蔣美華，陳亞楠

(鄭州大學政治與公共管理學院，鄭州市 450001)

1 “醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式提出的背景

隨著社會老齡化的加劇和人們對物質文化需求的不斷提高，要求我們提供更具有契合性的養(yǎng)老模式。“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的出現(xiàn)充分滿足了老年人養(yǎng)老的多方面需求，具有良好的發(fā)展空間。

1.1 人口老齡化越發(fā)嚴重

我國老齡人口越來越多，老齡化問題也愈加嚴峻。2019年中國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，截至2019年年末我國60歲以上老年人達25 388萬人，占總人口比例18.1%，比上年增長0.2%；65歲以上老年人達17 603萬人，占總人口比例12.6%，比上年增長0.7%，到2030年我國65歲以上老年人可能會達到總人口的18.0%[1]?！吨袊淆g事業(yè)的發(fā)展》白皮書指出中國60歲以上老年人有近六成在農(nóng)村。同時，伴隨著新時代的到來，愈來愈多的年輕人離開家鄉(xiāng)，到大城市尋求工作機會，帶來更為嚴重的農(nóng)村地區(qū)老齡化和空巢老人問題，解決農(nóng)村過度老齡化引發(fā)的養(yǎng)老問題刻不容緩。

1.2 中央及地方政策激勵

2016年中共中央國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》；2017年國務院印發(fā)《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》；2019年《國家衛(wèi)生健康委、民政部、國家發(fā)展改革委等關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》發(fā)布，表明我國醫(yī)養(yǎng)結合模式進入發(fā)展新時期。與此同時，地方也緊握時代脈搏出臺了一系列政策，如福建出臺了《福建省2018—2020年健康老齡化行動計劃》、內蒙古出臺了《內蒙古自治區(qū)健康老齡化規(guī)劃(2018—2020)》等。這一系列老齡健康政策措施，為我國老齡健康事業(yè)的發(fā)展帶來了得天獨厚的發(fā)展機遇，提高農(nóng)村老年人養(yǎng)老水平，建設醫(yī)養(yǎng)服務新模式，成為了健康中國戰(zhàn)略下的必然走向。

1.3 老年人養(yǎng)老需求復雜化

以往有研究表明，接受“醫(yī)養(yǎng)結合”照護的老年人的養(yǎng)老需求包括滿足日常生活需要的需求、醫(yī)療照護的需求及娛樂休閑的需求，但是老年人作為一個“社會人”，也有精神和心理需求。應在考慮老年人物質需求之外，更多從老年人自身出發(fā)，考慮他們的深層次訴求。如劉小春[2]基于江西實地調研發(fā)現(xiàn)，老年人對精神慰藉養(yǎng)老項目的需求就比較強烈，僅次于醫(yī)療和生活照料；李長遠、張會萍[3]也進一步提出可以由社會組織和主要承擔精神慰藉職能；羅薔薇、張艷玲[4]結合實踐認知，總結出了以醫(yī)院為實施基礎的“醫(yī)療+養(yǎng)老+心理”服務模式。同時，還要注意不同地域老年人需求存在的一定差異性[5]。

2 依托衛(wèi)生室的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的概念界定

“醫(yī)養(yǎng)結合”概念最早來源于“整合理論”?！罢稀钡母拍钍窃?967年由Lawreence和Lorsch提出的，主要內容是根據(jù)具體的環(huán)境需求，各個部門之間進行共同的努力最終實現(xiàn)協(xié)同合作的狀態(tài)[6]。“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式指的是把養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源有機整合，將養(yǎng)老、醫(yī)療、健康、護理等融為一體，進而達成社會資源最優(yōu)配置的目標。醫(yī)，包含了健康咨詢、健康檢查、醫(yī)療診治、臨終關懷等內容；養(yǎng)，包含了生活照護、精神心理、文化活動等內容[7]。“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式可以同時滿足老年人對養(yǎng)老與健康的雙重需求,并可更好促進醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的溝通[8]。

以往學者關于“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的研究多集中于建設專門的醫(yī)養(yǎng)機構，把老年人集中照護，是一種以第三方視角來分析老年人應該要什么的方式?，F(xiàn)有“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的服務機構所在位置大多離開老年人熟悉的生活環(huán)境，老年人需要耗費時間精力適應新的生活環(huán)境，很有可能引發(fā)一系列問題。同時遠離熟悉的生活環(huán)境往往意味需要去結識新的人群，而農(nóng)村老年人往往長期生活在固有的社群環(huán)境中，流動性較弱，這種新的交往對于他們來說是相對困難的，極有可能引發(fā)心理問題。本文提出的依托衛(wèi)生室的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式，是在傳統(tǒng)“醫(yī)養(yǎng)結合”模式基礎上改進的，它將原有服務中的選擇新的場地建設服務機構的觀點改為依托農(nóng)村本地的衛(wèi)生室。

3 依托衛(wèi)生室的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式發(fā)展的可行性及其發(fā)展困境

3.1 依托衛(wèi)生室的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式發(fā)展的可行性

依托衛(wèi)生室的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”服務模式發(fā)展的可行性主要在于：第一，鄉(xiāng)村振興大背景也為該模式的實施提供了較好的政策支持。第二，伴隨基層醫(yī)療改革完善，農(nóng)村衛(wèi)生室在全國范圍內基本都已建成，為農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式發(fā)展提供了基礎的環(huán)境保障。第三，老年人依然生活在“熟人社區(qū)”，可以讓老年人在不離開熟悉環(huán)境的條件下，就能夠享受到更為舒適的養(yǎng)老待遇，并且享受到相應的醫(yī)療服務。這樣老年人避免了脫離熟悉環(huán)境和結識新人的困難，可以有效規(guī)避老年人因生活環(huán)境不適等帶來的身心傷害。第四，能夠更好符合中華傳統(tǒng)價值觀的認知。依托衛(wèi)生室的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式，從實施主體來說，是政府制定政策指明方向，由農(nóng)村衛(wèi)生室負責具體實施，居民自愿參與。實施目標是更好解決農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療養(yǎng)老問題?！搬t(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的發(fā)展任重道遠，需要做好部門間協(xié)作、不同社會保險間配合、人才配備等工作[9]。

3.2 依托衛(wèi)生室的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的發(fā)展困境

雖然依托衛(wèi)生室的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式是可行的，但是其發(fā)展也存在著諸多的困難，需要一一加以剖析。

3.2.1 政策不完善和落實不到位。當前依托衛(wèi)生室的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的政策問題，主要體現(xiàn)在以下內容：一方面，政策不完善，沒有專門的政策支撐，不能良好回應農(nóng)村老年人養(yǎng)老需求；另一方面，政策落實不到位，即使部分地區(qū)出臺了一定的政策，但也往往浮于表面，并沒有落到實處。政策的完善和落實是從上到下的逐級傳遞，從中央政府制定政策到省、市、縣，再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，一直到落實到村級，傳遞過程較長。同時，各地具體情況不同，還要結合本地情況進行相應的政策調整。因此，政策的落實往往不能達到預期效果。政策落實的不到位，導致政策實施效果的不理想，從而進一步導致鄉(xiāng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式發(fā)展的水平較低，無法達到預期水平，更遑論與城市地區(qū)對比。政策作為導向標，指明了前進的方向，沒有完善的政策和扎實的政策落實，一切嘗試都如同迷霧中前行。所以，解決好政策完善和落實問題，才能讓農(nóng)村地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式獲得更好的發(fā)展。

3.2.2 醫(yī)療資源嚴重匱乏。農(nóng)村衛(wèi)生室作為我國最基層的醫(yī)療服務中心，一直是諸多學者的研究對象。學者們也提出了當前農(nóng)村衛(wèi)生室存在的諸多問題，其中醫(yī)療資源嚴重匱乏是十分突出的問題。解決醫(yī)療資源匱乏問題，不僅能夠讓農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境得到改善，同時對于依托農(nóng)村衛(wèi)生室的“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式建設也是極其重要的。一方面，養(yǎng)老機構建設問題突出，我國目前已有的“醫(yī)養(yǎng)結合”模式，或者是私營養(yǎng)老機構，多是任意選擇一個地方進行養(yǎng)老機構建設，或者是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這兩種方式對于農(nóng)村老年人而言，都存在共性的問題，距離家庭較遠，和其他養(yǎng)老模式?jīng)]有明顯優(yōu)勢，農(nóng)村老年人仍然要離開自己所熟悉的居住環(huán)境，這并不是構建“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的初衷所在。另一方面，當前鄉(xiāng)村衛(wèi)生室獲得的資金支持不足以支撐“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的發(fā)展。當前農(nóng)村衛(wèi)生室的建設資金多是短期撥款，且一般用于衛(wèi)生室建設和辦公設施維護，缺乏長效資金支持機制。此外，資金的撥付以鄉(xiāng)鎮(zhèn)整體預算為基礎，沒有實際考慮農(nóng)村的真實訴求。而一旦農(nóng)村衛(wèi)生室承擔養(yǎng)護職能，原有的資金支持是遠遠不足的，需要政府部門加以解決。

3.2.3 專業(yè)人員不足。雖然鄉(xiāng)村衛(wèi)生室有全科醫(yī)生，但是人均醫(yī)生擁有量比例仍處于較低水平。農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”服務中心的建設，需要配備具有專業(yè)技術的工作人員，無論是醫(yī)務人員或者是護理人員，都需要擁有一定的專業(yè)知識。而農(nóng)村地區(qū)專業(yè)人員缺少已經(jīng)是一個不可忽略的現(xiàn)象，如農(nóng)村衛(wèi)生室中的全科醫(yī)生，在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)可以做到“一村一人”，在經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)卻是“多村一人”。他們的工作時間從早晨到晚上，甚至到半夜還要接診?？梢哉f，當前鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的生存環(huán)境是相對較差。一旦“醫(yī)養(yǎng)結合”服務中心依托農(nóng)村衛(wèi)生室建立，作為醫(yī)護人員的鄉(xiāng)村全科醫(yī)生，責任和義務將會變得越來越大，如果不增加人員配備和福利供給，很有可能帶來鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的抵觸。同時長期護理人員也是必不可少的，鄉(xiāng)村全科醫(yī)生作為專業(yè)醫(yī)護人員，負責醫(yī)療服務，護理人員負責的是老年人的日常照料問題。所以，無論是醫(yī)療人員還是護理人員都是必不可少的，建設好優(yōu)質的“醫(yī)養(yǎng)結合”服務中心，必須解決醫(yī)療和護理人員嚴重不足的問題。

3.2.4 養(yǎng)老支出相對較高。農(nóng)村老年人的收入來源主要是田地耕作，收入相對較低。而一個養(yǎng)老機構的建立，需要各種開支，包括房屋、人員支出、日常消耗等費用，這些費用如果全部計算在老年人身上，那么對于農(nóng)村老年人而言，絕對是無法承受的。同時，一個老年人在農(nóng)村自己生活的支出只需要滿足日?；旧钚枨?，是相對較少的；而一旦入住到養(yǎng)老機構，他們所要支付的資金就會明顯增多，會超出心理預期。當前對于農(nóng)村養(yǎng)老政府補貼力度相對較低，這對農(nóng)村養(yǎng)老也是不利的。

3.2.5 傳統(tǒng)認知影響較大。我國傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”觀念，在農(nóng)村地區(qū)根深蒂固，老年人不愿意離開家庭到養(yǎng)老院居住，他們一直向往的是兒孫滿堂的幸福感，希望能夠依靠子女為自己養(yǎng)老。即使子女外出打工，依然愿意堅守在家中，等待子女的歸來。另外，老年人不愿意去往養(yǎng)老院的另一個原因，就是擔心其他人說長道短，對自己子女產(chǎn)生不好的影響。再者，對于農(nóng)村老年人而言，消費觀相對較差，當要付出資金進行養(yǎng)老的時候，寧愿在自家生活，也不愿意付出金錢。最后，農(nóng)村老年人對自己定位不準確，認為自己對社會和家人沒有作用，整體生活態(tài)度比較消極。

4 依托衛(wèi)生室的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的發(fā)展策略

依托衛(wèi)生室的農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式在當前我國發(fā)展背景下是完全可行的，但是其付諸實施還需要付出更多的努力，需要多方面的措施為其保駕護航。

4.1 進一步完善和落實相關政策

以農(nóng)村衛(wèi)生室為基礎“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的實施需要有完善的政策和準確的落實來支持，呼喚各級單位共同努力。第一，建設“干部—居民”相互監(jiān)督機制，充分發(fā)揮出領導干部和居民的雙重效能。從領導者角度來看，需要積極響應國家政府的號召，認真貫徹學習政策精神，按照政策要求積極改進策略，遇到無法解決的問題，及時向上級尋求幫助，促進農(nóng)村“醫(yī)養(yǎng)結合”模式發(fā)展；從農(nóng)民居民角度來看，應當發(fā)揮其主體能動性，主動參與監(jiān)督領導干部的作為，同時能夠改變自身傳統(tǒng)思維觀念，在政府給予補助的同時，也能夠主動承擔一部分養(yǎng)老資金，以實現(xiàn)更為舒適的老年生活。第二，政府部門要建立起內部監(jiān)督機制，避免資金浪費和辦事低效率，同時積極降低管理成本，把更多的資金投入到養(yǎng)老服務建設當中。所以，在這個過程當中，政府所承擔的職能是十分重要的。第三，構建“政府負主要責任、村部出一些、個人出一些”三方資金共擔機制，建設完善的資金管理模式。第四，建設針對性較強的照料模式，可以根據(jù)老年人個人情況，進行區(qū)分照料，如高齡老人、失能與半失能老人等[5]。

4.2 盡快解決村衛(wèi)生室醫(yī)療資源匱乏問題

加強村衛(wèi)生室的建設，不僅可以解決老年人離開熟悉環(huán)境的問題，還能夠避免傳統(tǒng)價值觀念的不良影響。村衛(wèi)生室的建設，需要政府部門向村衛(wèi)生室進行政策傾斜，完善村衛(wèi)生室的基礎設施建設，讓村衛(wèi)生室擁有更加全面的能力。應當包括以下幾個方面：第一，政府補助資金傾斜。政府需要加大村衛(wèi)生室資金劃撥力度，保證其擁有足夠的資金，改善“醫(yī)養(yǎng)結合”服務中心的生活環(huán)境。第二，工資待遇提升。對村衛(wèi)生室的全科醫(yī)生以及長期護理人員，應當給予較高的工資待遇和福利條件，讓他們“留下來”，實現(xiàn)工作人員的長期穩(wěn)定性。第三，滿足村衛(wèi)生室的基本物質需求，建設功能完備的服務中心。唯有如此，才能更好地解決鄉(xiāng)村衛(wèi)生室醫(yī)療資源匱乏問題，建設成更加優(yōu)質的農(nóng)村衛(wèi)生室“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式。

4.3 努力構建本村年輕人為主的人員培養(yǎng)機制

村衛(wèi)生室的長效性和穩(wěn)定性的實現(xiàn)要求必須要增加醫(yī)療人員和護理人員的配比。結合當前專業(yè)人員不足的原因：第一，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平低，難于留下專業(yè)人才；第二，農(nóng)村地區(qū)生存環(huán)境，相對較差。結合農(nóng)村的實際情況，想要更好解決好人員問題，應當從自我培養(yǎng)角度出發(fā)，目前農(nóng)村青壯年大多到大城市謀發(fā)展，而對于學歷水平低的青壯年，從事的都是較為基層的工作，所獲得的工資報酬并沒有那么可觀。基于此種現(xiàn)實，人員的培養(yǎng)可以從這些低學歷青壯年入手?？梢詢?yōu)先培養(yǎng)其掌握基礎的護理技術，對于有上進心的可以培養(yǎng)其掌握基礎醫(yī)療知識。

4.4 積極建設完整的管理制度

為了保證“醫(yī)養(yǎng)結合”服務中心的高效率，完善的管理制度式不可或缺的。首先，貫徹落實健康管理師制度，健康管理師制度是新時代對老年服務中心的必然要求。健康管理師應當參與到老年人從進入服務中心開始到日常護理的全過程?？紤]到依托村衛(wèi)生室的“醫(yī)養(yǎng)結合”服務中心，規(guī)模相對較小，為了保證健康管理師制度的高效率和低成本，可以一位健康管理師同時負責臨近幾個村落的健康管理工作。其次，應當建立起健康備案制度，從老年人入院之日起，就建立起相應的健康檔案，并且和村衛(wèi)生室原有的老年人健康檔案進行精準對接，保障健康信息的準確性。健康檔案需要定期更新，包括每日的體溫和健康記錄以及高齡老人的專項檢查，定期進行全面體檢。最后，嚴格把控每個村衛(wèi)生室管理人員數(shù)量，應盡量做到管理人員也是技術人員，進一步節(jié)約管理成本。最后，需要厘清各養(yǎng)老服務主體的財政責任，正確處理好政府、市場、社會三者的良性互動關系[3]。

4.5 逐步改變農(nóng)村養(yǎng)老觀念

在農(nóng)村開展“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式，就必須改變農(nóng)村根深蒂固的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，主要包含以下幾個方面。第一，改變傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”養(yǎng)老觀念。在中華傳統(tǒng)思想的認知中，是要靠子女為自己養(yǎng)老的，他們很少選擇子女養(yǎng)老之外的其他養(yǎng)老模式。然而隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，年輕人紛紛選擇外出工作，還要靠“養(yǎng)兒防老”顯然是不合適的。第二，改變養(yǎng)老消費觀。在農(nóng)村傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念認為，養(yǎng)老應該是花費較少的，而且農(nóng)村有這樣一種較為極端說法，“老年人吃的少，有一口飯吃就可以了”，這是一個很不正確的養(yǎng)老觀念。所以，對于農(nóng)村地區(qū)而言，這種消極養(yǎng)老消費觀必須發(fā)生改變，樹立一種積極的養(yǎng)老消費觀，愿意為老年生活支付一定的費用。第三，建立終身學習觀念和健康觀念。現(xiàn)在很多人，尤其是老年人自身，會把自己當成社會和家庭的累贅，認為自己對于整個社會而言是沒有奉獻的，類似于一種“混吃等死”的狀態(tài)。針對這種現(xiàn)象，我們必須從老年人心理出發(fā)，建立起終身學習觀念和健康觀念，幫助老年人感受到自己存在的價值。終身學習觀念的建立，可以讓老年人學習到新的知識，不僅可以讓日常的精神文化需求得到滿足，還可以將自己學到的知識傳授給他人。健康觀念則是要求老年人積極進行身體鍛煉，讓老年人有一個健康的體魄，從而更好的安度晚年。

做好養(yǎng)老觀念的轉變，需要政府、村委、個人三方形成合力。首先，政府可積極開展一些課程，鼓勵老年人積極參與，讓老年人接受一定的思想教育，從思想層面幫助老年人；其次，村委是和老年人接觸最近的組織，應當為老人做好政策的宣講和解釋；最后，在個人方面，老年人應當保持起積極樂觀的生活狀態(tài)，老年人子女也要對老年人參與“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老給予足夠的關懷和支持。唯有形成三方合力的局面，才能更好改變傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，讓老年人擁有幸福的晚年生活。