林雪瑩 魏 巍 殷淑珍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

椎管內(nèi)髓外腫瘤大多屬于良性腫瘤，顯微鏡下微通道鎖孔技術(shù)與半椎板切除相結(jié)合，盡可能減少對(duì)脊柱骨骼、韌帶和肌肉的破壞，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，但仍可能存在術(shù)后腦脊液漏、切口感染、肌力減退、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等不良反應(yīng)[2]。因此，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，提供積極有效的護(hù)理干預(yù)，制定個(gè)性化的康復(fù)方案，顯得非常重要[3]。我科2018年6月～2019年6月對(duì)35例椎管內(nèi)髓外腫瘤采用微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開(kāi)窗行腫瘤切除，本文對(duì)護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男20例，女15例。年齡18～68歲，中位數(shù)36歲。病程4個(gè)月～4.5年，中位數(shù)2年。首發(fā)癥狀為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛30例(腰痛17例，下肢疼痛13例)，以刀割樣或電灼樣疼痛為主，腫瘤所在節(jié)段及以下感覺(jué)障礙(以麻木為主要表現(xiàn)) 17例，四肢無(wú)力15例，其中13例具有上述2～3種癥狀。體格檢查: 針刺覺(jué)減退17例，肌力下降15例 ( 3級(jí) 4例，4級(jí)11例)，肢體腱反射減弱7例，肌張力增高2例，肢體腱反射亢進(jìn)和(或) 病理征陽(yáng)性2例。MRI示腫瘤均位于髓外，最大徑1.1～4.3 cm，中位數(shù)1.7 cm，在2個(gè)節(jié)段以內(nèi)，其中硬膜下28例，硬膜外7例；頸椎管5例，胸椎管5例，腰骶椎管25例。術(shù)前無(wú)脊柱不穩(wěn)定，排除血管性腫瘤。術(shù)前McCormick分級(jí)[4]：1級(jí)21例(神經(jīng)功能無(wú)損傷，運(yùn)動(dòng)正常，可有輕微感覺(jué)減退)，2級(jí)14例(輕度運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，生活自理)。合并原發(fā)性高血壓6例，糖尿病3例，高血脂5例。有脊柱手術(shù)史2例。

1.2 手術(shù)方法

顯微鏡下經(jīng)微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開(kāi)窗腫瘤切除術(shù)[1]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前護(hù)理人員詳細(xì)了解患者發(fā)病及診斷情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估患者術(shù)前疼痛情況，通過(guò)四肢肌力測(cè)量，了解患者的肢體功能障礙程度。根據(jù)患者一般癥狀、心理狀態(tài)、VAS評(píng)分、肢體肌力等級(jí)和醫(yī)生醫(yī)囑，制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，包括術(shù)前(心理護(hù)理、疼痛管理、安全護(hù)理和術(shù)前宣教等)和術(shù)后(基礎(chǔ)護(hù)理、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等)，同時(shí)根據(jù)患者病情變化，及時(shí)反饋調(diào)整，確保護(hù)理質(zhì)量安全。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 遵循術(shù)中護(hù)理規(guī)范，主要給予患者保溫、密切監(jiān)測(cè)生命體征、保護(hù)肢體著力部位，避免出現(xiàn)手術(shù)室壓瘡和下肢深靜脈血栓。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 病情監(jiān)測(cè) 術(shù)后6 h低流量吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心率、血氧飽和度、呼吸和血壓情況，之后每日測(cè)量患者血壓、體溫，測(cè)評(píng)四肢肌力和感覺(jué)功能等，如發(fā)現(xiàn)患者血壓過(guò)低、呼吸困難、肌力減退或感覺(jué)功能障礙等，及時(shí)通知醫(yī)生?；颊呗樽砬逍押蠹磳?duì)患者進(jìn)行疼痛刺激，通過(guò)比較雙側(cè)肌體與術(shù)前變化，評(píng)估患者感覺(jué)功能、肢體活動(dòng)及肌力恢復(fù)情況，如患者出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙較術(shù)前加重，可能形成椎管內(nèi)血腫壓迫脊髓，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理[5]。

1.3.3.2 體位 術(shù)后4 h去枕平臥，防止頭暈和嘔吐，4 h后可45°軸線翻身，不可超過(guò)60°，動(dòng)作要輕柔，避免脊柱過(guò)度扭曲，造成關(guān)節(jié)突脫位、椎間盤(pán)突出壓迫脊髓，增加患者痛苦。鼓勵(lì)患者多做深呼吸動(dòng)作，如感覺(jué)有痰液時(shí)，應(yīng)盡量咳出，防止肺部感染。

1.3.3.3 切口護(hù)理 觀察切口敷料是否干燥，切口有無(wú)腫脹、滲血、腦脊液漏等情況，如發(fā)現(xiàn)切口滲液突然明顯增多，顏色呈淡紅色，患者出現(xiàn)面色蒼白、惡心嘔吐、頭痛等癥狀，可能是腦脊液漏發(fā)生，行頭低腳高位，立即通知醫(yī)生。

1.3.3.4 膀胱功能訓(xùn)練 患者常規(guī)留置尿管，0.025%碘伏每日消毒尿道口，避免尿路感染，同時(shí)密切觀察并記錄患者尿量及尿液性質(zhì)；術(shù)日保持尿管通暢，術(shù)后第1天晨開(kāi)始夾閉尿管，每隔2～4 h放尿后再夾閉，訓(xùn)練膀胱收縮功能。

1.3.3.5 飲食指導(dǎo) 術(shù)后禁食禁水6 h后，可少量喝水，第2天可進(jìn)低鹽、富含優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素等流食(如米湯、面條湯等)，之后逐漸過(guò)渡到普通飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防便秘，如連續(xù)3 d以上未排便，及時(shí)進(jìn)行通便處理；避免進(jìn)食產(chǎn)氣的食物，給予患者腹部順時(shí)針按摩，可有效預(yù)防和緩解術(shù)后腹脹和便秘。

1.3.3.6 術(shù)后功能鍛練 患者麻醉清醒后，指導(dǎo)家屬給予患者被動(dòng)的肢體按摩，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢的肢端活動(dòng)、足的背伸和背曲運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2天根據(jù)患者恢復(fù)情況，先在床上練習(xí)上肢抬起、直腿抬高和膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)。若VAS疼痛評(píng)分≤7分，肌力4級(jí)及以上，可以下地活動(dòng)；VAS疼痛評(píng)分>7分，肌力4級(jí)及以上者，可以給予止痛藥之后下地活動(dòng)；肌力4級(jí)以下者，先進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)肢體功能鍛煉。對(duì)患者再次進(jìn)行VAS和肌力評(píng)估，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，按照先慢后快、先小幅度后大幅度、先局部后整體的原則，制定功能鍛煉方案。①上肢的鍛煉：肩、肘、腕的活動(dòng)；抬臂練習(xí)10次/組，3～4組/d，逐步增量；指間關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)10次/組，3～4組/d，以預(yù)防指間關(guān)節(jié)僵硬。②踝泵訓(xùn)練(踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng))： 兩腿伸直，雙腳或單腳做足背伸(繃腳尖)屈(勾腳尖)，每天3～4次，每次做10～30下，屈和伸每個(gè)動(dòng)作各堅(jiān)持5 s。③直腿抬高訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)盡量伸直，抬至足跟距離床面15 cm處，堅(jiān)持10 s后休息，每次做10～30下，3～4次/d。

1.3.3.7 出院指導(dǎo) 囑患者出院后養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，合理安排作息，保持心情愉快,堅(jiān)持按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，可依據(jù)個(gè)人能力做一些輕體力勞動(dòng)。分別于患者出院后1、3、6個(gè)月，電話或微信隨訪，評(píng)估功能恢復(fù)情況、疼痛情況及其心理狀態(tài)，并給予適當(dāng)指導(dǎo)，促進(jìn)肢體功能安全、有效地恢復(fù)，提高疾病預(yù)后。

2 結(jié)果

35例腫瘤全部切除，術(shù)后無(wú)低血壓、切口感染、腦脊液漏、肌力減退等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)跌倒、墜床、雙下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等發(fā)生；2例術(shù)后便秘，1例圍手術(shù)期體溫升高,最高至39.1 ℃，經(jīng)過(guò)積極降溫和補(bǔ)液處理，第2天體溫恢復(fù)正常。術(shù)后住院時(shí)間3～8 d，平均5.6 d。

術(shù)后隨訪6個(gè)月，35例McCormick評(píng)價(jià)脊髓功能均為Ⅰ級(jí)，復(fù)查 MRI，未見(jiàn)脊柱不穩(wěn)定或畸形，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，肌力均恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，無(wú)感覺(jué)等障礙。

3 討論

對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤，手術(shù)的根本目的在于保護(hù)和 (或) 恢復(fù)神經(jīng)功能。微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除，可減少脊柱周?chē)∪鈩冸x范圍，在達(dá)到傳統(tǒng)顯微手術(shù)腫瘤切除效果的同時(shí)，進(jìn)一步縮小手術(shù)創(chuàng)傷[6]。脊髓是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳輸?shù)闹匾獦屑~，術(shù)后的功能康復(fù)是整體治療的重要一環(huán)。

3.1 關(guān)注患者心理因素

心理因素是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素之一。微通道鎖孔技術(shù)聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開(kāi)窗術(shù)，是一種新型微創(chuàng)術(shù)式，患者及家屬對(duì)這種手術(shù)方法及療效了解較少。因此，術(shù)前與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)簡(jiǎn)單易懂的方式進(jìn)行疾病知識(shí)、手術(shù)術(shù)式、預(yù)后和護(hù)理內(nèi)容的宣教，使患者產(chǎn)生安全感和信賴感，提高護(hù)理依存性[7]，術(shù)中和術(shù)后給予患者針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后患者身體功能的早日恢復(fù)。

3.2 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前護(hù)理人員要詳細(xì)了解患者發(fā)病及診斷情況，做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加快術(shù)后脊髓、肢體功能恢復(fù)，具有重要意義。①對(duì)疼痛VAS評(píng)分≤7分，肌力Ⅳ級(jí)及以上者，適當(dāng)指導(dǎo)進(jìn)行腰背肌及腹肌的鍛煉，以不感疲勞為度；對(duì)疼痛VAS評(píng)分>7分，肌力Ⅳ級(jí)以下者，指導(dǎo)家屬進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，以能夠忍受疼痛為度。②對(duì)術(shù)前神經(jīng)功能障礙加重的患者，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿，避免術(shù)后出現(xiàn)尿潴留、便秘，導(dǎo)致切口因外力出血、腦脊液漏等不良后果；指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽的方法，尤其是肺功能不佳者和老年患者，避免術(shù)后墜積性肺炎發(fā)生；指導(dǎo)患者提前練習(xí)床上踝泵訓(xùn)練，下肢肌力低、不能配合者，教會(huì)家屬訓(xùn)練方式，預(yù)防下肢深靜脈栓塞的發(fā)生，并鍛煉小腿肌肉，防止肌萎縮[8]。③康復(fù)鍛煉的準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者家屬提前練習(xí)被動(dòng)活動(dòng)患者肢體的方法，指導(dǎo)患者床上鍛煉肢體的方法，如足的背伸和背曲運(yùn)動(dòng)，以及軸線翻身方法，促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)。

3.3 術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉

術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，不僅能預(yù)防神經(jīng)根粘連的發(fā)生，還能促進(jìn)機(jī)體肌力、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能的恢復(fù)，防止腿部肌肉粘連，因此，術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)患者病情，提供高質(zhì)量、安全有效的護(hù)理措施。另外，微創(chuàng)術(shù)后早期開(kāi)始恢復(fù)活動(dòng)，符合加速康復(fù)外科的理念，但患者的疼痛、肌力等存在差異[7]。根據(jù)患者的具體情況，如疼痛VAS評(píng)分、四肢肌力測(cè)評(píng)等，制定個(gè)性化的護(hù)理和功能鍛煉計(jì)劃，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后功能早日恢復(fù)非常重要。

綜上所述，微通道鎖孔聯(lián)合半椎板切除或半側(cè)椎板間開(kāi)窗手術(shù)，住院全程要密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予指導(dǎo)和干預(yù)，術(shù)前做好充分的身體準(zhǔn)備，術(shù)后給予積極、有效、安全的閉環(huán)式護(hù)理措施，對(duì)患者脊髓功能的早日康復(fù)具有重要意義。同時(shí)，制定科學(xué)合理的功能鍛煉計(jì)劃，術(shù)后早日進(jìn)行肢體功能鍛煉，也是保證患者生命安全和手術(shù)治療效果的重要組成部分，需要臨床護(hù)理人員做好出院宣教和跟蹤隨訪，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。