王曉光 陶徉聿 薛新宏 董靜 邢鳳梅

腦卒中是一種具有高病發(fā)率、高致殘率、高死亡率的腦血管疾病[1]，嚴(yán)重影響人類生命健康；腦卒中又稱“中風(fēng)”或者“腦血管意外”(cerebralvascular accident，CVA)。是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發(fā)病率高于出血性卒中。出血性卒中的死亡率較高。腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點。糖尿病是一種常見的代謝性疾病，其可引起多種并發(fā)癥，有研究指出糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，且以缺血性腦血管病較常見，糖尿病的患者發(fā)生腦卒中的可能性是非糖尿病患者的3.82倍[2]。糖尿病患者發(fā)生急性腦梗死的致殘率和病死率也相對較高，患者糖尿病的病程每增加10年，患者患腦卒中的風(fēng)險將增加2.16倍[3]，對人類健康構(gòu)成了很大的威脅。既往臨床研究表明2型糖尿病患者由于經(jīng)常伴有糖、脂代謝功能紊亂及微循環(huán)的障礙，在多種因素的相互作用下容易形成頸動脈斑塊，尤其是易損斑塊[4]，從而導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者生命安全；而頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)在頸動脈斑塊形成的過程中起重要作用。糖尿病患者的血液呈現(xiàn)出一種高凝的狀態(tài)，血液的淤滯造成血管的狹窄，從而導(dǎo)致血流緩慢，膽固醇大量沉積，與腦梗死的發(fā)生密不可分。在臨床上常表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、TIA及大腦前動脈、大腦中動脈及大腦后動脈的血栓形成。在糖尿病患者當(dāng)中，小動脈硬化發(fā)生的概率都要高于非糖尿病的患者，進(jìn)而有相當(dāng)一部分的患者發(fā)展成為比較廣泛的微小血管病。筆者發(fā)現(xiàn)，既往文獻(xiàn)鮮見對非急性期腦卒中合并糖尿病患者的研究，本研究旨在應(yīng)用頸動脈血管超聲對非急性期腦卒中患者頸動脈粥樣硬化斑塊及其IMT厚度進(jìn)行評價，并探討其與血脂的相關(guān)性，為早期預(yù)防頸動脈粥樣硬化斑塊形成提供參考，從而預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～12月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科住院的120例被確診為非急性期腦卒中的患者為研究對象，根據(jù)患者是否合并糖尿病將其分為糖尿病組和非糖尿病組，每組60例。糖尿病組，男37例，女23例；年齡55～80歲，平均年齡(62.73±9.77)歲；腦出血3例，腦梗死57例；非糖尿病組，男41例，女19例；年齡56～78歲，平均年齡(63.0±10.11)歲；腦出血4例，腦梗死56例；并記錄高血壓病史、吸煙史等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者入院時經(jīng)頭顱CT、MRI檢查，確診為非急性期腦卒中；根據(jù)2010年美國糖尿病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)有典型癥狀(多飲、多尿以及不明原因的體重減輕)，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。(2)無典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，應(yīng)再重復(fù)測量1次，如仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。(3)無典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L的患者，可以確斷為糖尿??；患者有上述3項中的任意一項即可診斷為2型糖尿病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并惡性腫瘤、急性心肌梗死的患者；(2)合并其他內(nèi)分泌疾病的患者；(3)昏迷的患者。

1.4 方法

1.4.1 影像學(xué)檢查:檢查應(yīng)用日本ALOKA 公司prosoundα10 型彩色多普勒超聲診斷儀，10 MHz線陣探頭，由2位有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作，檢測頸動脈內(nèi)的中膜厚度(頸動脈斑塊形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國臨床檢驗操作規(guī)程：IMT<1.0 mm為正常，1.0 mm≤IMT≤1.2 mm 為IMT增厚，IMT>1.2 mm判斷為斑塊形成)、斑塊數(shù)目和大??；檢測回聲情況，低回聲或等回聲稱為軟斑，強(qiáng)回聲稱為硬斑，混合回聲為混合斑；軟斑與混合斑為易損斑，硬斑為穩(wěn)定斑塊[6]。

1.4.2 評估相關(guān)因素：清晨空腹>12 h，取肘靜脈血5 ml，測定空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白a[Apo(a)]、載脂蛋白b[Apo(b)]，判斷2組檢測值的差異，并檢測其與IMT值的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者性別比、年齡、吸煙史及高血壓史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=60

2.2 頸動脈斑塊檢查結(jié)果比較 2組患者IMT厚度、檢出頸動脈斑塊概率及斑塊性質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者頸動脈粥樣硬化檢查結(jié)果比較 n=60,例(%)

2.3 2組患者空腹血糖、血脂、IMT值檢驗結(jié)果比較 糖尿病組患者FPG、TG、Apo(b)、LDL、IMT值均高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；糖尿病組患者HDL、Apo(a)值均低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組TC進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者空腹血糖、血脂、IMT值檢驗結(jié)果

2.4 IMT值與空腹血糖、血脂的相關(guān)性分析 頸動脈IMT值與FPG、TG、LDL、Apo(b)呈正相關(guān)(P<0.05)，與HDL、Apo(a)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與TC相關(guān)性不明顯(P>0.05)。見表4。

表4 IMT值與血脂指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

腦卒中是一種世界范圍發(fā)病率非常高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常發(fā)于中老年患者當(dāng)中，近些年發(fā)病年齡有年輕化趨勢。腦卒中也稱為腦中風(fēng)，臨床分為出血性和缺血性兩大類。非急性期腦卒中患者在臨床上多表現(xiàn)為偏癱、失語、感覺障礙、吞咽障礙、認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而頸動脈斑塊是卒中的獨立危險因素，是預(yù)測卒中風(fēng)險的重要指標(biāo)[7]，會增加腦卒中的罹患風(fēng)險，加重病情。糖尿病患者更易引起動脈硬化，且程度重，并發(fā)癥多，主要包括大血管以及微血管病變，大血管病變多集中在腦血管、心血管、周圍血管，微血管病變以腎病變、視網(wǎng)膜及皮膚血管為主。腦卒中合并糖尿病患者的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，在早期不易被發(fā)現(xiàn)，如果早期處理不及時，將對患者的康復(fù)治療及預(yù)后產(chǎn)生不良影響。應(yīng)加強(qiáng)對腦卒中合并糖尿病患者的宣教，強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，在改變原有的生活方式的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制血糖，以餐后血糖最為關(guān)鍵。在常規(guī)治療中進(jìn)行抗血小板治療、調(diào)整血脂的濃度以及適當(dāng)?shù)目鼓戎委?，這對該人群的防治有非常積極的意義。胰島素的應(yīng)用可以在比較短的時間里快速地控制血糖濃度，也可以避免患者口服降糖藥所帶來的一些不良反應(yīng)。腦卒中合并糖尿病患者的臨床表現(xiàn)多以腦梗死為主，以腔隙性腦梗死和多發(fā)性腦梗塞較常見，而且比較容易產(chǎn)生廣泛的微小血管病變，造成多部位的腦梗死。梗死主要發(fā)生在額葉和顳葉。 該人群的臨床癥狀主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體的乏力、麻木，頭昏，肢體活動不靈活，記憶力減退，言語欠清。但臨床少見有運(yùn)動或語言功能障礙，給早期的診斷帶來困難。

本研究中非急性期腦卒中合并糖尿病組較非糖尿病組比較，糖尿病組的頸動脈斑塊發(fā)生率明顯升高，頸動脈內(nèi)膜中層增厚多、且易損斑塊多，進(jìn)一步表明由于糖尿病誘發(fā)血脂代謝紊亂所導(dǎo)致的頸動脈粥樣硬化對腦卒中的發(fā)生率起了重要的作用。相關(guān)研究表明血糖升高可引起血脂代謝紊亂導(dǎo)致動脈粥樣硬化以及血管廣泛玻璃樣變性的發(fā)生，從而加快頸動脈斑塊形成的速度[8]，本研究中糖尿病組較非糖尿病組頸動脈斑塊發(fā)生率高，結(jié)果與相關(guān)研究一致。既往研究發(fā)現(xiàn)，IMT是評價動脈硬化的重要指標(biāo)，IMT值增加是動脈粥樣硬化發(fā)展過程的主要形態(tài)學(xué)變化，常伴隨糖尿病的發(fā)展而成遞進(jìn)趨勢[9]。本研究中糖尿病組較非糖尿病組頸動脈內(nèi)膜中層增厚多，與目前研究觀點一致。血脂紊亂與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，IMT值能夠?qū)δX血管疾病進(jìn)行早期預(yù)測，當(dāng)脂質(zhì)代謝異常時，脂肪易沉積于動脈內(nèi)膜下，促使內(nèi)膜內(nèi)膜中層增厚，逐漸形成粥樣斑塊。高膽固醇血癥促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，其中TC、TG、LDL-C水平升高均是動脈粥樣硬化斑塊形成的主要原因。血液循環(huán)中HDL-C水平降低是動脈粥樣硬化的危險因素，HDL-C做為保護(hù)性的膽固醇，具有抗動脈粥樣硬化的作用，相關(guān)文獻(xiàn)報道腦卒中合并糖尿病的危險因素之一是TG的升高，糖尿病是頸動脈粥樣硬化的重要原因[10]。已有研究證實，>50%的糖尿病患者合并有各種類型的血脂異常，糖尿病直接影響了脂質(zhì)代謝，進(jìn)一步加重內(nèi)膜損傷和血管平滑肌細(xì)胞增殖，從而增加動脈粥樣硬化危險，使頸動脈粥樣硬化的發(fā)生率明顯升高。血糖升高還可導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷和血管平滑肌細(xì)胞增殖，進(jìn)一步加重動脈粥樣硬化病變；血糖控制越不理想，更易加重血管內(nèi)膜損傷和血管平滑肌細(xì)胞增殖。

本研究中糖尿病組較非糖尿病組TG值增高，且IMT值與TG值呈正相關(guān)；Apo(a)可以促使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇酯，促進(jìn)周圍組織中膽固醇的清除及運(yùn)輸，進(jìn)而起到抗動脈粥樣硬化的作用[11]；Apo(b)主要存在于IDL、LDL-C、VLDL 的微粒中，與此同時ApoB100 也是LDL-C 微粒和LDL-C受體之間相連接的重要組成部分，其作用是使LDL-C 被內(nèi)在化，進(jìn)入血管內(nèi)膜的下層，促進(jìn)LDL-C 的氧化，加快血管平滑肌細(xì)胞膽固醇吸收，進(jìn)一步增加罹患動脈粥樣硬化的風(fēng)險[12]；既往臨床研究顯示，LDL的濃度達(dá)到一定的程度之后，會通過受損血管內(nèi)皮的細(xì)胞間隙進(jìn)入到內(nèi)膜下，與蛋白聚糖類物質(zhì)相互結(jié)合，且被氧化成OX-LDL之后就具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性，導(dǎo)致了膽固醇的積聚，形成泡沫細(xì)胞，這些物質(zhì)構(gòu)成動脈粥樣斑塊脂質(zhì)的核心，從而增加斑塊的脂質(zhì)含量，從而加劇動脈粥樣硬化斑塊的形成[13]；HDL顯著下降為血脂紊亂的表現(xiàn)之一，且與動脈粥樣硬化的形成呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)性，能夠帶出泡沫細(xì)胞中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)給肝臟進(jìn)行代謝分解，導(dǎo)致外周血膽固醇的濃度升高，誘發(fā)或加重動脈硬化[14]。本研究中糖尿病組的FPG、LDL、TG、Apo(b)、IMT數(shù)值均高于非糖尿病組(P<0.05)，HDL、Apo(a)、值低于非糖尿病組(P<0.05)；與上述分析基本相一致，說明以上因素均參與了動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的過程。本研究相關(guān)性分析表明，IMT值與FPG、TG、LDL、Apo(b)值呈正相關(guān)(P<0.05)，與HDL、Apo(a)值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，表明FPG、TG、LDL、Apo(b)水平越高，HDL、Apo(a)水平越低，IMT厚度增加的可能性就越大，從而加快頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展，加重患者病情。

綜上所述，非急性期腦卒中合并2型糖尿病對頸動脈斑塊形成具有重要影響，表現(xiàn)為頸動脈斑塊發(fā)生率高、易損斑塊多，IMT增厚多且ITM值與血脂具有相關(guān)性，臨床上可以通過檢測糖尿病患者的血糖、血脂、及IMT值的差異，早期進(jìn)行積極有效的針對性干預(yù)，從而預(yù)防腦血管事件的發(fā)生。但本研究屬于單中心回顧性研究，尚需大規(guī)模、多種心、前瞻性研究來進(jìn)一步證實。