中醫(yī)講究辨證論治,各醫(yī)家學(xué)術(shù)思想源流不一,治療該病各具特色,無(wú)法形成統(tǒng)一的“癥狀-證型-治法-方藥”理論體系,故在實(shí)際推廣中存在一定困難。所以,在該病的治療中,不僅要善于利用中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì),更要形成行業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的治療原則,精于辨證論治、遣方用藥,才能在臨床得到明顯的治療效果,進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥治療肝硬化的優(yōu)勢(shì)。