賴萍萍 林曉芳 黃橋

摘要：目前認為，心肺復(fù)蘇（CPR）超過0.5 h后生存概率渺茫，若未見自主循環(huán)恢復(fù)，多宣告終止CPR。對于基礎(chǔ)疾病少的患者延長持續(xù)有效的CPR時間有可能提高生存率，但大多出現(xiàn)多臟器功能不全及可能遺留后遺癥?，F(xiàn)總結(jié)1例CPR 80 min成功行PCI術(shù)后合并脊髓損傷的護理經(jīng)驗。護理要點包括：呼吸機輔助通氣，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，恢復(fù)心肺功能，恢復(fù)肢體及排泄功能，加強心理疏導(dǎo)等。經(jīng)過27 d的精心護理，患者病情穩(wěn)定，基本康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：心肺復(fù)蘇;脊髓損傷;護理經(jīng)驗

超長心肺復(fù)蘇（CPR）是指CPR時間>30 min[1]。據(jù)報道，心臟停博第一目擊者在10 min內(nèi)開始CPR，且復(fù)蘇過程中出現(xiàn)生命跡象的患者復(fù)蘇成功率很高，若心臟停博在10 min后才行CPR，復(fù)蘇成功率很低，生存率低。國內(nèi)外大量動物實驗研究和臨床報道目前公認的結(jié)論是：室溫下心臟停博發(fā)生10 min內(nèi)復(fù)蘇成功率為70%，15 min內(nèi)為50%，超過20 min為0。脊髓損傷常由外傷和炎癥引起，較少由手術(shù)損傷、腫瘤壓迫、缺血和出血性脊髓疾病引起。有研究顯示，低血壓低灌注狀態(tài)尤其是心臟停博后會出現(xiàn)脊髓缺血損傷[2]，特別是胸段，胸外按壓部位正位于此區(qū)，長時間心源性休克可導(dǎo)致脊髓低灌注狀態(tài)，在胸外按壓時灌注更低，更容易出現(xiàn)缺血損傷[3]。但是脊髓缺血損傷臨床比較罕見，特別是CPR后脊髓損傷，國內(nèi)文獻報告僅見1例[4]。我科于2019年8月8日成功救治1例心臟停博80 min CPR成功后行PCI術(shù)的患者?，F(xiàn)報道如下：

1臨床資料

患者，男，46歲，2019年7月12日凌晨在活動狀態(tài)下出現(xiàn)胸痛，胸前區(qū)悶脹痛，不能緩解，立即送往社區(qū)門診就診，門診醫(yī)生建議轉(zhuǎn)院就診，患者就診途中突發(fā)暈厥，從車上墜落，心跳呼吸驟停，朋友立即給予CPR并呼叫120，緊急護送到我院急診科搶救治療。

1.1 急診科急救處理

患者進入急診科后繼續(xù)CPR，給予氣管插管等高級生命支持治療?；颊哂?時43分恢復(fù)自主心跳，呼吸5～6次/min，血壓75/40 mmHg。床邊查肌鈣蛋白I為陰性，心電圖提示：急性ST抬高型心肌梗死（側(cè)壁），伴廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T壓低。診斷為：（1）心臟停搏復(fù)蘇成功;（2）急性心肌梗死（急性側(cè)壁ST抬高型心肌梗死）;（3）缺氧缺血性腦病。否認有高血壓、糖尿病等病史。立即給予肝素5000 U靜脈注射后以2 ml/h維持泵入，因生命體征不平穩(wěn)暫不行PCI術(shù)，收治重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護治療。

1.2 重癥醫(yī)學(xué)科高級生命支持

患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后繼續(xù)給予高級生命支持治療，患者血壓逐漸升至110/58 mmHg，自主呼吸10次/min，HR 117次/分，血氧飽和度100%，經(jīng)心內(nèi)科會診后緊急啟動導(dǎo)管室行PCI介入治療。

1.3 導(dǎo)管室介入治療

護送患者到導(dǎo)管室行冠脈造影+肺動脈造影術(shù)，CAG示前降支近端40%～50%狹窄，中段可見心臟收縮期約70%～80%狹窄（長度約50 mm），舒張期狹窄消失。中間支：近段50%～60%狹窄?；匦В洪_口-近段70%～80%狹窄。右冠：近段30%～40%狹窄，后降支中段40%～50%狹窄，于回旋支開口-近段植入支架一枚。左右肺動脈造影未見明顯異常。術(shù)后返回CCU監(jiān)護病房治療。

1.4 CCU監(jiān)護治療

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護治療，診斷為：（1）心臟停搏（復(fù)蘇成功）;（2）急性ST段抬高型心肌梗死（急性側(cè)壁ST抬高型心肌梗死）;（3）泵功能四級;（4）心源性休克;（5）缺氧缺血性腦病;（6）脊髓完全性癱瘓;（7）急性上消化道出血;（8）肺部感染;（9）泌尿系感染。給予抗凝、抗休克、抗心衰、抗炎及對癥支持治療，呼吸機輔助呼吸，16 d成功脫機，經(jīng)評估合并脊髓損傷，患者出現(xiàn)活動功能、排尿、排便功能障礙等，予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.5 普通病房康復(fù)治療

患者于7月24日轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)后期治療，給予高壓氧治療，多科護理協(xié)作解決患者二便及肢體康復(fù)問題。8月8日出院。

2護理

2.1 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是保證組織灌注的關(guān)鍵。該患者入院時因急性心肌梗死引起心跳呼吸驟停，導(dǎo)致心源性休克及缺血缺氧性腦病，因此協(xié)助醫(yī)生盡快開通閉塞的冠脈，挽救心肌，是救治的關(guān)鍵。在PCI術(shù)后需維持心率、血壓在正常范圍的低值（高于90/60 mmHg），既能保證機體基本循環(huán)的需要，保證腦灌注的同時也要避免過快的心率和過高的血壓增加心臟的負擔(dān)。護理要點如下：（1）嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，應(yīng)用血管活性藥維持血壓>90/60 mmHg，并結(jié)合血壓、出入量情況，及時調(diào)整藥物劑量，隨著患者心功能的好轉(zhuǎn)，血壓漸漸上升，患者7月12日在大劑量多巴胺及去甲腎作用下，血壓波動在（78～110）（57～78） mmHg，7月14日停去甲腎，7月16日停用多巴胺后，患者血壓>90/60 mmHg。（2）根據(jù)病情變化取合適體位，血壓低時平臥，血壓穩(wěn)定時取低半坐臥位15°～30°病情穩(wěn)定取自感舒適體位[5]。（3）做好容量管理：休克糾正后結(jié)合指南、CVP和病情每天制定合適出入量，目標(biāo)前3～5 d每天負平衡500～1000 ml，以后逐漸過度到出入量大致平衡;控制輸液速度≤120 ml/h;準(zhǔn)確記量，使用食物含水量表和電子稱稱量計算經(jīng)口攝入量，為醫(yī)療提供準(zhǔn)確的出入量數(shù)據(jù)。（4）每天醫(yī)護查房，掌握病情治療重點。（5）嚴(yán)密觀察心肌酶譜及電解質(zhì)變化。經(jīng)過治療后患者生命體征平穩(wěn)，CVP值正常，周圍肢端溫暖。

2.2 呼吸道的護理

采用肺保護通氣策略，即在保護機體氧合和氧供的前提下，以小潮氣量、呼氣末正壓通氣、限制性吸氣峰壓、低氧分壓等策略，防止肺泡過度擴張和塌陷，減輕肺部炎癥反應(yīng)及肺損傷?；颊呷胱CU時有部分自主呼吸，但仍需呼吸機輔助呼吸。護理措施如下：（1）調(diào)節(jié)呼吸機模式為SIMV，呼吸頻率11～16次，PSV：5～10 cmH2O，F(xiàn)iO2：40%～100%，VT：400～420 ml;（2）加溫濕化，按需吸痰，及時清理呼吸道㈩;（3）每2 小時翻身叩背㈩;（4）關(guān)注患者內(nèi)環(huán)境，特別是血氣指標(biāo)。患者7月16日成功停用呼吸機，拔除氣管導(dǎo)管，無出現(xiàn)呼吸機相關(guān)的并發(fā)癥，通過機械排痰，能自行咳出痰液，SPO2：95%～100%。

2.3 康復(fù)護理

2.3.1 排便功能康復(fù)

患者7月16日恢復(fù)意識清醒后一直未訴有便意，但間有少許脹脹，7月18日、7月24日給予開塞露灌腸后每次解小量軟便，10～50 g不等，7月25日、7月26日繼續(xù)灌腸，未有大便解出;7月27日請中醫(yī)?？谱o士會診，運用中醫(yī)穴位刺激與腹部按摩等手法促進腸蠕動，10～20 min/次，3次/d，經(jīng)按摩后患者訴想排便，配合灌腸排出約200 g墨綠色大便，大便質(zhì)軟。7月28日又自解一次綠色大便，量約250 g。7月29日至8月2日患者均無解大便，查患者肛門括約肌松弛。于8月2日再次請中醫(yī)?？谱o士會診，指導(dǎo)行穴位刮痧、腹部艾灸與耳穴壓豆等刺激治療[6];每天定時排便訓(xùn)練;必要時配合灌腸治療;指導(dǎo)粗纖維飲食（每天攝入纖維素20～30 g）。8月4日患者自解一次綠色軟便，量約300 g。經(jīng)中醫(yī)康復(fù)治療后，患者主訴舒適，無腹脹，家屬反饋效果好。

2.3.2 排尿功能康復(fù)護理

7月30日11：30患者訴有尿意，給予拔除尿管試自行排尿，但經(jīng)熱敷膀胱及誘導(dǎo)排尿均未能自行排出，于12：30分查膀胱區(qū)隆起，訴腹脹難忍，給予重插尿管，引出600 ml尿液。排尿功能障礙的主要護理措施如下：（1）患者7月12日入院留置尿管，26日開始予定時開放夾閉尿管鍛煉膀胱功能，7月30日拔除尿管試自行排尿，但經(jīng)熱敷膀胱及誘導(dǎo)排尿均未能自行排出，查膀胱區(qū)隆起，訴腹脹難忍，給予重插尿管，引出600 ml尿液。（2）請康復(fù)?？谱o士會診，進行膀胱壓測定，壓力13.5 cmH2O，實行間歇導(dǎo)尿[7]。（3）制定飲水計劃1800～2000 ml（包括補液、食物含水量），記錄排尿日記。采用間歇導(dǎo)尿與自主排尿結(jié)合，逐步恢復(fù)膀胱功能[8]，患者自主排尿次數(shù)逐步增多，8月7日間歇導(dǎo)尿5次，自行排尿2次。2020年9月11日，經(jīng)微信隨訪得知患者白天恢復(fù)自行排尿，晚上間歇導(dǎo)尿2次。

2.3.3 肢體功能康復(fù)護理

7月16日神清后評估患者雙上肢肌力3級，雙下肢肌力0級，胸7以下痛、溫、深感覺下降，腹壁、腠、踝反射均消失，雙側(cè)巴氏征（-），為促進患者肢體功能恢復(fù)，實施以下措施：（1）指導(dǎo)患者進行被動/主動肢體訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練3次/d，15～20 min/次。（2）請骨科和康復(fù)?？谱o士指導(dǎo)下肢功能鍛煉，進行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝泵運動，3次/d，15～20 min/次，以不感疲勞為宜。（3）床上和床邊采腳踏車訓(xùn)練，3次/d，15～20 min/次，以不感疲勞為宜。（4）轉(zhuǎn)移、下床訓(xùn)練。經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后，患者肌力逐漸恢復(fù)，7月17日患者雙上肢肌力3級，右下肢肌力1級，見足趾可輕微轉(zhuǎn)動，左下肢肌力0級;7月18日：雙上肢肌力4級，右下肢肌力1級，見足趾可輕微轉(zhuǎn)動，左下肢肌力0級;7月21日：雙上肢肌力4級，右下肢肌力1級，左下肢肌力1級;7月23日至8月8日：雙上肢肌力5級，雙下肢肌力1級?；颊咴谧≡浩陂g無發(fā)生雙下肢僵硬、足下垂等并發(fā)癥。2020年9月11日，經(jīng)微信隨訪得知患者扶助行架能自行站穩(wěn)。

2.4 心理疏導(dǎo)

突發(fā)的急性心肌梗死和機械輔助通氣的應(yīng)用，加重了患者的恐懼、焦慮和不安，加之CCU的嚴(yán)密監(jiān)護治療，限制了患者社會交往的需要，表現(xiàn)為對周圍的事物特別敏感，操作時告知患者目的、意義、方法、注意事項，耐心傾聽患者的主訴，觀察其情緒變化，解釋CCU監(jiān)護治療的意義，消除患者的顧慮和猜疑。

3小結(jié)

此案發(fā)生脊髓損傷的原因可能為外傷（從車上墜落）、心臟停博導(dǎo)致脊髓低灌注或CPR胸外按壓所致，強調(diào)在搶救復(fù)蘇時注意按壓力度，需要加強CPR培訓(xùn)，復(fù)蘇過程注意保護臟器灌注問題。術(shù)業(yè)有專攻，出現(xiàn)非本專業(yè)護理問題及時請多科協(xié)作，該案例通過MDT合作模式，開展心臟康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)、間歇導(dǎo)尿等專人、?？谱o理，明確了有效的護理方案，通過中醫(yī)穴位刺激與腹部按摩恢復(fù)自主排便，利用間歇性導(dǎo)尿，鍛煉膀胱功能，患者白天已恢復(fù)自行排尿，大大提高了患者的生活質(zhì)量。

參考文獻

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