李世強(qiáng) 王 瑋 宋 穎 衛(wèi)景沛

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病一科，北京 100700

抑郁癥主要變化為情感及認(rèn)知功能出現(xiàn)突然性的功能障礙和轉(zhuǎn)變，臨床癥狀大多體現(xiàn)為感情失落、認(rèn)知水平低下、動(dòng)作降低，同時(shí)還存在食欲不振、失眠等[1]。在中醫(yī)學(xué)上，抑郁癥屬情志疾病，相當(dāng)于“郁病”“臟躁”等病證的范疇。

目前，抑郁癥的治療多用抗抑郁藥及心理治療等方法進(jìn)行。然而患者服用抗抑郁藥后多有不良反應(yīng)，心理治療患者又難以堅(jiān)持，中醫(yī)認(rèn)為抑郁癥當(dāng)屬于郁證范圍，即由情志怫郁導(dǎo)致氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)的一類病證[2]，肝失條達(dá)、脾氣運(yùn)化失常、心失所養(yǎng)、氣滯血瘀是郁證的主要病機(jī)。筆者根據(jù)這一理論，用健脾活血的方法治療抑郁癥患者?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取隨機(jī)、對(duì)照、盲法的原則，選取2018 年1 月—2019 年8 月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）門診及住院的肝郁脾虛型抑郁癥患者90 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為西藥組、中藥組、聯(lián)合組，各30 例。其中西藥組男14 例，女16 例，年齡22～62 歲，平均（40.9±10.6）歲；中藥組男13 例，女17 例，年齡20～71 歲，平均（43.7±15.6）歲；聯(lián)合組男18 例，女12 例，年齡24～67 歲，平均（45.5±12.7）歲?；颊呔炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-Ⅲ）》[3]中抑郁發(fā)作制訂。癥狀以心境低落為主，并至少有下列4 項(xiàng)：①興趣喪失，無愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；⑦食欲降低或體重明顯減輕；⑧性欲減退。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》[4]中卑惵及國(guó)家中醫(yī)藥管理局《24 個(gè)專業(yè)105 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[5]制訂，①主癥：持久的憂郁不暢，情緒不寧，苦悶壓抑，或內(nèi)疚自歉感；②兼癥：胸脅脹滿、多疑善慮、喜太息、納呆、消瘦、稍事活動(dòng)便覺倦怠、脘痞噯氣、大便時(shí)溏時(shí)干，或咽中不適、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)或弦滑等；③平素性格內(nèi)向，近期多有憂愁、焦慮、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷，并且病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)，可有家族史；④各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查正常，除外器質(zhì)性疾病。上述①、③、④項(xiàng)必備，②中必備2 項(xiàng)以上即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分＞17；③病情屬于輕、中度；④年齡在18～75 歲，愿意受試并能合作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由器官損傷導(dǎo)致的精神障礙，或服用精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致抑郁；②生命體征不穩(wěn)定者；③肝腎功能嚴(yán)重不全者；④西醫(yī)臨床診斷排除抑郁癥性精神病；⑤拒絕服用西藥或不愿服用中藥及通過問診有自殺傾向；⑥在加入本實(shí)驗(yàn)前30 d曾服用其他抗抑郁藥者。

1.4 治療方法

中藥組口服自擬中藥逍遙散合化痰通絡(luò)湯（顆粒劑）（處方：炒白術(shù)12 g，當(dāng)歸、白芍、香附、茯苓、甘草、薄荷、丹參各10 g，法半夏9 g，柴胡、生姜各6 g，三七3 g），服用方法為水沖服，每日一劑，分早、晚2 次溫服。西藥組口服鹽酸度洛西汀腸溶片（20 mg×20 片，上海中西制藥廠生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：180351），每次1 片，每日2 次。聯(lián)合組同時(shí)服用逍遙散合化痰通絡(luò)湯顆粒劑加鹽酸度洛西汀腸溶片，每次1 片，每日2 次。三組治療時(shí)間均為6 周。

1.5 觀察指標(biāo)

采集患者一般資料、就診癥狀。于治療前后分別進(jìn)行HAMD17 版、中醫(yī)證候量表檢查，其中HAMD17 版共包含17 個(gè)條目，大部分條目采用5 級(jí)評(píng)分，計(jì)0～4 分，少數(shù)條目采用3 級(jí)評(píng)分，計(jì)0～2 分[6]。中醫(yī)證候量表依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]所制訂的治療標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)量表，按抑郁程度、胸脅脹滿程度、乏力程度、記憶力改善、飲食、睡眠及二便情況改善程度評(píng)分，每個(gè)等級(jí)按照偶爾、經(jīng)常、一般、總是分為1～4 分。觀察治療前后的變化，評(píng)定療效。在治療前及治療3、6 周各觀察1 次。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①抑郁癥療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《抑郁障礙診療關(guān)鍵》[8]制訂，以HAMD 的最終得分為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通過尼莫地平計(jì)算法：療效指數(shù)=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：療效指數(shù)＞70%；顯效：療效指數(shù)＞50%～70%；有效：療效指數(shù)＞25%～50%；無效：療效指數(shù)＜25%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)證候療效評(píng)判規(guī)范：依據(jù)《中藥治療新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]所制訂的治療標(biāo)準(zhǔn)：療效指數(shù)=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。評(píng)判準(zhǔn)則，臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：療效指數(shù)為70%～＜95%；有效：療效指數(shù)為30%～＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多重比較采用Bonferroni 法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療過程中，中藥組脫落1 例。

2.1 三組患者抑郁癥療效比較

聯(lián)合組抑郁癥總有效率高于西藥組和中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.017）。見表1。

表1 三組患者抑郁癥療效比較[例（%）]

2.2 三組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，HAMD 評(píng)分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示時(shí)間因素的作用不隨分組的不同而不同，聯(lián)合組對(duì)于中藥組和西藥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：三組治療3、6 周后HAMD 評(píng)分均較治療前降低（P<0.05）。組間比較：聯(lián)合組治療3、6 周后HAMD 評(píng)分均低于西藥組和中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 三組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較（分，）

表2 三組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較（分，）

注： 與本組治療前比較，*P < 0.05；與聯(lián)合組同期比較，#P < 0.05。HAMD：漢密爾頓抑郁量表

2.3 三組患者中醫(yī)證候療效比較

聯(lián)合組中醫(yī)證候總有效率高于西藥組和中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.017）。見表3。

表3 三組患者中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

2.4 三組患者治療前后中醫(yī)證候量表評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證候量表評(píng)分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示時(shí)間因素的作用不隨分組的不同而不同，聯(lián)合組對(duì)于中藥組和西藥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：三組治療3、6 周后中醫(yī)證候量表評(píng)分均較治療前降低（P <0.05）。組間比較：聯(lián)合組治療3、6 周后中醫(yī)證候量表評(píng)分均低于西藥組和中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表4。

表4 三組患者治療前后中醫(yī)證候量表評(píng)分比較（分，）

表4 三組患者治療前后中醫(yī)證候量表評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05；與聯(lián)合組同期比較，#P < 0.05

3 討論

抑郁癥在中醫(yī)學(xué)中屬于“郁證”范疇，其特征為情緒低落、興趣喪失以及快樂感缺失，并且還伴有軀體癥狀，病位與肝、心、脾、肺、腎五臟相關(guān)?；低ńj(luò)湯是我院王永炎院士的經(jīng)驗(yàn)方，治療風(fēng)痰瘀阻證有良好的效果，風(fēng)痰瘀阻證見頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)黯淡，苔白或白膩，脈弦滑。方藥由法半夏10 g、生白術(shù)10 g、天麻10 g、紫丹參30 g、三七3 g、香附15 g、酒大黃5 g 組成，其中半夏化痰燥濕，生白術(shù)健脾安神，天麻平肝潛陽(yáng)，丹參、三七、大黃活血化瘀。諸藥合用，化痰活血之功則見。

逍遙散主要來源于《太平惠民和劑局方》[9]，在此書中曾提到：“逍遙散，能夠治療血倦勞倦，心燥等……以及腹部脹痛，寒熱?！苯┠陙?，逍遙散主要被應(yīng)用于各科的治療過程中，并基于辨證診治，有疏肝解郁之效。逍遙散當(dāng)中主要含有當(dāng)歸、柴胡、甘草、茯苓等藥物，能夠起到舒解肝郁、理氣調(diào)經(jīng)之功。臨床常用以治療肝炎、經(jīng)前期緊張綜合征及肝郁而致的神經(jīng)官能癥等[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡中的主要成分柴胡皂苷可以減少大腦海馬區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，起到抗抑郁作用[11]。由于當(dāng)歸存在滋陰補(bǔ)血、化瘀、潤(rùn)腸之功效，因而被普遍應(yīng)用于抑郁癥患者的治療過程，而大部分研究都提出當(dāng)歸中所含有的多糖成分等物質(zhì)起作用[12-13]。崔廣智[14]研究表明，芍藥苷持續(xù)給藥1 周后，能拮抗皮質(zhì)酮導(dǎo)致的神經(jīng)毒性作用，從而升高PC12 細(xì)胞的存活比例，表明芍藥苷具有一定的抗抑郁作用。張明發(fā)等[15]研究表明，甘草苷能有效逆轉(zhuǎn)慢性應(yīng)激大鼠的抑郁行為，提高紅細(xì)胞超氧化物歧化酶的活性。薛勁松等[16]認(rèn)為，左旋薄荷酮的抗抑郁機(jī)制可能與抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）過度活化、促進(jìn)皮質(zhì)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)有關(guān)。張立娟等[17]認(rèn)為，丹酚酸B 可以抑制中樞炎癥，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生，從而與活血化瘀、祛瘀生新的理念相關(guān)聯(lián)，有助于闡述從瘀治郁的治療策略。雷輝等[18]研究認(rèn)為，小鼠海馬區(qū)域miR-1202 在重度抑郁癥中mGluR4 起到了重要作用。傅春燕等[19]研究顯示，三七皂苷可以使實(shí)驗(yàn)孤養(yǎng)大鼠海馬、紋狀體5-羥色胺和去甲腎上腺素含量明顯增加。周中流等[20]研究認(rèn)為，香附乙酸乙酯和正丁醇萃取成分均能顯著提高5-羥色胺和多巴胺含量，而對(duì)去甲腎上腺素?zé)o顯著影響。周紅偉等[21]認(rèn)為，大黃素能夠推進(jìn)抑郁癥患者出現(xiàn)行為上的轉(zhuǎn)變，大致上與活化MEK／ERK 的信號(hào)通路和調(diào)節(jié)杏仁體與海馬體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素的表達(dá)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率和中醫(yī)證候總有效率均高于中藥組和西藥組；治療后，聯(lián)合組HAMD 評(píng)分低于中藥組和西藥組，且中醫(yī)證候量表評(píng)分明顯降低，提示逍遙散合化痰通絡(luò)湯加鹽酸度洛西汀治療肝郁脾虛型抑郁癥的效果確切，可有效減輕患者的抑郁程度。本觀察的不足之處在于樣本量少，在以后的研究中，還應(yīng)增加樣本量繼續(xù)觀察。