鄭 恬，孫志廣

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

肝臟是人體最大的代謝器官，也是藥物濃集、轉(zhuǎn)化和代謝的主要器官，因此，藥物本身及其代謝產(chǎn)物就很容易直接或間接地對肝臟產(chǎn)生毒性作用。藥物性肝損傷（DILI）是指由各類處方或非處方的藥物及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷［1］。近些年來，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，各種中藥導(dǎo)致的藥物性肝損傷報道也逐漸增多，湯浩等［2］通過文獻分析發(fā)現(xiàn)我國導(dǎo)致DILI的首要因素是中藥，占DILI發(fā)病率的28.57%，WANGR等［3］2018年發(fā)表的Meta分析結(jié)果揭示，中草藥導(dǎo)致的DILI占25.7%，并且還有一定的上升趨勢。2020年劉麗艷等［4］的對肝損傷的回顧性分析中，中草藥和中成藥導(dǎo)致的DILI占31.86%。我們將由中藥、天然藥物及其相關(guān)制劑引發(fā)的肝損傷稱為中草藥相關(guān)肝損傷（herb-induced liver injury，HI‐LI）［5］，本文將結(jié)合近些年來臨床上報道的HILI，對引起DILI的中藥肝損傷機制進行分析。

隨著中醫(yī)藥的應(yīng)用日益廣泛，中醫(yī)藥安全性評價的重要性也就日益凸顯。中藥引起的肝損傷一直是影響中醫(yī)藥療效和阻礙中醫(yī)藥發(fā)展的一個障礙，故研究分析中藥造成肝損傷的機制就顯得尤為重要。臨床上已報道的可導(dǎo)致藥物性肝損傷的中藥就有100多種，按照它的有效成分可分為生物堿類、皂類、萜類、揮發(fā)油類、毒蛋白類、鞣質(zhì)類、重金屬類和醌類、肽類等［6-7］。但其中引起HILI的主要為補骨脂、雷公藤、何首烏、土三七、蒼耳子等中藥及其相關(guān)制劑。中藥的肝損傷機制較為復(fù)雜，但隨著研究的進展和深入，在經(jīng)過了大量的體內(nèi)外的實驗后，發(fā)現(xiàn)中藥引起肝損傷的原因大致有免疫、代謝、線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激四大方面。

1 免疫毒性機制

肝損傷發(fā)生的機制十分復(fù)雜，激活或抑制相關(guān)炎癥信號通路，介導(dǎo)各種炎癥反應(yīng)也是形成肝毒性機制之一。董捷鳴等［8］發(fā)現(xiàn)雷公藤能激活高遷移率族蛋白B1（HMGB1）介導(dǎo)的炎癥通路，這可能是雷公藤導(dǎo)致肝損傷的原因。HMGB1炎癥通路在炎癥的發(fā)生中有著重要意義，HBGM1與Toll樣受體4（TLR4）結(jié)合形成復(fù)合物，之后與核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）結(jié)合，刺激下游炎癥因子的釋放，而釋放的炎癥因子又進一步刺激細胞產(chǎn)生HMGB1，形成炎癥的正反饋調(diào)節(jié)，從而加重炎癥反應(yīng)。

也有研究表明，何首烏能異常抑制過氧化物酶體增殖物活化受體-γ（PPAR-γ），PPAR-γ是核受體轉(zhuǎn)錄因子，與配體結(jié)合后能抑制巨噬細胞的活性，進而抑制免疫反應(yīng)，何首烏在被發(fā)現(xiàn)可以抑制PPAR-γ通路的同時也被發(fā)現(xiàn)會激活相關(guān)炎癥因子的表達，這可能是何首烏導(dǎo)致的免疫性特異質(zhì)肝損傷發(fā)生的原因［9］。

2 代謝毒性機制

2.1 細胞色素P450酶介導(dǎo)的代謝激活 肝臟是藥物主要的代謝場所，藥物經(jīng)過代謝后其藥理活性會發(fā)生改變，大多數(shù)會被滅活，也有一部分由于活化產(chǎn)生藥理作用或毒性反應(yīng)。絕大多數(shù)的藥物在肝臟內(nèi)的代謝反應(yīng)都需要藥物代謝酶的參與，細胞色素P450酶（CYP450，簡稱CYP）是肝臟內(nèi)的主要藥物代謝酶，主要的作用機理是能催化底物，從輔酶Ⅱ及細胞色素b5中獲得氧分子，從而使藥物羥化，形成中間代謝產(chǎn)物。中草藥的天然成分也會像許多合成藥物一樣，在經(jīng)過代謝激活之后形成反應(yīng)性代謝產(chǎn)物，這往往與中藥毒性的產(chǎn)生相關(guān)［10］，大部分中藥有效成分的代謝激活都是由CYP所介導(dǎo)的，像吡咯里西啶生物堿（PAs）［11］、大黃酚［12］、肉豆蔻醚素［13］、黃獨素B［14］等。代謝激活過程中產(chǎn)生的活性中間體能與細胞內(nèi)的大分子結(jié)合引起相關(guān)的肝細胞毒性，如黃獨素B在經(jīng)CYP3A4代謝產(chǎn)生的順式活性中間體能與半胱氨酸反應(yīng)破壞肝細胞中關(guān)鍵蛋白而產(chǎn)生肝毒性［14］。PAs是一類在自然界廣泛分布的毒性成分，也是中藥土三七引起肝損傷的有效毒性成分，PAs在CYP代謝下形成脫氫吡咯里西啶生物堿（DHPA）而發(fā)揮其肝細胞毒性，代謝過程中形成的DHPA易與胞內(nèi)蛋白質(zhì)加和，形成加和物，造成肝細胞損傷［15］。

2.2 膽汁代謝異常 膽汁由肝細胞分泌，經(jīng)肝管和膽總管流入十二指腸，或儲存在膽囊，待消化需要時再由膽囊排出到十二指腸。不論是膽汁的形成、分泌、排泄哪一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會造成膽汁淤積，進而引起肝臟損傷。黃菊陽等［16］在小鼠實驗中發(fā)現(xiàn)，在以異補骨脂素（補骨脂活性成分）60 mg/kg給藥第1 d、3 d、7 d后，小鼠肝臟中膽鹽輸出泵（BSEP）和鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運蛋白（NTCP）的mRNA水平明顯下降，而TBA（總膽汁酸）明顯升高。BSEP和NTCP是肝細胞膜上兩個重要的膽汁酸轉(zhuǎn)運蛋白，所以這一發(fā)現(xiàn)提示補骨脂可能是通過調(diào)控轉(zhuǎn)運蛋白，造成膽汁淤積，從而損傷肝臟。

臨床中有報道何首烏及其復(fù)方制劑導(dǎo)致肝細胞及毛細膽管內(nèi)膽汁淤積［17］，有研究表明這與何首烏上調(diào)膽固醇和膽汁酸合成的關(guān)鍵酶有關(guān)，肝臟細胞內(nèi)的膽汁酸超負(fù)荷，從而引起膽汁淤積性肝損傷［18］。此外，汪祺等［19］在小鼠的體內(nèi)外實驗發(fā)現(xiàn)何首烏提取物能抑制尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT1A1），UGT1A1酶是膽紅素代謝的關(guān)鍵酶，介導(dǎo)膽紅素葡糖醛酸結(jié)合環(huán)節(jié)，抑制UGT1A1酶會導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在肝臟內(nèi)的蓄積，這也可能是導(dǎo)致肝損傷的原因。

3 線粒體功能障礙

線粒體是細胞內(nèi)重要的細胞器，能將體內(nèi)的腺苷二磷酸（ADP）轉(zhuǎn)化為三磷酸腺苷（ATP），為機體提供能量；此外，線粒體還參與其他的細胞活動，比如控制細胞間的信號傳遞、細胞的分裂與生命周期，線粒體在誘導(dǎo)細胞死亡過程中也發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用［20］。當(dāng)多種信號（如Ca2+、Bcl2和活性氧等）作用于線粒體之后，會導(dǎo)致跨膜電位的降低，而膜電位的下降甚至是消失，會使細胞色素C、凋亡誘導(dǎo)因子（AIF）等釋放到細胞質(zhì)中，使得肝細胞進入凋亡［21］。

線粒體膜電位是維持細胞內(nèi)線粒體正常工作的基礎(chǔ)，膜電位的下降被認(rèn)為是發(fā)生細胞凋亡的先導(dǎo)，張秀娟等［22］發(fā)現(xiàn)小鼠肝細胞內(nèi)的線粒體膜電位隨著補骨脂劑量的增多而明顯下降，這提示補骨脂能降低線粒體膜電位，從而引起肝細胞損傷。

4 氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激是引起人類多種疾病的因素，如衰老、動脈粥樣硬化、癌癥、慢性肝炎等均與其有著密切聯(lián)系。物質(zhì)的代謝、合成、解毒等都發(fā)生在肝臟，所以肝臟也是最容易受到外源性物質(zhì)刺激的器官，當(dāng)肝臟內(nèi)的氧化與抗氧化系統(tǒng)平衡被外源性物質(zhì)所打破，就容易導(dǎo)致氧化損傷，進而導(dǎo)致肝細胞損傷。在對中藥引起肝損傷機制的研究中發(fā)現(xiàn)，許多中藥引起肝損傷都與氧化應(yīng)激有關(guān)，如蒼耳子、柴胡、川楝子等都被證實與氧化應(yīng)激相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)蒼耳子所致的肝毒性機制可能與氧化應(yīng)激相關(guān)［23］，蒼耳子能導(dǎo)致大量自由基產(chǎn)生，抑制過氧化酶的活性，導(dǎo)致肝臟細胞膜脂質(zhì)過氧化，破壞細胞膜的完整性，從而引起肝損傷。李曉宇等［24］研究也發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷d能降低L-02細胞內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）活性、上調(diào)肝內(nèi)與氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)的丙二醛（MDA）濃度以及乳酸脫氫酶含量，這被認(rèn)為是導(dǎo)致細胞內(nèi)自由基的蓄積，引起細胞膜氧化損傷的原因。此外，在對川楝子致肝損傷實驗中也發(fā)現(xiàn)川楝素是通過活性代謝產(chǎn)物耗竭細胞內(nèi)的還原性谷胱甘肽（GSH），產(chǎn)生胞內(nèi)氧化應(yīng)激，引起線粒體膜去極化或線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開放，激活相應(yīng)通路，引起肝細胞調(diào)亡或死亡［25］。

5 結(jié)語

中醫(yī)藥的發(fā)展有著巨大的潛力，中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢明顯，其治療疾病呈現(xiàn)出耐受性高、副作用小、適應(yīng)證廣的特點，然而由于中藥具有多成分、多靶點、多通路調(diào)控的特點，使得其無論是藥理機制還是毒理機制都很難完整地得到闡述，它的毒性反應(yīng)尤其是其引起的肝損傷的機制十分復(fù)雜。中藥的成分復(fù)雜，若從其成分出發(fā)，單一研究造成肝損傷機制，有一定的難度，故本文綜合分析臨床上出現(xiàn)肝損傷機的中藥，通過分析臨床中主要引起HILI的中藥及其相關(guān)制劑，如何首烏、雷公藤、土三七、補骨脂等，總結(jié)出其引起肝損傷的機制主要有免疫、代謝、線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激等方面，以期能對臨床工作者的處方用藥有啟發(fā)和幫助，盡量減少或降低臨床中中藥引起肝損傷的發(fā)生率，使得中藥能發(fā)揮更有效的作用。