黃 鮮 張麗涓 王 平

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都 611130

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見的急腹癥，極易波及周圍脂肪組織及相鄰器官[1]。研究顯示，SAP 并發(fā)急性腎損傷（AKI）的風(fēng)險(xiǎn)較高，可達(dá)14%～43%[2]，且預(yù)后差，死亡率高達(dá)71%～84%[3]。目前，臨床中常使用血清肌酐值來預(yù)測AKI 的發(fā)生，但其水平變化時(shí)腎功能損害常常超過一半[4]。微小RNA-10a（miR-10a）是一種調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄的非編碼RNA，有研究顯示其對AKI 的發(fā)生及進(jìn)展具有促進(jìn)作用，但具體機(jī)制尚未闡明[5]。白細(xì)胞介素-33（IL-33）是IL-1 家族成員之一，其可通過刺激不同細(xì)胞因子的釋放加重炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胰腺出血壞死及器官損傷[6]，其也可能誘導(dǎo)了AKI發(fā)生，但具體量化關(guān)系鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究分析血清miR-10a、IL-33 水平對SAP 患者并發(fā)AKI 的預(yù)測價(jià)值，以期為AKI 的早期診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年12 月于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬成都市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的SAP 患者163 例作為研究對象，根據(jù)是否并發(fā)AKI分為AKI 組（48 例）和非AKI 組（115 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②AKI 的診斷符合指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往慢性腎病疾病史；②近1 個(gè)月內(nèi)感染性疾病史；③惡性腫瘤；④腎小球腎炎、腎血管性疾病、泌尿系梗阻、腎毒性藥物應(yīng)用等其他原因?qū)е碌腁KI。入組患者家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會審批同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 查詢病歷系統(tǒng)，收集并記錄入組對象的基本資料，包括年齡、性別、Ranson 系統(tǒng)評分。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)的檢測 ①嚴(yán)格按照檢測試劑盒操作說明，檢測血清中IL-33 和中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）的水平，檢測試劑盒均購于BIM公司（美國，貨號：fs-E3739、WASH 036-30）。②使用定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測血清中miR-10a 的水平，主要步驟包括：總RNA 提取-逆轉(zhuǎn)錄-PCR 擴(kuò)增，PCR 反應(yīng)條件：95℃預(yù)變性5 min、95℃變性10 s、60℃退火20 s、72℃延伸20 s，共循環(huán)40 次。逆轉(zhuǎn)錄試劑盒購于Takara 公司（日本），miR-10a 引物序列由生工生物工程有限公司提供（上海）：上游（5’-GGAGGGGTACGGAGGGGTACCAGAATCCCATTTTGGCCA-3’）、下 游（5’-GGAGGAAGCTTGCGGAGTGTTTATGTCAACT-3’）。③使用全自動生化檢測儀（美國）檢測其他生化指標(biāo)：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cys-C）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析SAP 患者并發(fā)AKI 的影響因素，使用受試者工作特征曲線計(jì)算miR-10a、IL-33 對SAP 患者并發(fā)AKI 的預(yù)測價(jià)值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清miR-10a、IL-33 水平及一般資料的比較

兩組年齡、性別、Scr、BUN、Cys-C 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。AKI 組血清中miR-10a、IL-33、Ranson 評 分、hs-CRP、PCT、NGAL 明 顯 高 于 非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 血清miR-10a、IL-33 水平及一般資料的比較（）

表1 血清miR-10a、IL-33 水平及一般資料的比較（）

注：Scr：血肌酐；BUN：尿素氮；Cys-C：胱抑素C；miR-10a：微小RNA-10a；IL-33：白細(xì)胞介素-33；hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣 素原；NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；AKI：急性腎損傷

2.2 SAP 患者并發(fā)AKI 的影響因素分析

logistic 多因素回歸分析顯示，miR-10a（OR=1.764）、IL-33（OR=1.863）、Ranson 評分（OR=1.631）、hs-CRP（OR=1.547）均是SAP 患者并發(fā)AKI 的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 SAP 患者并發(fā)AKI 的影響因素分析

2.3 miR-10a、IL-33 對SAP 患者并發(fā)AKI 的預(yù)測價(jià)值

miR-10a、IL-33 預(yù)測SAP 患者并發(fā)AKI 的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.828、0.807，二者聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.893，高于miR-10a（Z=4.593）、IL-33（Z=4.556），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3、圖1。

表3 miR-10a、IL-33 對SAP 患者并發(fā)AKI 的預(yù)測價(jià)值

圖1 miR-10a、IL-33 預(yù)測SAP 患者并發(fā)AKI 的ROC 曲線

3 討論

SAP 是臨床中常見且病死率較高的急腹癥，腎臟是其最常累及的胰外器官之一，既往認(rèn)為腎臟損傷源于SAP 引發(fā)的腎供血異常，但最近的研究顯示AKI的發(fā)生與大量炎癥介質(zhì)的釋放及腸黏膜屏障功能破壞引發(fā)的感染有關(guān)[9-10]。本研究觀察到SAP 并發(fā)AKI患者血清hs-CRP、PCT、NGAL 及Ranson 評分明顯增高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)Ranson 評分、hs-CRP 均是AKI的危險(xiǎn)因素，Ranson 評分可反映SAP 患者的病情嚴(yán)重程度，hs-CRP 可反映SAP 患者的全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，提示SAP 病情越重、炎癥反應(yīng)越劇烈，其對腎功能損害越嚴(yán)重[11-12]，AKI 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也越高，臨床中可據(jù)此早期預(yù)防。目前，預(yù)測SAP 并發(fā)AKI 的指標(biāo)多較為滯后，且受年齡、肌肉含量等多方面的影響[13]，現(xiàn)階段AKI 的早期評估并不理想。

微小RNA 是一類非編碼RNA 小分子，其可通過與非編碼區(qū)域的miRNA 調(diào)節(jié)元件結(jié)合，抑制靶mRNA的翻譯進(jìn)而調(diào)控基因的轉(zhuǎn)錄，參與眾多疾病的發(fā)生[14-15]。miR-10a 是miRNA 成員之一，其在腎臟調(diào)控和介導(dǎo)損傷中發(fā)揮重要作用[16]。相關(guān)[17-18]研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血清miR-10a 預(yù)測AKI 的特異度可達(dá)81.23%，且與AKI 的嚴(yán)重程度相關(guān)。miR-10a 能否作為預(yù)測SAP 患者AKI 發(fā)生的有效指標(biāo)，目前鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，SAP 并發(fā)AKI 患者血清miR-10a 水平明顯升高，且miR-10a 是AKI 的危險(xiǎn)因素。提示miR-10a升高可增加SAP 并發(fā)AKI 的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步分析顯示miR-10a 預(yù)測AKI 的靈敏度和特異度均較高，這也進(jìn)一步證實(shí)了miR-10a 可以作為預(yù)測AKI 的可靠指標(biāo)之一。miR-10a 介導(dǎo)腎損傷的機(jī)制尚不清楚，可能與其提高腫瘤壞死因子-γ 及IL-2 等炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和介導(dǎo)腎損傷有關(guān)[19]。

炎癥介質(zhì)不僅導(dǎo)致腎血管強(qiáng)烈收縮引發(fā)缺血，還可通過本身的毒性造成腎功能損傷[20]。IL-33 作為炎癥介質(zhì)之一，機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷或重度感染時(shí)，其大量表達(dá)，引起內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞損傷[21]。IL-33 在炎癥早期即可大量釋放，其不僅刺激各種細(xì)胞因子產(chǎn)生炎癥因子放大炎癥反應(yīng)，同時(shí)還可以誘導(dǎo)Th2 細(xì)胞的分化，提升全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，其主要通過結(jié)合免疫細(xì)胞ST2R，激活轉(zhuǎn)錄因子AP-1 和核因子κB，進(jìn)而促進(jìn)炎性因子的表達(dá)[22]。有研究[23]顯示順鉑介導(dǎo)的AKI 小鼠血漿中IL-33 水平明顯升高，且加重AKI 病情，還有實(shí)驗(yàn)[24]證實(shí)AKI 小鼠血清IL-33 水平的升高早于Scr，但其對人類SAP 并發(fā)AKI 的預(yù)測價(jià)值尚未可知。本研究結(jié)果顯示，SAP并發(fā)AKI 患者血清IL-33 顯著升高，且IL-33 是AKI的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步分析顯示IL-33 預(yù)測AKI 的AUC可達(dá)0.807，靈敏度和特異度可達(dá)74.35%、87.14%，提示IL-33 的升高增加了AKI 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且其對AKI具有較高的預(yù)測價(jià)值，究其原因，筆者推測IL-33 的升高加重了SAP 患者的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)腎損傷[25]。此外，本研究還顯示miR-10a 聯(lián)合IL-33 預(yù)測AKI的AUC 高于miR-10a、IL-33 任一單項(xiàng)指標(biāo)，提示miR-10a 和IL-33 在介導(dǎo)腎損傷的過程中可能有相互促進(jìn)作用，二者的聯(lián)合檢測有助于SAP 患者并發(fā)AKI 的早期診斷。

綜上所述，SAP 并發(fā)AKI 患者血清中miR-10a、IL-33 水平明顯升高，且二者對AKI 具有較好的預(yù)測價(jià)值，二者聯(lián)合檢測可為AKI 的早期識別提供幫助。