藍(lán)文富

摘要：目的：探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)在有腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者中的臨床價(jià)值。方法：選取2019年3月至2021年3月收治的有腹部手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者89例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法分為實(shí)驗(yàn)組（n=45）和對(duì)照組（n=44）。對(duì)照組采用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)，對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、膽道引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、一次碎石成功、結(jié)石排盡率及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、膽道引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組一次碎石成功率及結(jié)石排盡率均大于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：有腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療能明顯縮短住院時(shí)間及膽道引流管拔管時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石;經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù);腹部手術(shù)史

膽總管結(jié)石是位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，分為原發(fā)于膽總管的原發(fā)性膽總管結(jié)石和來(lái)源于膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。該病發(fā)病迅速，多表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、寒戰(zhàn)，如不及時(shí)治療，會(huì)誘發(fā)急性膽總管炎[1]。針對(duì)保守治療失敗的膽總管結(jié)石，臨床多采用手術(shù)治療，但既往有上腹部手術(shù)史患者會(huì)因腹腔粘連、局部解剖位置改變，增加再次手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找一種合適的手術(shù)方案對(duì)降低有腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)是通過(guò)特制導(dǎo)絲擴(kuò)張膽道，在膽道鏡下取石，具有創(chuàng)傷小、耐受高等特點(diǎn)，且隨著醫(yī)療技術(shù)不斷改進(jìn)、提高，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)在臨床上廣泛運(yùn)用[2]。本研究通過(guò)對(duì)我院有腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)與腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)的安全性與療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月我院收治的有腹部手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者89例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法分為實(shí)驗(yàn)組（n=45）和對(duì)照組（n=44）。對(duì)照組男27例，女17例;年齡40～75歲，平均（53.67±6.54）歲;既往腹部手術(shù)：胃大部分切除術(shù)12例，腸破裂修補(bǔ)術(shù)21例，肝破裂修復(fù)術(shù)11例。實(shí)驗(yàn)組男29例，女16例;年齡41～75歲，平均（54.21±6.13）歲;既往腹部手術(shù)：胃大部分切除術(shù)15例，腸破裂修補(bǔ)術(shù)20例，肝破裂修復(fù)術(shù)10例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹部手術(shù)史，經(jīng)影像學(xué)明確診斷為膽總管結(jié)石，具備手術(shù)指征[3];（2）具有溝通能力;（3）患者及家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)其他膽道疾病，如膽管狹窄等;（2）合并腦出血、全身感染、惡性腫瘤;（3）患有精神疾病;（4）治療依從性差。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)：氣管插管全麻后，于患者右肋下緣作一切口，置入腹腔鏡探查，分離并充分暴露膽總管，切開(kāi)膽總管前壁取出結(jié)石，確定膽總管通暢、結(jié)石取盡后，經(jīng)鏡鞘置入乳膠管引流。實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)：氣管插管全麻后，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)結(jié)果，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流管放置導(dǎo)絲，擴(kuò)張竇道放置鞘管，再將膽道鏡置入膽總管，膽道鏡下探查膽管結(jié)石位置，用離子碎石機(jī)擊碎結(jié)石后取出，確定膽總管下段通暢和結(jié)石取盡后，經(jīng)鏡鞘置入乳膠管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、膽道引流管拔出時(shí)間。（2）結(jié)石清除率：對(duì)比兩組患者一次碎石成功率及術(shù)后2周結(jié)石排盡率。（3）并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后膽漏、體溫異常、膽道出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%描述，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、膽道引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者結(jié)石清除情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組一次碎石成功率及結(jié)石排盡率均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

膽總管結(jié)石作為臨床常見(jiàn)的疾病，形成因素相對(duì)復(fù)雜，目前臨床針對(duì)結(jié)石直徑超過(guò)3.5 mm的膽總管結(jié)石患者以手術(shù)治療為主。但對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者，因其存在腹腔粘連或局部解剖改變等，會(huì)加大腹腔鏡手術(shù)難度，建議進(jìn)行介入或內(nèi)鏡下膽道引流[4]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)是近年來(lái)臨床治療膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的常用方案，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、安全、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療膽管結(jié)石可提高結(jié)石清除率[5]。

根據(jù)本研究結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、膽道引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，一次碎石成功率及結(jié)石排盡率高于對(duì)照組，表明采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，明顯提高結(jié)石清除率。考慮原因?yàn)楦骨荤R膽總管探查取石術(shù)能在腹腔鏡下清楚看清結(jié)石大小、數(shù)量及膽管狹窄等情況，但對(duì)于膽總管較細(xì)患者，膽道鏡進(jìn)入膽管內(nèi)較為困難，若強(qiáng)行探查，容易導(dǎo)致膽道撕裂或膽道大出血，同時(shí)對(duì)于有腹部手術(shù)史患者會(huì)因腹腔粘連及局部解剖變異而加大腹腔鏡手術(shù)難度[6]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)通過(guò)鞘管進(jìn)入膽總管探查和取石，避免腔鏡在進(jìn)入過(guò)程中對(duì)管壁造成的損傷，以提升手術(shù)安全性，同時(shí)建立通道取石，大大提高了取石效率，減少手術(shù)時(shí)間，還能保證膽道通暢，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且不會(huì)對(duì)患者生理解剖造成影響[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)能減低術(shù)后并發(fā)癥。分析原因?yàn)榻?jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)通過(guò)取石道取石，避免臟器與空氣直接接觸，能明顯減少感染，避免損傷。另外，手術(shù)切口較小，可避免出現(xiàn)膽漏，還能減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，有腹部手術(shù)史膽總管結(jié)石患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療能明顯縮短住院時(shí)間及引流管拔管時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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