梁祿暖,卞希嵐,李東芳

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南省腫瘤醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410013)

ICU獲得性肌無力指患者在重癥期間出現(xiàn)的、不能用重癥疾病以外的其他病因解釋的、以四肢無力為表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。ICU獲得性肌無力不僅病因診斷困難,且會(huì)增加患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用,甚者增加患者致殘率和死亡率[2-4]。目前該病發(fā)病機(jī)制、疾病本質(zhì)尚不十分明確,多認(rèn)為是患者機(jī)體處于負(fù)氮平衡,蛋白質(zhì)消耗高于產(chǎn)生,肌肉失去營(yíng)養(yǎng),是繼多器官功能衰竭后神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)衰竭而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)[5]。研究表明,年齡≥55歲、休克指數(shù)＞1、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)＞20分、嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、急性腎損傷、血漿高滲性、使用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑、制動(dòng)、機(jī)械通氣時(shí)間＞5d、ICU住院時(shí)間＞14d等是ICU患者并發(fā)肌無力的高危因素[6]。西醫(yī)治療方法主要為治療膿毒癥,早期功能鍛煉,合理使用機(jī)械通氣,胰島素治療,控制皮質(zhì)醇激素、氨基糖苷類藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥物使用,以及營(yíng)養(yǎng)支持治療、早期康復(fù)介入等[7-9],但目前取得的治療效果尚不滿意,且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療策略。筆者運(yùn)用針刺治療ICU獲得性肌無力患者1例,療效頗佳,現(xiàn)分享如下。

1 病例資料

患者,女,52歲,分別于2019年4月26日和2019年6月6日行子宮內(nèi)膜癌切除術(shù)和乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后診斷:左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌ⅡA期;子宮內(nèi)膜癌ⅠA期。2019年8月20日行EC-T方案化療,2019年8月27日外院復(fù)查血常規(guī)示血小板Ⅳ度減少,隨后出現(xiàn)神志昏迷,陰道出血,遂入住我院ICU,進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī):白細(xì)胞0.08×109/L,血小板10×109/L;肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶680.8 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶569.10U/L;腎功能:尿素氮14.32mmoL/L,尿酸463.8μmol/L;降鈣素原＞100n g/mL。診斷:血行感染繼發(fā)膿毒性休克;多器官功能損傷(心、肝、腎);化療后Ⅳ度骨髓抑制。因患者存在重癥感染、凝血功能惡化、骨髓抑制,外出檢查頭顱CT/MR有加重出血風(fēng)險(xiǎn),且無開顱手術(shù)條件,當(dāng)下未行頭顱CT/MR檢查,暫對(duì)癥支持治療。對(duì)癥支持治療1周后,患者神志好轉(zhuǎn),暫不考慮顱內(nèi)出血;2周后患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)較前明顯改善。當(dāng)下病情的主要矛盾為四肢肌無力及咳痰無力,腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦CT、頸胸腰骶尾椎MR均未見明顯異常。根據(jù)患者檢查結(jié)果,西醫(yī)診斷為ICU獲得性肌無力,遂請(qǐng)我科會(huì)診,要求針刺治療?？滔掳Y:神清,雙上肢肌力1級(jí),雙下肢肌力1級(jí),面色及口唇蒼白,咳痰無力,咳白色稀痰,鼻飼管飲食,大便溏,小便正常,舌質(zhì)淡,濕滑邊有齒印,苔白膩,脈沉弱。中醫(yī)診斷:痿證,辨證為氣血虧虛、沖任虛寒。治法為補(bǔ)益氣血,疏經(jīng)通絡(luò)。取穴:雙上肢取合谷、手三里、曲池、手五里、尺澤,雙下肢取梁丘、足三里、豐隆、解溪、內(nèi)庭、陰陵泉、三陰交、血海穴?；颊哐雠P位,充分暴露針刺部位,選取華佗牌0.25mm×40mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),雙側(cè)合谷、解溪、內(nèi)庭直刺約13mm,雙側(cè)手三里、曲池、手五里、尺澤直刺約20mm,雙側(cè)梁丘、足三里、豐隆、陰陵泉、三陰交、血海穴直刺約25mm,給予提插補(bǔ)法,每10min行針1次,留針30min,每日1次。治療過程中,采用根據(jù)Lovett肌力分級(jí)表評(píng)估患者肌力,第3日患者雙上肢肌力恢復(fù)至2級(jí);第7日患者雙下肢肌力恢復(fù)至2級(jí);第14日患者雙上肢肌力恢復(fù)至3級(jí),雙下肢肌力2～3級(jí);第21日患者雙上肢肌力恢復(fù)至5級(jí),雙下肢肌力恢復(fù)至3級(jí),由于患者雙上肢肌力恢復(fù)至正常,故不再針刺雙上肢穴位,改為針刺任脈中脘、氣海和關(guān)元,刺法同前;第28日患者雙下肢恢復(fù)至4級(jí);第33日患者雙下肢肌力恢復(fù)至5級(jí)。2019年10月11日出院,患者如期返院完成8周期的化療。該患者隨訪至2020年10月30日,未出現(xiàn)肌無力復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

根據(jù)該案患者左上肢和雙下肢無力為主的臨床表現(xiàn),中醫(yī)診斷為痿證,辨證為氣血虧虛、沖任虛寒,寒則經(jīng)絡(luò)凝滯不通,氣血虧虛則肌肉失養(yǎng),遂四肢痿弱不用,治療予針刺治療。?素問·痿論?提出:“治痿獨(dú)取陽明……陽明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也……各補(bǔ)其滎而通其輸,調(diào)其虛實(shí),和其順逆,筋脈骨肉,各以其時(shí)受月。”故雙下肢取穴足陽明經(jīng)梁丘、足三里、豐隆、解溪、內(nèi)庭,上肢取手陽明經(jīng)合谷、手三里、曲池、手五里。在配穴方面,?素問·痿論?云:“五臟因肺熱葉焦,發(fā)為痿躄?！惫噬现湟允痔幗?jīng)腧穴尺澤滋陰潤(rùn)肺,下肢配以足太陰經(jīng)腧穴血海、陰陵泉、三陰交健脾益氣、調(diào)經(jīng)統(tǒng)血、疏經(jīng)活絡(luò)。奇經(jīng)在痿證的治療中也有重要應(yīng)用,?素問·痿論?云:“沖脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽明合于宗筋,陰陽總宗筋之會(huì),會(huì)于氣街,而陽明為之長(zhǎng),皆屬于帶脈,而絡(luò)于督脈。故陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也。”?內(nèi)經(jīng)知要·病能?云:“督脈起于會(huì)陰,分三歧為任沖,而上行腹背。故諸經(jīng)皆聯(lián)屬于帶脈,支絡(luò)于督脈也?！币虼?配以任脈中脘、氣海、關(guān)元健脾補(bǔ)氣、益腎調(diào)經(jīng)。俞靜玉等[10]研究顯示,基于“治痿獨(dú)取陽明”理論針刺(雙上肢曲池、合谷,雙下肢足三里、豐隆、陰陵泉、內(nèi)庭)聯(lián)合四妙湯治療ICU獲得性肌無力療效優(yōu)于單純四妙湯治療,可顯著增強(qiáng)患者四肢肌力,提升患者生活質(zhì)量,有效減少患者總住院時(shí)間。

綜上所述,針刺治療拓寬了ICU獲得性肌無力的治療手段,該法簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì),無不良反應(yīng),值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。