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        射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療再生障礙性貧血患者異常子宮出血的療效*

        2021-03-28 05:40:55蔣建發(fā)
        中國微創(chuàng)外科雜志 2021年4期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        王 晨 蔣建發(fā)

        (中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科,長沙 410013)

        再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA,再障)相關(guān)的月經(jīng)過多繼發(fā)于血小板減少癥,可為急性出血或非常嚴(yán)重的出血。對再障合并異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB),除輸入濃縮紅細(xì)胞和血小板支持治療外,還需要有效的止血方法,延誤診治可能危及生命。射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)(諾舒)可有效治療月經(jīng)過多,患者滿意度高,已經(jīng)成為治療無生育要求的月經(jīng)過多患者的首選[1],但該技術(shù)治療再障合并異常子宮出血的臨床研究較少[2,3]。2014年2月~2020年4月,我院采用射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療再障患者異常子宮出血21例,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組21例,年齡26~50歲,(38.8±7.1)歲。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長18例,不規(guī)則陰道流血3例,病程1個月~16年,中位數(shù)6個月。均已婚。孕0~10次,中位數(shù)3次;產(chǎn)0~3次,中位數(shù)1次。17例有生育史,其中5例剖宮產(chǎn),12例陰道分娩。均行超聲檢查,提示3例肌壁間肌瘤(長徑3.2、2.8、2.5 cm),3例子宮腺肌病,3例子宮內(nèi)膜息肉,其余未提示明顯子宮器質(zhì)性病變。均經(jīng)輸血治療,11例口服避孕藥等激素,3例行診刮術(shù),1例子宮動脈栓塞術(shù),1例亮丙瑞林不規(guī)范治療4周期,均未止血。21例術(shù)前均貧血,血紅蛋白21~87 g/L,(61.9±16.7)g/L,中度貧血11例,重度貧血9例,極重度貧血1例;白細(xì)胞(1.32~6.6)×109/L,(3.1±1.4)×109/L;血小板(4~59)×109/L,(24.9±16.0)×109/L。

        納入標(biāo)準(zhǔn):診斷異常子宮出血(以月經(jīng)量多為主要表現(xiàn))[4]合并再生障礙性貧血[5];藥物治療無效或不能耐受藥物治療;無生育要求且要求保留子宮;宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常。

        排除標(biāo)準(zhǔn):宮腔鏡下不能治療的宮腔先天畸形;子宮內(nèi)膜病理檢查提示非典型增生或癌變;無法獲取隨訪者。

        1.2 方法

        1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前常規(guī)檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血前傳染病檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查、心電圖、胸片、子宮及雙附件超聲等。術(shù)前1天或手術(shù)當(dāng)天輸濃縮紅細(xì)胞至血紅蛋白≥60 g/L,輸血小板1~3個治療量。

        1.2.2 手術(shù)步驟 先行宮腔鏡檢查,觀察宮腔形態(tài)、大小、內(nèi)膜情況。測量宮腔深度及宮頸管長度,使用7~8號吸引管吸刮宮腔,留取宮內(nèi)膜病檢并去除宮腔內(nèi)積血及膨?qū)m液。置入諾舒一次性雙極消融器(豪洛捷公司,美國),在宮底部展開消融器,并測量宮底寬度(兩側(cè)宮角的距離),在射頻控制器上設(shè)置宮腔寬度和長度,宮腔完整性測試通過后行射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)。再次行宮腔鏡檢查,評估內(nèi)膜消融情況。記錄術(shù)中估計(jì)出血量及圍術(shù)期并發(fā)癥,包括子宮穿孔、過度水化綜合征、腸損傷、氣體栓塞、出血、感染等[6]。

        1.3 術(shù)后隨訪

        術(shù)后使用靜脈抗生素預(yù)防感染,住院觀察24~48 h,無特殊情況即可出院,術(shù)后3、6、12個月門診或電話隨訪,1年后每年隨訪1次,記錄月經(jīng)情況、是否需要再次手術(shù)干預(yù)以及并發(fā)癥。術(shù)后閉經(jīng)、點(diǎn)滴出血或少量月經(jīng)為治療有效[2]。

        2 結(jié)果

        21例均順利完成手術(shù),術(shù)中生命體征平穩(wěn)。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)不完全子宮中隔,先行中隔切除;2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)直徑約1 cm黏膜下肌瘤,先電切黏膜下肌瘤。宮腔深7~10.5 cm,(8.6±1.2)cm;宮體深4~6.5 cm,(5.6±0.8)cm;宮腔寬2.7~5.3 cm,(4.4±0.7)cm;消融功率59~180 W,(136.9±32.7)W;消融時間30~101 s,(59.2±19.3)s;估計(jì)出血量5~20 ml,中位數(shù)15 ml。無子宮穿孔、過度水化綜合征、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例術(shù)后2小時陰道流血多,約為正常月經(jīng)量3倍,予縮宮素靜滴及米索前列醇400 μg直腸給藥,術(shù)后第3天出血基本停止。2例術(shù)后下腹痛,予一次肌注止痛藥后緩解。子宮內(nèi)膜病理檢查顯示增生期改變子宮內(nèi)膜11例,子宮內(nèi)膜息肉3例,激素治療后蛻膜樣變性5例,分泌期改變子宮內(nèi)膜2例。

        21例隨訪4~77個月,中位數(shù)46個月,其中<12個月5例,13~24個月1例,25~36個月2例,37~48個月4例,49~60個月3例,>60個月6例。19例閉經(jīng)(其中1例術(shù)后半年因再障繼發(fā)顱內(nèi)出血死亡),閉經(jīng)率90.5%。1例31歲患者術(shù)后隨訪6個月,陰道偶有少許咖啡色液體。1例39歲患者術(shù)后閉經(jīng)11個月,以后偶有點(diǎn)滴出血。總有效率100%。無周期性盆腔痛及再次手術(shù)。

        3 討論

        再障患者全血細(xì)胞減少,發(fā)生異常子宮出血主要是月經(jīng)過多。因服用免疫抑制劑,抵抗力低下,陰道出血可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)。在貧血基礎(chǔ)上發(fā)生月經(jīng)過多,加重貧血,有臟器損傷可能。婦科治療的目的主要是減少陰道出血或達(dá)到止血的目的,以糾正嚴(yán)重的失血,為長期內(nèi)科治療控制原發(fā)病提供保障。

        3.1 再障患者異常子宮出血的治療方法

        異常子宮出血診斷與治療指南[4]指出,婦科首選藥物治療,包括大劑量合成孕激素或短效口服避孕藥等。但長期使用激素藥物控制異常子宮出血,部分再障患者難以耐受。診刮可立即止血,但術(shù)后易復(fù)發(fā),且反復(fù)操作增加感染風(fēng)險(xiǎn)。Yang等[7]報(bào)道使用曼月樂治療再障患者異常子宮出血3例,但樣本量較少。本組21例中,射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)前11例使用口服避孕藥等激素治療,3例診刮止血,1例子宮動脈栓塞止血,1例GnRH-a治療,均未取得滿意療效。對于藥物治療效果差或不能耐受者,或疾病反復(fù)發(fā)作,無長期隨診條件,無法保證正規(guī)治療者,需要手術(shù)治療。全子宮切除術(shù)是治療異常子宮出血最徹底的方法[8],但手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時間長,需全麻氣管插管,存在較大的手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中及術(shù)后再障患者面臨大出血和感染的風(fēng)險(xiǎn),且再障患者可能較年輕,本組21例平均年齡僅38.8歲,保留子宮的意愿強(qiáng)烈。

        3.2 射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)的優(yōu)勢

        子宮內(nèi)膜切除術(shù)以其療效好、手術(shù)損傷小、出血少等優(yōu)勢應(yīng)用逐漸增多。El-Nashar等[9]報(bào)道41例宮腔鏡內(nèi)膜切除術(shù)治療合并血液系統(tǒng)疾病患者,僅5%需要行全子宮切除術(shù)。王惠蘭等[10]采用微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療再障患者頑固性子宮出血12例,術(shù)后10例閉經(jīng),無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)無需術(shù)前子宮內(nèi)膜預(yù)處理,能夠更好地匹配宮腔形狀,減少宮角處內(nèi)膜殘留,避免子宮穿孔,操作更簡單,研究[1,11~13]顯示其有效率高達(dá)95%~100%,子宮切除率2.8%~9.8%,可能成為無生育要求再障患者月經(jīng)過多的首選。

        3.3 射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)用于再障患者的效果

        目前使用射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療再障患者異常子宮出血的臨床研究較少。本研究報(bào)道21例再障患者合并月經(jīng)過多,射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)均順利完成,無嚴(yán)重并發(fā)癥,中位隨訪46個月,閉經(jīng)率達(dá)90.5%,僅2例術(shù)后少許陰道流血。僅需靜脈全麻或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下即可完成,對于全血細(xì)胞減少抵抗力低下的再障患者而言,手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)低。且手術(shù)創(chuàng)面較小,感染風(fēng)險(xiǎn)低。

        3.4 射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療再障患者的注意事項(xiàng)

        因再障患者多為陰道流血時就診,此時患者宮頸口較松弛,術(shù)前不建議使用宮頸軟化的措施,因?qū)m頸軟化可能影響治療過程中的密閉性測試,不利于手術(shù)操作。其次,此類患者長期使用免疫抑制劑治療,抵抗力低下,治療開始前應(yīng)嚴(yán)格消毒,治療過程中注重?zé)o菌原則,減少術(shù)后感染。另外,射頻消融前行宮腔組織吸引,可減少宮腔壞死組織產(chǎn)生,縮短術(shù)后排液時間,進(jìn)一步減少術(shù)后感染幾率。

        綜上,射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療再障患者異常子宮出血有效且安全,無法耐受藥物治療或藥物治療無效時可優(yōu)先選擇。但本研究病例數(shù)較少,結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

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