劉鴿　賴峻松　李敏　謝紅梅

【摘要】 目的：比較右美托咪定神經周圍注射和靜脈注射在超聲引導下頭皮神經阻滯中的應用效果。方法：選取本院麻醉科2020年3月-2021年3月的90例開顱手術患者。根據右美托咪定不同給藥方式將患者分為A組和B組，各45例。A組予以右美托咪定神經周圍注射，B組予以右美托咪定靜脈注射，兩組均行超聲引導下頭皮神經阻滯聯合全麻。比較兩組血流動力學指標（動脈壓、心率）、術后疼痛程度（VAS評分）、應激反應指標（FC、E、NE）、炎癥因子水平（IL-6、TNF-α）以及不良反應發(fā)生情況。結果：B組插管后、切皮時、鋸顱骨時、術畢時的動脈壓、心率均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后2、6、12、24、48 h，B組的VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后，B組的FC、E、NE水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后，B組的IL-6、TNF-α水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：在超聲引導下頭皮神經阻滯中，右美托咪定神經周圍注射的應用效果優(yōu)于靜脈注射，可穩(wěn)定患者術中的血流動力學指標，且能減輕術后疼痛、應激反應與炎癥反應，且不增加不良反應發(fā)生率，有效性與安全性均較高，值得推行。

【關鍵詞】 右美托咪定 神經周圍注射 靜脈注射 超聲引導下頭皮神經阻滯

[Abstract] Objective： To compare the effects of Dexmedetomidine peri-nerve injection and intravenous injection in ultrasound-guided scalp nerve block. Method： A total of 90 patients underwent craniotomy in the department of anesthesiology of our hospital from March 2020 to March 2021 were selected. According to different administration methods of Dexmedetomidine， the patients were divided into group A and group B， 45 cases in each group. Dexmedetomidine peri-nerve injection was given to group A， and intravenous injection of Dexmedetomidine was given to group B. Both groups received ultrasound-guided scalp nerve block combined with general anesthesia. Hemodynamic indexes （arterial pressure， heart rate）， postoperative pain （VAS score）， stress response indexes （FC， E， NE）， inflammatory factors （IL-6， TNF-α） and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The arterial pressure and heart rate of group B were better than those of group A after intubation， skin cutting， skull sawing and finish operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS score of group B were lower than group A at 2， 6， 12， 24 and 48 h after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. After operation， the levels of FC， E and NE in group B were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. After operation， the levels of IL-6 and TNF-α in group B were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the ultrasound-guided scalp nerve block， the application effect of Dexmedetomidine peri-nerve injection is better than intravenous injection. It can stabilize the intraoperative hemodynamic indexes of patients， reduce postoperative pain， stress response and inflammatory response， and does not increase the incidence of adverse reactions. It has high efficacy and safety， and is worthy of implementation.

[Key words] Dexmedetomidine Peri-nerve injection Intravenous injection Ultrasound-guided scalp nerve block

First-author’s address： The 900th Hospital of Joint Logistic Support Force of the People’s Liberation Army， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.029

開顱手術是治療腦腫瘤的主要手段，可有效清除腦腫瘤與壞死腦組織，療效確切[1]。但開顱手術會對神經與血管造成一定的損傷，且術中上頭架、切皮等操作的疼痛強烈，可導致腦部血流動力學變化與強烈的應激反應，進而影響腦細胞功能恢復，導致預后變差[2]。所以，開顱手術對麻醉用藥的要求非常高，既要保證手術順利完成，又要達到良好的腦保護作用，以減輕腦損傷，降低炎癥反應，促使患者術后腦細胞功能盡快恢復[3]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可維持生命體征穩(wěn)定、減輕應激反應，且無明顯不良反應，在開顱手術麻醉中的應用越來越廣泛[4]。但有報道指出，該藥不同給藥方式下的麻醉效果存在一定的差異性[5]?；诖?，為了進一步分析右美托咪定神經周圍注射和靜脈注射在開顱手術超聲引導下頭皮神經阻滯中的應用情況，本研究就90例患者的病歷進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院麻醉科2020年3月-2021年

3月的90例開顱手術患者。（1）納入標準：①病歷完整;②經臨床癥狀、影像學檢查等證實，符合腦腫瘤診斷標準;③擇期行開顱手術，符合手術指征，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級。（2）排除標準：①嚴重心肺功能障礙;②精神病;③對麻醉藥物過敏;④孕產婦;⑤術中失血性休克，術后24 h內死亡;⑥其他惡性腫瘤;⑦血液病;⑧凝血功能異常;⑨嚴重感染;⑩近一個月服用止痛藥。根據右美托咪定不同給藥方式將患者分為A組和B組，各45例?；颊邔ρ芯恐榍彝?，研究經醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 入室后監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道。A組予以1 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液[生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg（按右美托咪定計）]進行神經周圍注射;B組予以1 μg/kg右美托咪定進行靜脈注射。兩組均在超聲引導下行頭皮神經阻滯：患者取仰臥位，運用AI-5200S彩色多普勒超聲診斷儀（高頻探頭）進行超聲引導，采取平面內進針法給藥，分別阻滯雙側眶上、耳顳、枕小及枕大神經。眶上神經：超聲探頭放于眉弓，明確眶上切跡部位，于其邊緣慢慢注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因[生產廠家：成都天臺山制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052666，規(guī)格：75 mg（以鹽酸羅哌卡因計）]2 mL，使藥物順眉弓皮質擴散，均勻分布于眶上切跡。耳顳神經：找到顳淺動脈、耳顳神經，于耳顳神經邊緣注入0.5%羅哌卡因2 mL。枕小及枕大神經：明確枕大神經，于其邊緣注入0.5%羅哌卡因4 mL，之后于枕大神經外側1 cm部位找到枕小神經，于其邊緣注入0.5%羅哌卡因2 mL。頭皮神經阻滯完成后行全麻：靜注0.05 mg/kg咪達唑侖注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031037，規(guī)格：2 mL︰2 mg）、1.5～2.0 mg/kg

丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20040079，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）、0.1～1.0 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液[生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL︰100 μg（以舒芬太尼計）]、0.2 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨[生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計）]進行麻醉誘導;置入喉罩，行機械通氣;術中持續(xù)泵注4～8 mg/（kg·h）丙泊酚，間斷靜注5～10 μg舒芬太尼、7 mg順阿曲庫銨進行麻醉維持，縫合硬膜時靜注4 mg注射用鹽酸托烷司瓊[生產廠家：海南靈康制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20060288，規(guī)格：2 mg（按C17H20N2O2計）]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組血流動力學指標，包括動脈壓、心率，分別于麻醉誘導前、插管后、切皮時、鋸顱骨時、術畢時進行記錄。（2）比較兩組術后疼痛程度，運用視覺模擬評分法（VAS），分別于術后2、6、12、24、48 h進行評估，滿分10分，評分越低越好[6]。（3）比較兩組手術前后應激反應相關指標，包括血清皮質醇（FC）、血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE），分別于術前、術后1 d采血，采用酶聯免疫吸附法進行檢測[7]。（4）比較兩組手術前后炎癥因子水平，包括白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），分別于術前、術后1 d采血，采用酶聯免疫吸附法進行檢測[8]。（5）觀察兩組不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、心律失常，計算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A組男23例，女22例;年齡20～73歲，平均（45.39±6.55）歲;體質指數18～26 kg/m2，平均（22.64±2.31）kg/m2;疾病類型：腦膜瘤28例，膠質瘤17例;麻醉誘導前VAS評分（0.56±0.24）分。B組男24例，女21例;年齡20～73歲，平均（45.42±6.53）歲;體質指數18～26 kg/m2，平均（22.66±2.30）kg/m2;疾病類型：腦膜瘤29例，膠質瘤16例;麻醉誘導前VAS評分（0.58±0.23）分。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學指標比較 B組插管后、切皮時、鋸顱骨時、術畢時的動脈壓、心率均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后VAS評分比較 術后2、6、12、24、48 h，B組的VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術前后應激反應相關指標比較 術前，兩組FC、E、NE水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，B組的FC、E、NE水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組手術前后炎癥因子水平比較 術前，兩組的IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，B組的IL-6、TNF-α水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.123，P=0.725），見表5。

3 討論

臨床實踐表明，安全、有效的麻醉方法能夠保證手術的順利進行，且能維持患者術中的血流動力學穩(wěn)定，減輕應激反應。全麻是開顱手術的常用麻醉方法，可獲得良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松效果，但患者術中易出現血流動力學波動，且其麻醉藥用量較大，不易排出，不良反應發(fā)生率較高，術后恢復慢，難以滿足手術需求，導致其應用受限[9]。頭皮神經阻滯是一種新的麻醉方法，可使麻醉藥在神經組織中快速發(fā)揮作用，對機體的影響小，且能維持患者術中的血流動力學穩(wěn)定[10-11]。在超聲引導下進行神經阻滯操作，可保證定位的準確性，且麻醉平面容易掌控，大大降低了機體的損傷程度，也提高了麻醉的成功率與安全性[12]。從解剖學領域分析，對開顱手術相關的感覺神經進行阻滯，可有效抑制手術操作所致疼痛的傳導，鎮(zhèn)痛效果確切[13]。但值得一提的是，開顱手術引起的機械損傷會加重腦組織損傷，尤其對于血流動力學不穩(wěn)定的患者而言，手術風險非常高，患者不僅要面臨手術本身的刺激，麻醉、插管、切皮、鋸顱骨等操作均會導致機體出現較明顯的應激反應，還會刺激炎性細胞因子的釋放，繼而形成炎癥性損傷[14-15]。所以，探討一種有效的麻醉輔助用藥，以減輕患者術中的應激反應非常有必要。

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，也是一種常用的超前鎮(zhèn)痛藥物，可減輕交感神經系統(tǒng)刺激，維持血壓、心率的穩(wěn)定，且其對心血管功能有一定的保護作用，可減輕腦損傷程度[16-17]。該藥對中樞系統(tǒng)也有明顯的抑制作用，可通過加強細胞膜超極化，阻礙疼痛信號傳導，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[18]。該藥一般采取靜脈注射的方式給藥，負荷劑量1 μg/kg的起效時間較慢，為10～15 min，且存在劑量依賴性，可能導致患者術中心率下降，其原因可能和藥物作用于心血管中樞、降低交感神經張力、提高迷走神經張力有關[19-20]。右美托咪定采取神經周圍注射給藥，可使藥物直接作用于相應的神經，能夠明顯提高局部鎮(zhèn)痛效果，縮短藥物起效時間，且可延長鎮(zhèn)痛時長，增強腦保護作用，對提高整體麻醉效果有顯著作用。本研究結果顯示，B組插管后、切皮時、鋸顱骨時、術畢時的動脈壓、心率均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示B組患者術中的血流動力學更為穩(wěn)定，說明神經周圍注射右美托咪定對術中血流動力學穩(wěn)定有明顯作用。本研究結果顯示，術后2、6、12、24、48 h，B組的VAS評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示B組患者術后的疼痛更輕微，說明神經周圍注射給藥能夠在一定程度上提高術后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者疼痛。術后，B組的FC、E、NE、IL-6、TNF-α水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示B組患者的應激反應與炎癥反應均較輕微，說明右美托咪定采取神經周圍注射的方式給藥可減輕手術對機體的應激反應與炎癥反應，分析原因，與患者的鎮(zhèn)痛效果好、術中血流動力學更穩(wěn)定有直接關系，也和神經周圍注射給藥具有一定的腦保護作用有關。兩組的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示右美托咪定兩種給藥方式的安全性相當。

綜上所述，在超聲引導下頭皮神經阻滯中，右美托咪定神經周圍注射的應用效果優(yōu)于靜脈注射，可穩(wěn)定患者術中的血流動力學指標，且能減輕術后疼痛、應激反應與炎癥反應，且不增加不良反應發(fā)生率，有效性與安全性均較高，值得推行。

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（收稿日期：2021-05-26） （本文編輯：姬思雨）