王寶 蘭賀軍 張楠 關鵬飛

近年來，我國骨盆及髖臼骨折等高能量損傷患者日趨增多，具有較高的致死、致殘率[1]。手術治療一直是治療骨盆合并髖臼骨折的金標準，但骨盆合并髖臼骨折患者往往就診時病情較危重，且由于髖臼位置較深、解剖結構十分復雜，暴露困難，骨折移位方向及粉碎程度表現(xiàn)多樣化，且周圍血管神經(jīng)復雜，導致手術難度大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，一直是創(chuàng)傷骨科中最具有挑戰(zhàn)性的手術之一，廣受關注[2]。研究顯示，骨盆和髖臼骨折患者骨折部位的修復及術后髖關節(jié)功能恢復情況與手術入路方式具有密切的相關性，手術入路選擇不當不僅會使手術顯露受限，還會使手術及術后并發(fā)癥風險明顯升高，嚴重影響患者的預后[3,4]。因此，選取合適的手術入路方式暴露術野進行復位是至關重要的。目前骨盆合并髖臼骨折的經(jīng)典前方入路方式為髂腹股溝入路[5]，盡管能夠滿足骨折顯露及固定的需要，但存在解剖及操作復雜、手術時間長，且對髖臼四邊體暴露和固定困難，術中出血量大，術后并發(fā)癥多等局限性。Stoppa入路是適用于下腹部疾病的手術入路方式，由Hirvensalo等[6]于1993年首次報道應用于骨盆手術。由于術野清晰、操作安全、骨折復位及固定較容易等優(yōu)勢越來越受到廣泛關注。本研究比較改良Stoppa入路及髂腹股溝入路兩種方式對于骨盆髖臼骨折患者的臨床療效及安全性，以期為骨盆合并髖臼骨折患者的手術入路選擇提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性病例對照研究分析2013年3月至2018年3月開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院骨科收治的骨盆合并髖臼骨折患者38例的臨床資料。經(jīng)臨床癥狀、X線片、CT三維重建確診。其中男26例，女12例；平均年齡(42.6±7.7)歲；年齡21.0～60.0歲；受傷至手術時間3.0～15.0 d，平均(6.5±1.3)d；致傷原因：交通事故傷23例，高處墜落傷9例，重物砸傷5例，擠壓傷1例。Letournel分型：雙柱骨折16例，前柱骨折10例，橫斷骨折6例，前柱伴后半橫型骨折4例，T型骨折2例。骨盆骨折Tile分型：C1 19例，C2 12例，C3 7例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準。根據(jù)治療方法的不同，分為對照組(n=18)和改良Stoppa組(n=20)。對照組男12例，女6例;平均年齡(40.9±8.5)歲；受傷至手術時間(6.2±1.5)d。Stoppa組男14例，女6例;平均年齡(43.4±6.8)歲；受傷至手術時間(6.6±1.4)d。2組患者性別比、年齡、受傷至手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①符合《實用骨科學》[7]中骨盆合并髖臼骨折的診斷標準；②發(fā)病至就診時間為48 h內；③年齡20～65歲；④自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并嚴重顱腦損傷或其他臟器嚴重損傷及大出血、休克患者；②合并嚴重基礎疾病無法耐受手術者；③不符合Stoppa入路及髂腹股溝入路手術適應證者；④伴腹部開放性傷口感染或骨盆髖臼骨缺損者；⑤合并同側下肢其他部位骨折者；⑥患側髖關節(jié)既往有疾病者；⑦開放性髖臼骨折及陳舊性髖臼骨折患者；⑧精神疾病患者等。

1.3 方法

1.3.1 術前處理：2組患者入院后行全身檢查，明確其合并損傷情況，對于合并嚴重損傷患者，優(yōu)先處理危及生命的重要臟器損傷，待病情穩(wěn)定后進行局部檢查。由其他科室相關專業(yè)醫(yī)生會診后聯(lián)合處理其他創(chuàng)傷?；颊咝谢紓洒墓切蔽?、患側閉孔斜位、骨盆正位X線檢查及骨盆CT掃描加三維重建以明確骨盆、髖臼骨折情況。術前行股骨髁上牽引8～12 kg，X線片觀察股骨頭和骨折移位情況。無出血傾向者，術前給予低分子肝素抗凝，防止深靜脈血栓形成。術前30 min預防性使用抗菌藥物，預防感染，并預先留置導尿管。

1.3.2 手術方法：2組患者全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

1.3.2.1 對照組采用常規(guī)髂腹股溝入路。切口始于髂嵴中后1/3，經(jīng)髂前上棘止于恥骨聯(lián)合上方2 cm處，小心剝離腹外斜肌腱和髂肌附著點，沿腹股溝韌帶上0.3 cm 內切開腹橫肌，鈍性分離腹直肌腱,于恥骨上附著點顯露恥骨后方間隙。將髂恥筋膜自下方髂腰肌向上分開，髂外血管和淋巴管由外向內鈍性分離，于骨膜下方推開髂肌，顯露骶髂關節(jié)前方和四邊體，向前直達腹股溝管外環(huán)上方，分離精索或圓韌帶及腹股溝神經(jīng)，并對恥骨上支到恥骨聯(lián)合進行分離，腹股溝韌帶下方將牽引帶穿過髂腰肌、股神經(jīng)束，內側的股動靜脈和淋巴管，顯露髂骨翼、髖臼前柱、四邊體、恥骨后間隙、恥骨支等結構，充分顯露骨折端后，采用重建鋼板或拉力螺釘進行內固定，C臂X線機透視確認復位效果理想、螺釘在位后，反復沖洗創(chuàng)口，分別于恥骨后間隙以及四方區(qū)和髂窩放置引流管，修補腹直肌前鞘，依次縫合肌肉和筋膜，關閉切口，術畢。

1.3.2.2 改良Stoppa組患者采用改良Stoppa入路，自臍與恥骨聯(lián)合連線作下腹正中縱行切口，長度10～12 cm。切開皮膚、皮下組織，切開腹白線，向兩側鈍性分離牽開腹直肌，分離恥骨后間隙，將患側腹直肌、髂外血管神經(jīng)束、髂腰肌牽向前外側，腹腔拉鉤將膀胱等盆腔臟器向后內側牽開，切開恥骨后側骨膜，沿恥骨向四邊體及坐骨大切跡方向推開骨膜，充分顯露恥骨聯(lián)合、恥骨內側、髖臼前壁、髖臼內壁、髖臼四邊體的前上部、后柱、真骨盆緣、坐骨切跡直至骶髂關節(jié)等。顯露過程中仔細尋找結扎閉孔動脈和腹壁下動脈之間的吻合支(“死亡冠”)血管可出現(xiàn)血腫包裹或覆蓋的情況，予以結扎、離斷。向后依次剝離方形區(qū)、后柱區(qū)及坐骨大切跡等區(qū)域，操作中應保護髂血管及閉孔神經(jīng)血管束。直視下進行骨折復位，復位前應盡量充分暴露骨折斷端。遵循“由近及遠、先穩(wěn)定前柱再固定后柱的原則”，選取合適的重建鋼板及拉力螺釘進行固定，預彎呈L形后，放置于真骨盆髂恥線或恥骨梳上，放置時注意避開閉孔血管及神經(jīng)， C 型臂X 線機透視，判斷骨折復位的程度以及是否有螺釘進入關節(jié)腔。止血、沖洗切口、放置引流管、修補腹直肌前鞘及縫合切口方式與對照組一致。

1.3.3 術后處理：2組患者引流24～48 h，常規(guī)應用抗菌藥物5～7 d預防感染，根據(jù)患者術中出血情況，給予輸血治療，常規(guī)使用低分子肝素鈣抗凝2～4周，預防下肢深靜脈血栓形成。術后1 d 指導患者開始行下肢肌肉及關節(jié)CPM 功能鍛煉。術后3 d開始嘗試半臥位，采取先被動、后主動的方式行髖關節(jié)功能鍛煉、松動鍛煉及靜力肌肉收縮鍛煉，于術后6 周扶拐不完全負重下床活動，根據(jù)骨折愈合情況，8～12周患側肢體部分負重功能鍛煉，術后12 周完全負重行走。

1.4 觀察指標及隨訪 (1)比較2組患者手術時間、術中出血量、切口長度；(2)術后3 d根據(jù)Matta影像學評定標準[8]，評價并比較2組患者髖臼骨折復位程度、骨盆骨折復位程度：①解剖復位：復位偏移≤1 mm；②滿意復位：復位偏移1～3 mm；③不滿意復位：復位偏移>3 mm。(3)所有患者獲得12～60個月的隨訪，末次隨訪時，采用Majeed功能評分標準比較2組患者術后髖關節(jié)功能恢復情況，包括：患者疼痛、坐立、工作能力、步行、輔助行走及性能力等方面。(4)比較2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效評價標準 2組患者均于術后12個月，根據(jù)改良Merle D’ Aubigne評分[9]對疼痛、髖關節(jié)活動度及功能、步行情況進行綜合評分，優(yōu)：≥17分，良：13～16分，可：9～12分，差：≤8分。

2 結果

2.1 2組患者手術一般情況比較 所有患者獲得12～60個月隨訪，平均(24.5±3.7)個月，改良Stoppa組患者手術時間、術中出血量以及切口長度均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組骨盆合并髖臼骨折患者手術一般情況比較

2.2 2組患者髖臼骨折及骨盆骨折復位程度比較 2組患者髖臼骨折復位和骨盆骨折復位情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組骨盆合并髖臼骨折患者髖臼骨折及骨盆骨折復位程度比較 例

2.3 2組患者臨床療效比較 2組患者臨床療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組骨盆合并髖臼骨折患者臨床療效比較

2.4 2組患者髖關節(jié)Majeed功能評分比較 改良Stoppa組患者髖關節(jié)Majeed功能評分總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組骨盆合并髖臼骨折患者Majeed功能評分比較 分,

2.5 2組患者術后并發(fā)癥比較 對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率38.9%(7/18)，其中深靜脈血栓2例、腹股溝疝2例、切口感染1例、泌尿系感染1例、股外側神經(jīng)麻痹1 例。改良Stoppa組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(2/20)，其中術后切口感染1例、深靜脈血栓1例。2組均未出現(xiàn)骨折不愈合、股外側皮神經(jīng)麻痹、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷等。2組比較，Stoppa組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.37，P<0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)的髂腹股溝入路、Kocher-Langenbeck、擴大入路等均為目前應用廣泛的治療髖臼骨折的手術入路方式。其中，擴大入路通過更廣泛的顯露，盡管能為手術提供很好的術野，但并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風險明顯升高。K-L入路在髖臼后柱或后壁骨折中應用較為廣泛，但該入路方式較容易導致坐骨神經(jīng)損傷，患者術后易并發(fā)股骨頭壞死、創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎等并發(fā)癥。髂腹股溝入路盡管術野較清晰，術后坐骨神經(jīng)損傷、異位骨化發(fā)生率較低，適應證廣，但手術難度較高，入路需要通過4個解剖窗口來顯露，手術時間較長、操作復雜，創(chuàng)傷較大，需多次牽拉股神經(jīng)、髂外血管、子宮圓韌帶等組織，增加了術后深靜脈血栓、血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。此外，對髖臼四邊體顯露不滿意，僅能對四邊體行間接復位；且術中無法直視下復位骨折，鋼板需在多平面上塑形，難度較高，需多角度扭曲，因此對于術者水平要求較高。有報道顯示，髂腹股溝入路術后血管、神經(jīng)損傷相關的并發(fā)癥發(fā)生率高達21%～35%[12,13]。

近年來，改良Stoppa入路在一定程度上改善了上述入路方式的局限性及不足。(1)改良Stoppa入路同樣屬于骨盆前入路，但術中無需顯露上述重要血管、神經(jīng)組織，不需要分離腹股溝管，術中可直接顯露骨折斷端，視野顯露范圍優(yōu)于髂腹股溝入路，手術在同一個窗口內完成，對前方結構提供了較好的顯露，尤其方便了對四邊體的復位支撐固定等操作，穩(wěn)定了四邊體結構，不僅最大程度達到解剖復位，而且極大節(jié)省了手術時間，減少了術中創(chuàng)傷及術中出血量[14]。(2)由于改良Stoppa入路采用腹中線腹膜外進入骨盆，避開了對腹股溝管的操作，且能很好的顯露和結扎閉孔血管與髂外血管之間的交通支“死亡冠”血管，從而有效減少對血管、神經(jīng)造成損傷[15]。(3)改良Stoppa入路由于無需顯露髂腰肌、股神經(jīng)和腹股溝管，因此有效降低了術后深靜脈血栓、異位骨化等并發(fā)癥的風險，另外，由于不需要暴露4個解剖窗，能夠減少對精索、子宮圓韌帶等的損傷。由于術中盡可能保留了腹直肌，因此有效防止腹壁疝、腹股溝疝的發(fā)生，因此，手術并發(fā)癥方面優(yōu)于髂腹股溝入路。

本研究結果顯示，改良Stoppa組由于暴露較充分，利于術者在直視下進行骨折復位及固定，有效縮短手術時間，減少了術中出血量；另外，由于避免了對髖關節(jié)后外側肌肉的剝離，利于患者術后髖關節(jié)功能的恢復，減少手術的損傷，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。但需要注意的是，并非所有骨盆髖臼骨折都適用于改良Stoppa入路，對于伴有復雜髖臼骨折、髖臼后壁骨折、后柱骨折、涉及髂骨翼的骨折或股骨頭中心性脫位，則需聯(lián)合使用K-L入路。此外，改良Stoppa 入路也存在其自身局限性，如對于有腹部手術史(如剖宮產(chǎn)、膀胱手術、前列腺切除術等)患者而言，手術路徑中存在黏連易導致腹膜破裂，增加出血及膀胱損傷的風險，對于嚴重移位的骨盆骨折患者，由于切口較小而復位困難; 對于肥胖的患者，顯露較為困難，對于合并存在髂骨翼骨折的患者，由于改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分， 因此需要選用髂腹股溝入路，或者改良Stoppa入路聯(lián)合應用髂嵴入路; 由于改良Stoppa入路不能直視關節(jié)腔，當關節(jié)內有游離骨塊時需選擇或聯(lián)合其他入路; 當遇到嚴重腹膜外粘連、改良Stoppa入路難于暴露處理等情況時，需采用髂腹股溝入路。

綜上所述，改良Stoppa入路術野清晰，手術時間短，術中出血量小，便于復位及固定，創(chuàng)傷較小，能夠改善骨盆髖臼骨折患者術后髖關節(jié)功能，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較好的臨床效果。