查宗煜 汪珺莉 何 勇 胡愛麗

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院超聲科，安徽蕪湖 241001

據(jù)報道，目前西方國家膀胱癌發(fā)病率僅次于前列腺癌，而國內(nèi)其位居泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位，男性多發(fā)，以間歇性全程無痛肉眼血尿為臨床主要癥狀，病因尚未完全明確，可能與吸煙、遺傳因素等有關(guān)[1-2]。膀胱鏡雖是該病檢查的金標準，但屬侵入性檢查，造成尿道損傷、尿路感染的風險較大，患者痛苦程度高，且無法準確評估急性發(fā)病伴血尿嚴重者膀胱壁的具體情況，準確性偏低[3-4]。目前超聲檢查因價格低廉、實用性高、無創(chuàng)性等優(yōu)勢被廣泛用于膀胱癌檢查，其中經(jīng)腹超聲（transabdominal ultrasound，TAUS）操作方便、無痛等優(yōu)勢顯著，能清晰呈現(xiàn)三角區(qū)及前壁病變，已被臨床證實在膀胱癌診斷、分期、分級中意義重大[5-6]。但TAUS 診斷探頭頻率低，圖像不清晰，受偽像影響無法清晰顯示微小占位性病灶，膀胱壁具體結(jié)構(gòu)顯示困難[7]。計算機體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）作為近年來臨床上較為常用的一種泌尿系統(tǒng)疾病影像學(xué)檢查方法，已被證實在大鼠膀胱癌動物模型活體檢測中具有重要應(yīng)用價值，能彌補二維平面成像不足、精確描述病灶形態(tài)與位置，有利于連續(xù)觀測膀胱癌動態(tài)生長及治療效果，但目前鮮有關(guān)于CTU 及TAUS 診斷膀胱癌與病理診斷的一致性研究[8]。基于上述現(xiàn)狀，本研究對TAUS 與CTU診斷膀胱癌的影像學(xué)價值進行探討?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014 年10 月—2018 年12 月安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的125 例疑似膀胱癌患者為研究對象，男94 例，女31 例；年齡18～85 歲，平均（68.75±12.80）歲。納入標準：①就診原因均為出現(xiàn)不同程度間歇性無痛肉眼血尿伴或不伴膀胱刺激癥狀，診斷為疑似膀胱癌；②對本研究知情且簽署同意書。排除標準：①伴腎、肝等重要臟器功能不全；②合并泌尿系感染，尿常規(guī)白細胞數(shù)高于100 個/μL；③TAUS 與CTU 檢查禁忌證；④上尿路病變、泌尿系結(jié)石所致血尿；⑤輸尿管開口噴血；⑥前列腺出血。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準執(zhí)行。

1.2 檢查方法

1.2.1 TAUS 檢查 采用美國GE 公司彩色多普勒超聲診斷儀（voluson S6、voluson S8，腹部探頭頻率2～5 MHz）行TAUS 檢查，所有患者由同1 名臨床經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進行檢查操作。檢查前排空大便，膀胱適度充盈狀態(tài)下選擇常規(guī)仰臥位，必要時選擇右側(cè)或左側(cè)臥位，于下腹部臍與恥骨聯(lián)合之間行多切面掃查。探查是否存在凸入膀胱內(nèi)的腫塊，分析腫塊大小、數(shù)量、形態(tài)、位置、內(nèi)部回聲及周圍組織、腫瘤基底部情況，判斷是否存在浸潤及膀胱黏膜局部增厚情況，分析腫瘤內(nèi)部血供，探查有無上尿路積水、腫大盆腔淋巴結(jié)，分析膀胱內(nèi)腫塊是否隨患者體位改變而改變位置，明確腫瘤內(nèi)部血流情況。最終超聲影像由兩名超聲科高年資醫(yī)師采用雙盲法共同分析。

1.2.2 CTU 檢查 所有患者均采用Philips Brilliance iCT 公司256 排多層螺旋計算機斷層掃描（CT）儀行CTU 檢查，由1 名經(jīng)驗豐富的影像科技師進行檢查操作。檢查前常規(guī)腸道準備，空腹12 h，掃描前10 min口服溫開水300～550 mL?；颊哐雠P位，自腎上極至恥骨聯(lián)合為掃描范圍，管電流為200～380 mA，管電壓為120 kV，掃描層厚為5 mm，螺距為0.993∶1.000。CT 平掃后采用美國Meorao 雙筒高壓注射系統(tǒng)，經(jīng)前臂靜脈快速團注非離子型對比劑75.0 mL∶22.5 g 碘海醇注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：151013），劑量60～100 mL，速率3.5 mL/s。后注射生理鹽水30.0 mL，速率3.5 mL/s，分別設(shè)置35、60 s 及5 min時間觸發(fā)掃描，設(shè)置掃描層厚為5.0 mm，薄層重建分泌期層厚為0.9 mm。將獲取的圖像資料上傳至iCT掃描儀自帶工作站中行圖像后處理。獲得的最終影像學(xué)資料由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用雙盲法共同分析、診斷。

1.3 觀察指標

以病理診斷結(jié)果為金標準，分析TAUS、CTU 診斷膀胱癌及其病理類型與病理結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kappa 一致性檢驗評估TAUS、CTU 與病理檢查診斷膀胱癌及其病理類型的一致性。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TAUS、CTU 及病理診斷結(jié)果分析

125 例患者中，病理診斷顯示惡性病變121 例、良性病變4 例，TAUS 診斷顯示惡性病變115 例、良性病變10 例，CTU 診斷顯示惡性病變118 例、良性病變7 例。見表1。1 例患者TAUS 表現(xiàn)：67 歲女性，彩色多普勒血流顯像示雙腎彩色多普勒血流信號顯示大致正常，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴張，膀胱充盈一般，膀胱近尿道內(nèi)口處內(nèi)壁上可見一大小約14 mm×13 mm 高回聲結(jié)節(jié)，呈寬基底，形態(tài)欠規(guī)則，考慮可能為膀胱內(nèi)壁實性占位、右腎囊腫（圖1A、B）。CTU 表現(xiàn)：雙側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管未見擴張，考慮可能為雙腎小囊腫，膀胱三角區(qū)壁局部增厚（圖1C、D）。另1 例患者TAUS 表現(xiàn)：69 歲男性，雙腎大小形態(tài)正常，包膜光滑完整，右腎下極實質(zhì)內(nèi)見大小約10 mm×8 mm 無回聲區(qū)，壁光整，余腎實質(zhì)回聲均勻，雙腎集合系統(tǒng)未見明顯分離；雙側(cè)輸尿管未見明顯擴張；患者無法憋尿膀胱充盈欠佳，內(nèi)見導(dǎo)尿管口回聲，膀胱左前壁局部增厚；前列腺49 mm×34 mm×40 mm 體積增大，形態(tài)飽滿，邊界清晰，包膜光整，內(nèi)部回聲中等偏低、分布不均勻，內(nèi)見斑片狀強回聲，考慮為右腎囊腫、前列腺增生（圖2A、B）。CTU 表現(xiàn)：膀胱充盈欠佳，內(nèi)見球囊導(dǎo)尿管影，左前壁及后壁不均勻增厚，表面毛糙，左前壁局部向腔內(nèi)隆起，增強后呈中度欠均勻強化，膀胱周圍脂肪間隙欠清；前列腺形態(tài)規(guī)則，實質(zhì)內(nèi)見致密結(jié)節(jié)影，增強后未見異常強化區(qū)，盆底軟組織間隙模糊，雙腹股溝區(qū)見數(shù)枚中度強化小結(jié)節(jié)影，境界尚清，考慮為膀胱癌（圖2C～F）。

表1 TAUS、CTU 及病理檢查結(jié)果分析

圖1 膀胱癌疑似患者TAUS、CTU 表現(xiàn)

圖2 膀胱癌疑似患者TAUS、CTU 表現(xiàn)

2.2 TAUS、CTU 診斷膀胱癌與病理結(jié)果的一致性分析

TAUS、CTU 診斷膀胱癌與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值分別為0.10、0.53。見表2。

2.3 TAUS、CTU 診斷膀胱尿路上皮癌與病理結(jié)果的一致性分析

TAUS 與CTU 診斷膀胱尿路上皮癌與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值分別為0.30、0.53。見表3。

3 討論

近年來，膀胱癌發(fā)病率呈逐年增長趨勢，組織學(xué)分級、浸潤深度及腫瘤數(shù)目、大小、胱外侵犯情況是影響患者預(yù)后及治療的主要因素，強化膀胱癌早期判斷，對臨床治療方案的選擇及預(yù)后評估具有重要意義[9-11]。膀胱鏡檢查和組織活檢術(shù)在該病診斷及鑒別診斷中雖有一定價值，但均屬有創(chuàng)性檢查，發(fā)生尿道損傷、出血、感染等可能性較大；CT 雖在評估膀胱腫瘤浸潤方面具有重要價值，但無法準確區(qū)分腫大淋巴結(jié)性質(zhì)[12-13]。TAUS 作為一項傳統(tǒng)無創(chuàng)檢查手段，具有經(jīng)濟價廉、可重復(fù)、操作性強等優(yōu)勢，可為膀胱腫瘤診斷、分期判斷提供重要參考信息[14-15]。而CTU 屬新型影像學(xué)檢查技術(shù)，具有較好的空間、時間、密度分辨率及強大的后處理技術(shù)，在膀胱疾病診斷中具有重要應(yīng)用價值，但目前鮮有報道分析CTU、TAUS 診斷膀胱癌與病理診斷的一致性[16-18]。

表2 TAUS、CTU 診斷膀胱癌與病理結(jié)果的一致性分析

表3 TAUS、CTU 診斷膀胱尿路上皮癌與病理結(jié)果的一致性分析

本研究中，TAUS、CTU 診斷膀胱癌與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值分別為0.10、0.53，證實后者對膀胱癌的診斷效能優(yōu)于前者。有研究顯示，TAUS 診斷膀胱癌符合率約為90%，敏感性達63%～98%，與本結(jié)論相似[19]。譚迎杰[20]報道CTU 診斷膀胱癌的敏感性為97.50%，特異性為50.00%，準確率為82.61%，證實其在膀胱癌診斷中具有較高的影像學(xué)價值。于得水等[21]也證實CTU 在膀胱癌臨床診斷中具有重要應(yīng)用價值，能很好顯示病灶，明確判斷合并上尿路積水、輸尿管梗阻、腎功能損害，指導(dǎo)該病臨床分期、手術(shù)方式選擇及預(yù)后。TAUS 檢測能較為清晰顯示整個膀胱大體表現(xiàn)，尤其是三角區(qū)和前壁病變能清晰呈現(xiàn)，具有無痛、操作方便等優(yōu)勢。但受腹壁及腸道偽像影響，TAUS檢查圖像質(zhì)量欠佳，位于膀胱頂部、前壁的腫瘤易漏診。另外，TAUS 檢查對原位癌及較小瘤體的漏診率較高，Wang 等[22]發(fā)現(xiàn)針對低于10 mm 的膀胱腫瘤，TAUS 檢出率僅為54.2%。而CTU 不僅能清晰顯示輸尿管走行及管腔擴張程度，還能清晰觀察膀胱內(nèi)部狀況，較好顯示病灶周圍組織及盆腔淋巴結(jié)狀況，且該檢查方式無需腹部加壓，具有較高的舒適度及安全性，大部分老年患者均能耐受。此外，CTU 延遲掃描能動態(tài)觀察對比劑的排泄狀況，更好地顯示輸尿管大體走行方向、形態(tài)、開口部位與泌尿系管腔狀況，利于評估腸道代輸尿管、輸尿管或代膀胱具體情況，并有助于清晰顯示泌尿系統(tǒng)瘺的發(fā)生部位、瘺口大小及輸尿管梗阻部位、輸尿管受壓或受侵犯程度和范圍、病變與周圍組織之間的解剖關(guān)系，以便準確評估腎功能受損、鄰近組織病變良惡性情況，利于臨床手術(shù)方案的制訂。

本研究中，TAUS、CTU 診斷膀胱尿路上皮細胞癌與病理診斷一致性檢驗的Kappa 值分別為0.30、0.53，證實兩者在膀胱癌病理類型判斷中均具有重要價值。既往報道多側(cè)重于探討CTU 在泌尿系統(tǒng)先天畸形、輸尿管炎性病變、膀胱腫瘤、輸尿管癌等泌尿系統(tǒng)疾病鑒別診斷中的作用，鮮有報道分析其對膀胱癌病理類型的診斷價值；而針對TAUS 檢查，多側(cè)重于其在膀胱癌分期中的應(yīng)用價值研究，在病理類型診斷方面鮮有涉及[23-26]。相較于CTU，TAUS 探頭頻率偏低，受偽像干擾，對腫瘤內(nèi)部血流的顯示率偏低，不易探查到病灶內(nèi)血流動力學(xué)特征，對膀胱癌病理類型的診斷效能欠佳。必要情況下兩者聯(lián)合是膀胱癌良好的篩查及診斷手段，不僅能清晰顯示病灶，且能對合并上尿路腫瘤、上尿路積水、腎功能損害、輸尿管梗阻做出明確判斷，利于手術(shù)方式的選擇及預(yù)后評估。

綜上，TAUS 與CTU 在診斷膀胱癌及其病理類型中均具有重要應(yīng)用價值，但本研究因選取樣本量偏小，導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚，故今后仍需深入研究。