李會娟 田中 李萃萃 謝嘉平 何敬東

不安腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)特指休息狀態(tài)下小腿出現(xiàn)的一種難以忍受的不適感，迫使患者不得不活動或按摩下肢[1]。RLS屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尿毒癥患者常因周圍神經(jīng)病變而發(fā)生此病[2]。RLS雖然不直接影響患者生命安全，但嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量。左卡尼汀是脂肪酸代謝輔助因子之一，可有效增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞代謝能量，加速神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，并改善神經(jīng)功能[3]。左卡尼汀還可有效改善長期血透患者因肉堿缺失而出現(xiàn)的心肌病、骨骼肌病等。為探討左卡尼汀聯(lián)合血液透析(hemodialysis，HD)治療尿毒癥患者RLS的臨床效果，本文選取100例尿毒癥RLS患者進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的尿毒癥RLS患者100例作為研究對對象，采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計分為治療組和對照組，每組50例。研究對象納入時間為2017年2月至2019年2月。試驗組男33例，女17例；年齡45～76歲，平均年齡(58.2±8.0)歲；透析治療病程10～32個月，平均(19.0±5.4)個月；治療前患者RLS評分(8.61±0.95)分。對照組男28例，女22例；年齡45～79歲，平均年齡(59.0±9.4)歲；透析治療病程10～37個月，平均(19.8±4.8)個月；治療前患者RLS評分(8.47±1.02)分。2組患者年齡、性別比、透析治療時間、RLS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)常規(guī)進(jìn)行維持性血液透析的尿毒癥患者；(2)患者年齡19～70歲；(3)每周透析次數(shù)2～3次，至少穩(wěn)定性HD治療6個月；(4)RLS患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《國際不安腿綜合征委員會》制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(5)研究方案獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后同意，與患者本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)酗酒及藥物濫用史；(2)具有成癮性藥物史；(3)甲狀腺功能、心功能障礙；(4)全身感染性疾??；(5)既往具有藥物過敏史；(6)認(rèn)知功能或精神疾病。

1.3 方法 2組均給予HD+右旋糖酐鐵治療：選用中國德朗16-p 聚砜膜透析器，透析液為碳酸氫鹽，流量設(shè)置為500 ml/min，流速設(shè)置為200～250 ml/min，抗凝劑為低分子肝素，每周進(jìn)行3次透析，每次持續(xù)3～4 h。同時給予患者50 mg多糖鐵復(fù)合物(上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國風(fēng)藥業(yè)股份有限公司)口服，2次/d，持續(xù)6周。治療組同時給與左卡尼汀治療，操作如下：透析時經(jīng)前靜脈瘺給予患者注入1 g左卡尼汀(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司)+15 ml 0.9%氯化鈉溶液，持續(xù)給藥6個周。

1.4 觀察指標(biāo) 收集2組患者治療前、治療6周后的外周靜脈血5 ml，于4 500 r/min，6 cm半徑環(huán)境下離

心15 min 后，收集上清選用放射免疫法患者甲狀旁腺激素(immunoreactive PTH，iPTH)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)表達(dá)水平，并選用貝克曼庫爾特AU680自動生化分析儀檢測患者血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血鈣水平。同時評估患者RLS評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)。

1.4.1 RLS評分：①過去2 d內(nèi)，患者是否出現(xiàn)下肢感覺異常，是否需要依靠活動來緩解，評分0～4分；②患者難以忍受的感覺程度，評分0～3分；③患者難以忍受感覺持續(xù)時間，評分0～3分；上述3個調(diào)查項目評分之和作為RLS總分，評分越高，病情越嚴(yán)重。

1.4.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI):由19個自評項目和5個他評項目組成，PSQI總分18分，>8分表示睡眠質(zhì)量差。

2 結(jié)果

2.1 2組血清iPTH等指標(biāo)比較 2組血清iPTH、β2-MG、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血鈣進(jìn)行比較，治療前2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組iPTH、β2-MG低于對照組，血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血鈣高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組血清iPTH等指標(biāo)比較

2.2 2組RLS評分比較 2組RLS評分比較，治療前2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組RLS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組RLS評分比較 n=50,分,

2.3 2組PSQI評分比較 2組PSQI評分比較，治療前2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組PSQI評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組PSQI評分比較 n=50,分,

3 討論

尿毒癥RLS可能與患者體內(nèi)微球蛋白、甲狀旁腺激素等大中分子毒素積聚并損傷微血管，引發(fā)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷有關(guān)[4]。此外，大中分子毒素還將抑制Na+-K+-ATP酶活性，并抑制細(xì)胞靜息電位，降低細(xì)胞膜除極速度，延緩尿毒癥患者神經(jīng)傳導(dǎo)沖動[5]。HD是尿毒癥常用治療方案，可有效清除患者血液中的大分子毒素，但單純性HD并不能完全治愈尿毒癥患者的RLS癥狀，究其原因可能與RLS的病機(jī)有關(guān)，除大分子毒素影響外，RLS還可能存在其他病機(jī)[6]。為此，本研究在HD治療基礎(chǔ)上給予尿毒癥RLS患者加用了左卡尼汀。

左卡尼汀是維生素類物質(zhì)，是脂肪酸代謝的必要因子。當(dāng)人體處于缺血、缺氧狀態(tài)時，脂酰-CoA將過度堆積并導(dǎo)致左卡尼汀大量消耗[7]。如此時給予患者外源性左卡尼汀，堆積的脂酰-CoA將被轉(zhuǎn)入線粒體內(nèi)，并以此降低脂酰-CoA的腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)換酶抑制效應(yīng)，保障氧化磷酸化反應(yīng)的有效運作[8]。左卡尼汀還可增強(qiáng)線粒體代謝能力，抑制神經(jīng)細(xì)胞氧化反應(yīng)，并保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能及代謝，促進(jìn)損傷神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)[9]。iPTH是人體鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)因子；β2-MG則是淋巴細(xì)胞合成的一種蛋白，人體出現(xiàn)周圍神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘病變時，其血清iPTH、β2-MG將明顯升高[10]。本組研究中，治療后治療組iPTH、β2-MG低于對照組，表明左卡尼汀可有效修復(fù)尿毒癥RLS患者周圍神經(jīng)脫髓鞘癥狀，保護(hù)患者神經(jīng)功能。有研究發(fā)現(xiàn)，伴周圍神經(jīng)病變的尿毒癥患者左卡尼汀表達(dá)水平顯著低于健康人群，而給予患者外源性左卡尼汀后，患者周圍神經(jīng)熱、痛感顯著恢復(fù)，提示左卡尼汀具有神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)[11]，這與本組研究結(jié)果相似。本組研究還發(fā)現(xiàn)，治療后治療組血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血鈣高于對照組，其原因可能為左卡尼汀可通過增強(qiáng)細(xì)胞新陳代謝來改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正患者貧血狀態(tài)[12]。

RLS評分是國際通用的RLS嚴(yán)重程度評估指標(biāo)，包括3個項目，每個項目對應(yīng)0～3分，得分越高提示患者RLS癥狀越嚴(yán)重[13]。PSQI評分則是一種主觀睡眠質(zhì)量評估指標(biāo)，包括19個自評問題及5個同伴評定問題，總分21分，得分越高提示患者睡眠質(zhì)量越差[14]。本組研究中，2組治療前RLS評分、PSQI評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療后，治療組RLS評分、PSQI評分低于對照組，表明加用左卡尼汀可顯著改善尿毒癥RLS患者癥狀，改善患者睡眠質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀可通過改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)等方式來緩解RLS患者癥狀[15]，這與本組研究結(jié)果相似。此外，左卡尼汀+HD治療方案的相關(guān)醫(yī)療支出不高，方案具有極高的可推廣性。

本研究通過分組實驗發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀+HD可有效改善尿毒癥RLS患者周圍神經(jīng)功能，改善患者癥狀，提高患者睡眠質(zhì)量，并且相關(guān)醫(yī)療支出不高，患者更易接受。