劉麗麗　王慶東

【摘要】 目的：探討控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術患者動脈氧分壓差（A-aDO2）、呼吸指數(shù)（RI）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（Cr）、肌鈣蛋白T（TnT）水平的影響。方法：回顧性分析2018年12月-2020年5月本院收治的98例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，兩組均進行肝葉切除術治療，將采用常規(guī)中心靜脈壓管理的49例患者納入A組，將采用控制性低中心靜脈壓管理的49例患者納入B組。比較兩組不同時間點A-aDO2、RI、BUN、Cr、TnT水平及術中輸紅細胞總量、輸血漿總量、出血量、補液總量。結果：兩組T1、T2、T3時TnT逐漸降低，且均高于T0時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;T1、T2、T3時，A組TnT均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;不同時間與不同管理方法對TnT存在交互作用（P<0.05）。兩組A-aDO2、RI、BUN、Cr不同時間點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組輸紅細胞總量、輸血漿總量、出血量及補液總量均低于A組（P<0.05）。結論：控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術患者TnT水平有一定程度的不利影響，對A-aDO2、RI、BUN、Cr水平無明顯影響，臨床應根據(jù)患者具體情況，選擇最適宜管理方法。

【關鍵詞】 肝葉切除術 控制性低中心靜脈壓 肺泡-動脈氧分壓差 呼吸指數(shù) 尿素氮 血清肌酐 肌鈣蛋白T

[Abstract] Objective： To investigate the effects of controlled low central venous pressure on arterial oxygen partial pressure difference （A-aDO2）， respiratory index （RI）， urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Cr） and troponin T?（TnT） levels in patients undergoing hepatectomy. Method： The clinical data of 98 patients with primary liver cancer admitted to our hospital from December 2018 to May 2020 were retrospectively analyzed. Both groups were treated with hepatectomy， and 49 patients treated with conventional central venous pressure management were enrolled in group A， and 49 patients treated with controlled low central venous pressure management were enrolled in group B. The A-aDO2， RI， BUN， Cr， TnT levels， total amount of red blood cell transfusion， total amount of plasma transfusion， blood loss and total amount of fluid rehydration were compared between the two groups at different time points. Result： TnT decreased gradually in both groups at T1， T2 and T3， and those were higher than T0， with statistical significance （P<0.05）. At T1， T2 and T3， TnT in group A were lower than those in group B， with statistical significance （P<0.05）. Different time and different management methods had interaction on TnT （P<0.05）. There were no significant differences in A-aDO2， RI， BUN and Cr between the two groups at different time points （P>0.05）. The total amount of red blood cell transfusion， total amount of plasma transfusion， total amount of blood loss and total amount of fluid rehydration in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Conclusion： Controlled low central venous pressure has a certain degree of adverse effect on TnT level in patients with liver hepatectomy， but has no obvious effect on A-aDO2， RI， BUN and Cr levels. The most appropriate management method should be selected according to the specific situation of patients.

[Key words] Hepatectomy Controlled low central venous pressure A-aDO2 RI BUN Cr TnT

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.034

肝葉切除術適用于位于肝臟中央部的腫瘤或肝中部存在粉碎性不可縫補的損傷患者[1]。但由于肝葉區(qū)解剖結構比較復雜，手術操作難度系數(shù)較高，所以手術耗時較長，術中出血量較大，這就意味著機體在圍術期的生命體征會因此發(fā)生較大的變化[2]。對此，臨床常采用控制性低中心靜脈壓（CLCVP）來控制中心靜脈壓（CVP），進以減少術中出血量與輸血量[3]。但對于肝葉切除術的安全性不能單以降低CVP、減少出血量來作為評價的標準，應從各方面進行綜合評估。有研究表明，CLCVP安全性較高，對肺、腎、血流動力學等功能的不利影響也較小[4-5]。目前有關該類研究還很少，尤其對心肌損傷影響的相關研究更為少見。為進一步對CLCVP在肝葉切除術中的安全性做更全面的評估，本研究采用該種新型麻醉輔助技術分析其對肝葉切除術患者A-aDO2、RI、BUN、Cr及TnT水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月-2020年5月本院收治的98例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。納入標準：符合《肝癌規(guī)范化指南（2015版）》肝癌診斷標準[6]，經(jīng)組織病理檢查確診;預估遠期存活率>3個月;具備肝葉切除術適應證，為首次行該手術治療者;臨床資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤;凝血功能障礙;免疫系統(tǒng)異常;對術中麻醉藥物過敏;術前已存在肝腎功能不全及心肌損傷。將采用常規(guī)中心靜脈壓管理方法的49例患者納入A組，將采用控制性低中心靜脈壓管理的49例患者納入B組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者進行肝葉切除術。兩組麻醉方法相同，采用0.1 mg/kg咪唑安定（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）、0.2 mg/kg依托咪酯（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022992，規(guī)格：10 mL︰20 mg）、4 μg/kg芬太尼[生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113509，規(guī)格：10 mL︰0.5 mg（以芬太尼計）]、0.6～0.8 mg/kg阿曲庫銨（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090202，規(guī)格：5 mg）依次靜脈注射，行麻醉誘導氣管插管，分別在患者右側頸內靜脈與橈動脈穿刺置管，麻醉過程中需做好肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）與CVP監(jiān)測。麻醉維持采用10～20 μg/（kg·h）瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030199，規(guī)格：2 mg）、0.6～0.8 mg/（kg·h）阿曲庫銨、4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20010368，10 mL︰0.1 g）微泵輸注，同時給予0.375%羅哌卡因（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052716，規(guī)格：10 mL︰

75 mg）硬膜外T8～10間麻醉，首次劑量為5～8 mL，之后術中3～4 mL/h。A組采用常規(guī)管理方法：CVP維持在6～12 cm H2O正常水平，待肝葉切除后，按血液損失量與生理需要量輸入晶體液和膠體液，比例為2︰1。B組采用CLCVP：在麻醉誘導至肝實質橫斷時間段將CVP控制在0～5 cm H2O，待肝葉切除后，用羥乙基淀粉和林格氏液補充缺失液體，保證血流動力學恢復正常。兩組術中保持尿量>30 mL/h，必要時要靜脈注射5～10 mg速尿，根據(jù)術中具體情況進行輸血，若紅細胞比容<25%，血容量已占到出血量的25%，應及時給予紅細胞懸液補充。

1.3 觀察指標 （1）分別抽取兩組術前10 min內（T0）、手術結束時（T1）、術后12 h（T2）及術后24 h（T3）的靜脈血4 mL，離心半徑13.5 cm，3 000 r/min，離心5 min，取血清，每次采集2管，凝血管與生化管。檢測方法：借助上海賽默生物科技發(fā)展有限公司的邁瑞半自動生化分析儀（BA-90）檢測尿素氮（BUN）水平;以肌氨酸氧化酶法檢測血清肌酐（Cr）水平;采用美國GEM3000血氣分析儀檢測A-aDO2水平，并計算A-aDO2與動脈血氧分壓（PaO2）之比，即呼吸指數(shù)（RI）;采用電子化學發(fā)光測定法檢測肌鈣蛋白T（TnT）水平。（2）比較兩組術中輸紅細胞總量、輸血漿總量、出血量、補液總量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多個時間點比較采用重復度量檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組男30例，女19例;年齡48～78歲，平均（63.84±8.06）歲;腫瘤直徑0.30～2.50 cm，平均（1.02±0.17）cm;TNM病理分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期30例。觀察組男32例，女17例;年齡50～80歲，平均（65.67±8.73）歲;腫瘤直徑0.15～2.45 cm，平均（1.14±0.33）cm;TNM病理分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期29例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間點各重要器官相關指標比

較 兩組T1、T2、T3時TnT逐漸降低，且均高于T0時，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;T1、T2、T3時，A組TnT均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;不同時間與不同管理方法對TnT存在交互作用（P<0.05）。兩組A-aDO2、RI、BUN、Cr不同時間點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組術中補液情況及出血量比較 B組輸紅細胞總量、輸血漿總量、出血量及補液總量均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

由于肝臟血管分布復雜，供血豐富，組織脆弱，術中稍有不慎便可能導致大出血，模糊術野，影響手術順利進行。而術中維持較低的CVP可能會使腔靜脈坍塌，利于手術解剖肝臟及肝臟靜脈，從而大大減少肝臟橫斷肝實質時的出血量，更好地控制因肝臟損傷導致的大出血[7-8]。CLCVP作為一種新型麻醉輔助技術，主要是通過麻醉藥物，液體控制綜合措施來將患者CVP控制在最佳范圍內，減少術中出血量，保證手術順利進行的同時對其他器官功能并不造成損傷[9-10]。目前該技術在減少術中出血量與輸血量的效果上已獲臨床廣泛認可。

本研究結果顯示，B組輸紅細胞總量、輸血漿總量、出血量、補液總量均低于A組（P<0.05），這說明CLCVP在減少機體血量出入上具有顯著優(yōu)勢。但CLCVP是否能夠維持內環(huán)境穩(wěn)定或是否會因限制液體而導致器官灌注不足還存在爭議。A-aDO2是用于判斷肺換氣功能的主要指標，RI是反應氧氣交換功能的主要指標，研究采用這兩項指標初步評價CLCVP對肺換氣及氧氣交換功能的影響發(fā)現(xiàn)，兩組間不同時間點并無太大差異，說明CLCVP在術中對肺換氣與氧氣交換功能無太大影響。TnT存在于心肌細胞胞漿中或與原肌球蛋白結合存在于肌纖維中，其中約95%的數(shù)量存于后者[11]。正常人群的血液中基本檢測不到TnT，因此存在較高敏感度，無需檢測基礎值，當人體心肌受到損傷，TnT會從血清中游離出來流入血液，這時便會從血清中會檢測出TnT升高現(xiàn)象[12]。本研究結果顯示，A組術后不同時點TnT低于B組（P<0.05），說明CLCVP會對心功能造成一定的影響，分析原因可能是與限制補液的問題導致患者術中氧供與心肌灌注受到影響有關，因此建議存在心血管意外風險的患者謹慎使用CLCVP。Cr、BUN是反映腎功能的重要指標，Cr、BUN的濃度變化由腎小球濾過率（eGFR）決定，若eGFR下降，則會引起這兩種水平升高，若機體Cr、BUN水平超過正常值，則預示腎功能損傷[13-14]。腎屬于肝臟手術中最易受影響的器官，由于肝缺血再灌注時會激活大量炎性介質和氧自由基，并激活血液中的巨噬細胞與中性粒細胞，誘發(fā)腎臟損傷[15-16]。本研究結果顯示，兩組不同時間點Cr、BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明CLCVP并不會對腎功能造成明顯影響。但目前有關CLCVP對腎功能影響的研究不同觀點較多。鄒志聰[17]研究指出CLCVP對術后腎功能并無損害;文獻[18-19]發(fā)現(xiàn)，CLCVP對腎功能具有保護作用。但姚豫桐等[20]研究指出，CLCVP會導致肝移植手術患者Cr明顯升高。本研究也僅局限于小樣本量資料研究，日后仍需多中心、前瞻性、大樣本量研究資料進一步積累分析，以期評估其效果及風險。

綜上所述，控制性低中心靜脈壓對肝葉切除術患者TnT水平有一定程度的不利影響，對A-aDO2、RI、BUN、Cr水平無明顯影響。

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（收稿日期：2020-09-15） （本文編輯：田婧）