陳夢(mèng)芝 王先勇 黃大元

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,是肺動(dòng)脈系統(tǒng)被各類栓子堵塞后的總稱。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是PE 最常見的類型,占PE 的絕大多數(shù)(90%以上),通常所稱的PE 即指PTE。

1 PE 的危險(xiǎn)因素及臨床患病可能性判斷

PE 的發(fā)生存在著誘因和危險(xiǎn)因素,對(duì)于存在高危因素的患者,如果誘發(fā)此病則比較危險(xiǎn)。PE 是靜脈血栓栓塞癥(venous thrombolism,VTE)的最主要和最嚴(yán)重并發(fā)癥。從一定程度上分析,可以得到深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)與PE 疾病誘發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素的高度重合,即為：導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷以及靜脈血液淤滯的影響因素,均有很大可能性導(dǎo)致其疾病誘發(fā)；獲得性危險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)作的可能性很大,相關(guān)研究針對(duì)其分析已經(jīng)得到部分明確結(jié)論,具體為：肥胖、吸煙、口服避孕藥、妊娠/產(chǎn)褥期、高齡、中心靜脈插管、創(chuàng)傷、骨折、近期外科手術(shù)以及長期臥床等；當(dāng)前常見的遺傳性危險(xiǎn)因素也十分常見,其主要為V 因子Leiden 突變、蛋白S 缺乏、蛋白C 缺乏以及抗凝血酶缺乏等?，F(xiàn)臨床患病可能性可通過簡(jiǎn)化的Wells 評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分進(jìn)行疾病可能性評(píng)估,從而提高PE 的確診率［1］。

2 PE 的診斷

2.1 臨床可能性的評(píng)估 PE 患者主要臨床表現(xiàn)沒有明確的特殊性,其觀察的主要目的是為了判斷其否存在心、肺并發(fā)癥,其疾病嚴(yán)重與否直接與患者栓子部位、數(shù)量以及大小直接關(guān)聯(lián)。部分患者由于疾病發(fā)作,長時(shí)間可能會(huì)處于缺氧情況,可觀察其為胸悶、頭暈以及煩躁不安的具體表現(xiàn)。通常情況下PE 患者會(huì)出現(xiàn)血壓下降、胸腔積液陽性、心動(dòng)過速、呼吸急促、伴隨肺部聽診濕噦音及哮鳴音、發(fā)紺等體征,嚴(yán)重患者甚至還可能出現(xiàn)心跳驟停以及休克的情況。從這些方面可以在一定程度上區(qū)別PE 與其他心血管疾?。?］。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血漿D-二聚體 D-二聚體是血栓形成的標(biāo)志,D-二聚體對(duì)于靜脈血栓栓塞的靈敏度為95%,超過500 μg/L 時(shí),常提示患者體內(nèi)的血栓存在。但其特異性不高,其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高。最新指南［1］強(qiáng)調(diào),應(yīng)依據(jù)年齡校正后的 D-二聚體結(jié)果劃分D-二聚體的臨界值。若患者年齡≥50 歲,則D-二聚體的臨界值為年齡×10 μg/L,若患者年齡＜50 歲,則按正常值劃定臨界值。

2.2.2 動(dòng)脈血?dú)夥治?判斷PE 患者是否合并呼吸衰竭及預(yù)后不良等情況,可以通過檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)水平來評(píng)估。低氧血癥與通氣/血流比失調(diào)、心肌受損所致心輸出量下降等因素有關(guān)。低氧血癥是PE 患者血?dú)夥治鲋凶畛Ｒ姷牟涣急憩F(xiàn)。低氧血癥發(fā)生時(shí)提示肺血管一般已阻塞＞15%,因此PaO2正常不能作為排除PE 的依據(jù)。對(duì)于出現(xiàn)低氧血癥、Ⅰ型呼吸衰竭而找不到原因的患者,臨床醫(yī)師要高度警惕PE 的發(fā)生。

2.2.3 miRNA 國外多項(xiàng)研究表明［3,4］,將PE 患者和正常對(duì)照者進(jìn)行了miRNA 檢測(cè)后發(fā)現(xiàn),PE 患者血漿中的miRNA 水平與健康對(duì)照者相比明顯升高,提示miRNA 可能是PE 的生物學(xué)標(biāo)。

2.3 心電圖 心電圖有助于PE 的診斷,有研究［5］顯示PE 患者出現(xiàn)fQRS、Tp-e、STEaVR 等異常心電圖表現(xiàn)時(shí),往往提示著PE 患者具有較高的危險(xiǎn)性,可作為PE 患者早期危險(xiǎn)分層的參考指標(biāo)。另外［6］有研究表明,患者出現(xiàn)S1Q3T3、右束支傳導(dǎo)阻滯、胸前導(dǎo)聯(lián)T 波倒置、fQRs 等異常心電圖改變時(shí),常伴有心臟生物學(xué)標(biāo)志物的升高,對(duì)患者的診治及評(píng)估預(yù)后均有重要作用。若患者有胸痛癥狀,異常的心電圖要注意與急性冠脈綜合癥相鑒別,避免誤診。

2.4 影像學(xué)檢測(cè)

2.4.1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE) 右心功能改變是PE 的常見并發(fā)癥,可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡［7］。對(duì)高度懷疑PE 的患者進(jìn)行TTE 檢查,有利于發(fā)現(xiàn)患者有無心功能不全的表現(xiàn),可以評(píng)估右心室的收縮功能［8］。最新指南指出［1］該檢查只能用于危險(xiǎn)分層的評(píng)估,不能確診或排除PE。

2.4.2 下肢靜脈加壓超聲(lower limb vein compression ultrasonography,CUS) 下肢DVT 是導(dǎo)致PE 最常見的危險(xiǎn)因素,CUS 已基本取代靜脈造影成為DVT 首選的診斷技術(shù)［7］。CUS 可以顯示患者下肢靜脈血流情況以及下肢靜脈的血栓范圍和位置［9］。最新指南指出,近端 DVT 對(duì)預(yù)測(cè)PE 有較高的價(jià)值［1］。

2.4.3 肺部超聲(lung ultrasonography,LUS) PE 在LUS 中表現(xiàn)為肺部外周可見三角形、楔形或圓形的均勻?qū)嵭缘突芈晠^(qū),伴有胸腔積液可輔助診斷。近期有研究顯示［9］LUS 診斷PE 的敏感性為47.16%,特異性為94.41%,與TTE、CUS 相比較,LUS 診斷 PE 的特異性最高［10］。

2.4.4 計(jì)算機(jī)斷層掃描肺血管造影(CTPA) CTPA 的敏感性及特異性都很高,可以直接觀察到肺動(dòng)脈內(nèi)血栓所處的部位及血管堵塞程度,而且具有無創(chuàng)性和高度精確性的特點(diǎn),目前已成為確診PE的首選檢查方法。最新指南［1］中補(bǔ)充指出:CTPA 還有助于區(qū)別新鮮血栓和CTEPH 引起的慢性阻塞。

2.4.5 放射性核素肺通氣/血流灌注(V/Q)顯像 肺V/Q 顯像可反映肺血流灌注異常。指南［11］指出：對(duì)于無異常的肺灌注顯像,則不考慮PE；并且推薦肺V/Q顯像為CTEPH 診斷的首選檢查,若肺V/Q 顯像無異常則不考慮CTEPH。肺V/Q 對(duì)于外周型PE 的診斷更具有優(yōu)勢(shì)［12］。另外有研究表明［13］PE 抗凝后采用肺V/Q顯像評(píng)估殘余肺血管阻塞,對(duì)VTE 復(fù)發(fā)具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。與V/Q 顯像相比,V/Q SPECT 顯像能夠精確評(píng)價(jià)肺段的病變范圍和程度,能夠發(fā)現(xiàn)更多肺段及肺段以下的較小病變［14］。

2.5 其他檢查 除了上述檢查方式以及標(biāo)志物之外,血清肽素、心肌標(biāo)志物［N-端腦利鈉肽前體(NTproBNP)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)］、X 線胸片、肺動(dòng)脈造影等診斷方式也對(duì)患者的病情有著一定作用。

3 PE 的治療

3.1 一般治療 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者生命體征,絕對(duì)臥床休息,預(yù)防和減少血栓的再次脫落,吸氧,測(cè)量中心靜脈壓,鎮(zhèn)痛,抗休克,擴(kuò)張氣管等治療。

3.2 溶栓治療 溶栓治療的目標(biāo)是迅速溶解部分或全部血栓,改善右心室功能,減少死亡率。對(duì)于無明顯禁忌證的高危PE 患者首選溶栓治療,ESC 進(jìn)一步將高危定義為血流不穩(wěn)定患者［1］。對(duì)于血流不穩(wěn)定的PE 患者,推薦給予溶栓治療。溶栓治療容易引起大出血,對(duì)于中高?；颊唠m有很高的療效,但仍應(yīng)避免。如果抗凝治療后病情沒有緩解反而加劇,且無溶栓禁忌,建議溶栓治療［15］。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA,即阿替普酶)是目前應(yīng)用最為廣泛的溶栓藥物。有研究表明,低劑量溶栓(50 mg rt-PA)與標(biāo)準(zhǔn)劑量(100 mg rt-PA)相比療效相似,但出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低［16］。故對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的中高?；颊?可考慮選擇低劑量溶栓,如病情無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)惡化,可適當(dāng)追加溶栓藥物劑量［7］。有研究表明［17］導(dǎo)管定向溶栓術(shù)(CDT)是治療PE 的有效途徑之一,在某些特定患者中可嘗試應(yīng)用。

3.3 抗凝治療 抗凝治療是基本治療,為了防止形成新血栓及復(fù)發(fā),一旦明確診斷PE,若無禁忌應(yīng)盡早開始抗凝治療。低危PE 可予以抗凝治療,最新指南［1］中補(bǔ)充指出:推薦服用新型口服抗凝藥物(NOACs)作為抗凝治療的首要選擇方案;對(duì)有高危因素長期存在者,可適當(dāng)延長抗凝治療；中危PE 建議抗凝治療不推薦常規(guī)溶栓。低分子肝素及磺達(dá)肝葵鈉在治療療效及出血風(fēng)險(xiǎn)方面均優(yōu)于普通肝素,且發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等不良事件的幾率也較普通肝素低?？诜鼓幬铮孩偃A法林：維生素K 拮抗劑,通過抑制依賴維生素K 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成達(dá)到抗凝目的。②DOACs：新型抗凝藥：非維生素K 拮抗劑。DOACs 較維生素K 具有不良反應(yīng)小、起效快、半衰期短、藥物間相互作用少、不受食物及藥物的干擾及無需監(jiān)測(cè)凝血功能和調(diào)整劑量等優(yōu)點(diǎn),已成為PE治療的首選?？鼓委煹寞煶桃话阍?～6 個(gè)月,對(duì)于存在PE 風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,適當(dāng)延長抗凝療程,能夠提高預(yù)后的生活質(zhì)量。

3.4 中西醫(yī)聯(lián)合治療 中藥在PE 治療中有療效顯著、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)研究表明［18,19］,中西醫(yī)結(jié)合治療PE 是一種安全的方法,提高了治療療效,但不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 他汀類藥物治療 目前認(rèn)為血脂代謝紊亂是PE 的危險(xiǎn)因素,炎癥反應(yīng)也參與PE 的發(fā)病過程［7］。他汀類藥物具有調(diào)脂、抗炎、抗過氧化等作用。研究發(fā)現(xiàn)［20,21］,他汀類藥物能減少VTE 的復(fù)發(fā)率及死亡風(fēng)險(xiǎn)。也有研究顯示,使用他汀類藥物治療方案可改善PE 患者的預(yù)后［22］。

3.6 介入治療 介入治療是一種良好的治療方式。介入治療方法包括經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓術(shù)、溶栓術(shù)以及血栓旋切術(shù)等。介入治療具有安全性高、近期療效好等特點(diǎn),但該治療需要有經(jīng)驗(yàn)的血管外科或介入科醫(yī)生進(jìn)行操作,尚處于發(fā)展階段。

3.7 下腔靜脈濾器 對(duì)于PE 合并抗凝禁忌證的患者或抗凝后復(fù)發(fā)的PE 患者應(yīng)考慮使用下腔靜脈濾器。

3.8 肺動(dòng)脈切開術(shù) 肺動(dòng)脈切開血栓摘除術(shù)有很高的使用風(fēng)險(xiǎn),肺動(dòng)脈切開術(shù)治療的患者病死率較高,該方法在臨床上應(yīng)用較少。

近年來,當(dāng)今的醫(yī)療水平不斷提高,極大降低了PE 的漏診率及誤診率,在治療上取得了很好的治療效果,但是,目前仍有一些尚存的問題并未解決,如在中危PE 患者的治療上仍未有一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范化診治方案,是否溶栓治療及如何溶栓治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；另外溶栓與出血本是自相矛盾的,通過優(yōu)化溶栓方案和劑量,有可能實(shí)現(xiàn)溶栓與出血的平衡,其中,減量溶栓是目前尚無定論、但似乎是最有前景的研究方向,需大規(guī)模前瞻性研究加以證實(shí)。臨床醫(yī)師需重視PE 高危因素,合理應(yīng)用輔助檢查及評(píng)分,選擇適合患者的治療方式,以便于早期診斷、治療以改善預(yù)后。