宋家敏，王亦樂，劉立安，湯立新

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

《靈樞·九針十二原》篇曰：“粗守形，上守神”是經(jīng)典用來強(qiáng)調(diào)守神的一句話。然而仔細(xì)推敲，“形”“神”二字在原文中更多是并列關(guān)系，也就是說在重要性方面，二者并無嚴(yán)重等級(jí)劃分，反而更多強(qiáng)調(diào)的是層次方法上的不同。《素問·上古天真論》篇亦言:“……故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。二者如同陰陽相互交融不可分割，陰陽的作用雖然奇妙不易把握,但是事物的運(yùn)動(dòng)變化并非無規(guī)律可循,不談“粗守形”便無法達(dá)到“上守神”[1]。

1 “形”之義

《說文》云：“形，象形也”，“形”的本義，當(dāng)為容貌，引申為形體、形狀、聲音、表現(xiàn)。隨著古代哲學(xué)的發(fā)展，形已經(jīng)不單指外在形狀，更多的是一種以外揣內(nèi)的表達(dá)，如《易系辭上》曰：“在天成象，在地成形，變化見矣”，是指人們只要知道天上日月星辰的運(yùn)行法則，懂得了地上草木成型和變化的原理，那么對(duì)于過去和未來的情形自然而然就知道了[2]。由此可見，形在很早以前就已經(jīng)擁有超過我們第一認(rèn)知的含義。且《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的名稱概念,也是應(yīng)用了先秦邏輯中“以形正名”的方法,對(duì)人體生命活動(dòng)的外在征象、疾病的癥狀表現(xiàn)進(jìn)行“制形”,進(jìn)而對(duì)“形”命名而形成的?？梢?，形已經(jīng)從一種“形而下”的描述，向著人們傾向于表達(dá)的內(nèi)在規(guī)律靠近，例如臟象學(xué)說中象的表層是“形”，尋象以觀意，而象的深層是“神”，得意而忘象，通過“象”得到內(nèi)在的規(guī)律“意”，那么就如同庖丁解牛一般，一切自在心中[3]。因此，“形”在歷朝歷代的演變中不僅代表了物質(zhì)的存在形式，更參與到物質(zhì)運(yùn)動(dòng)中，成為歷史思維的產(chǎn)物[4]。

1.1 “粗守形”之注解發(fā)微

唐代楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中注：“粗守形者，守刺規(guī)矩之形，故粗。上守神者作工守神，守血?dú)?，中神明，故工也。”[5]明代馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》也指出：“下工泥于形跡，徒守刺法”[6]；二者都認(rèn)為粗守形，粗于刺法也。而明代張介賓《類經(jīng)》中注曰：“粗守形,粗工守形跡之見在也?！盵7]則更偏于闡釋“形”的內(nèi)涵所指，即有形跡可見[8]。清代張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中有不同意見,認(rèn)為“粗守形者,守皮脈肉筋骨之刺”[9]。綜合以上各注家觀點(diǎn)，關(guān)于“粗守形”的認(rèn)識(shí)大概可以分為兩種：一是守形跡之見，可理解為依據(jù)外在形態(tài)之改變而作為診療依據(jù)；二是守刺法，若將兩者解釋參合而論，可推測(cè)為在外觀形態(tài)改變的基礎(chǔ)上，于皮脈肉筋骨不同組織上施以不同的刺法。而使用不同的針具施治于不同的組織去治療各種疾病，欠缺的便是觀形之改變作為施治的依據(jù)，只有熟練掌握望形辨形之法，才能發(fā)揮針具針法所應(yīng)有的作用。臨床上，有的醫(yī)家傾向于只在皮膚上進(jìn)行淺刺，有的醫(yī)家偏向針刺深入至骨，再加上各家不同的進(jìn)針手法及補(bǔ)瀉手法等，無論哪一種，都要掌握形的變化，術(shù)之于法，要在物質(zhì)的變動(dòng)中才可發(fā)揮完全。

1.2 辨證思維中的“形”

“守形”作為基礎(chǔ)的診療方向，如何辨證地看待“形”便顯得尤為重要?！鹅`樞·外揣》中言:“合而察之,切而驗(yàn)之,見而得之,若清水明鏡之不失其形也”，“守形”就是對(duì)患者的整體信息收集完全，做到心如明鏡般有把握，而對(duì)患者的信息收集，則需要依靠醫(yī)家結(jié)合中醫(yī)理論對(duì)患者外在信息作以整合，就像中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)就如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所講的陰平陽秘的狀態(tài)被打破，陰陽失衡發(fā)為病，從而表現(xiàn)出來的一系列無論外在或是內(nèi)在的失衡表現(xiàn)；而西醫(yī)疾病的概念中：機(jī)體在一定條件下，由病因與機(jī)體相互作用而產(chǎn)生的損傷與抗損傷作斗爭(zhēng)的過程，在此過程中，患病機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞，組織細(xì)胞出現(xiàn)功能、代謝與形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，表現(xiàn)出一定的癥狀、體征和社會(huì)行為異常[10]。舉個(gè)例子，臨床上西醫(yī)的檢查中，醫(yī)生通過對(duì)不同身體部位的不同檢測(cè)手段，獲得被檢測(cè)對(duì)象的形態(tài)特點(diǎn)、健康或患病程度、機(jī)能水平等各種準(zhǔn)確信息，然后根據(jù)這些所獲得的信息做出針對(duì)性的治療手段或日常預(yù)防措施。不用精妙的儀器，單是對(duì)身體進(jìn)行體格檢查就可以獲得這些信息，例如巴賓斯基征、查多可癥等可以作為錐體束損傷的可靠體征，這種司外揣內(nèi)的表現(xiàn)，說明身體是存在溝通內(nèi)外的聯(lián)系通道，而這種通道西醫(yī)以各種檢查顯現(xiàn)出來，中醫(yī)則是以四診合參、辨證論治等方式對(duì)“人體通道”進(jìn)行闡述，雖然不像西醫(yī)的細(xì)胞一樣可以在顯微鏡下清晰可見，但是作為中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點(diǎn)，這種認(rèn)識(shí)人體自身變化以及人與環(huán)境之間的聯(lián)系性和統(tǒng)一性的思維模式，便是中醫(yī)體系下自然進(jìn)化所產(chǎn)生的結(jié)果。不管在學(xué)校還是臨床學(xué)習(xí)中，老師們經(jīng)常反復(fù)強(qiáng)調(diào)這句話，“不知經(jīng)絡(luò),開口動(dòng)手便錯(cuò)”，當(dāng)熟知經(jīng)絡(luò)走行后，掌握外在形跡之變，運(yùn)用中醫(yī)診療規(guī)律，便可依據(jù)其變化來調(diào)整相應(yīng)刺法灸法進(jìn)行治療?？梢姡莆贞P(guān)聯(lián)部位的物質(zhì)形態(tài)變化，熟悉在生理或病理過程的“形之變”，事物的內(nèi)在聯(lián)系規(guī)律便心如明鏡般有所感知。

2 守形——?dú)庋裰A(chǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有：“人始生、先成精、精成而腦髓生”“無形則神無以生”“血脈和則精神乃居”等形在神先的觀點(diǎn),這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)形神問題認(rèn)識(shí)的出發(fā)點(diǎn)[11]?？梢姟靶巍弊鳛樽罨A(chǔ)的治療方向是得到普遍認(rèn)同的。要達(dá)到“上守神”的境界之前，“守好形”是根本。

2.1 守形可調(diào)氣

守形可調(diào)氣，調(diào)氣者必守形?！端貑枴と烤藕钫摗菲唬骸氨叵榷绕湫沃适?，以調(diào)其氣之虛實(shí)”。形對(duì)應(yīng)著人體的臟腑形骸以及維持生命活動(dòng)的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，氣則概括功能層面，既可以根據(jù)患者形體特征推測(cè)其氣之逆順盛衰，也可以根據(jù)局部形體的變化規(guī)律推測(cè)其病變情況[12]。治療的最開始，對(duì)“形”的把握便是對(duì)患者治療前的整體狀態(tài)有所把握，以此考量氣之盛衰?！端貑枴ご讨菊摗菲?“氣實(shí)形實(shí)，氣虛形虛，此其常也，反此者病。”形與氣相生相伴，形氣相得則常，不相得則失衡發(fā)為病，臨床上，不乏可以看到身體盛壯之人，說話聲音洪亮，眼睛有神，而羸弱之人，往往雙眼少神，有氣無力，這種情況不拘年齡，中老年人鍛煉得當(dāng)，食養(yǎng)有節(jié)也要比熬夜焦慮、飲食不節(jié)的年輕人狀態(tài)好。

形作為氣的載體，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，不僅有著預(yù)判的效果，更對(duì)治療中針刺的層次深淺、刺法起著決定性作用?！皻鈧?，形傷腫，故先痛而后腫者，氣傷形也，先腫而后痛者，形傷氣也”。氣留行于形之間，氣傷則氣機(jī)失于通暢，阻于局部發(fā)為痛，作用于局部后成腫脹；形傷則先發(fā)于肌肉筋骨，局部腫成，后損及氣，氣血瘀滯而為痛。因此，可以根據(jù)這些獲得的形跡之變，來決定或?yàn)榻酉聛硪┬械拇谭ㄗ鲄⒖迹?dāng)沒有明顯的外在形態(tài)變化，就可以通過四診以毫針調(diào)氣，例如內(nèi)科方面疾患；而當(dāng)存在大的形態(tài)改變，如肩周炎、膝骨關(guān)節(jié)炎等對(duì)形態(tài)帶來較大改變的則著重調(diào)形，針刺部位則較深，刺激量也更大，理在調(diào)整肌肉自我恢復(fù)能力。因此，形氣的關(guān)系，可能比想象中更密切。“氣有多少，形有盛衰，上下相召，而損益彰矣”“形氣相任則壽，不相任則夭”，調(diào)氣者不離守形。

2.2 調(diào)形可守神

調(diào)形可守神，守神勿忘形。這里所說的神更多泛指廣義之神，即物質(zhì)運(yùn)動(dòng)的規(guī)律法則。《說文》云：“神，天神，引出萬物者也?！狈彩挛镒兓疇铍y以形容、言不能盡意者，即為“神”[13]。結(jié)合內(nèi)經(jīng)中神的表述，總結(jié)來說，就是所有生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)包括臟腑外在的生理功能表現(xiàn)、顯露于外的外在征象等均屬于神的內(nèi)涵。對(duì)于形而言，形為神之宅，神為形之用，神就是形的變化功能，也就是聯(lián)系內(nèi)在的規(guī)律體現(xiàn)。外在物質(zhì)形態(tài)，不可獨(dú)立存在，每一種都有其對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，這種規(guī)律小到細(xì)胞大到宇宙，相互影響關(guān)聯(lián)，所謂“形則神,神則能化矣”[14]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：月始生，則血?dú)馐季?，衛(wèi)氣始行;月廓滿，則血?dú)鈱?shí)，肌肉堅(jiān);月廓空，則肌肉減，經(jīng)絡(luò)虛，衛(wèi)氣去?！比松咎煊H地，即秉天地五運(yùn)六氣以生五臟六腑，物雖與人異，然莫不是本天地之一氣以生[15]，人處于自然之間，自然對(duì)人體產(chǎn)生影響，帶來規(guī)律的變化，這便是“神”，其為內(nèi)在運(yùn)動(dòng)規(guī)律的體現(xiàn)，這種體現(xiàn)，表于外，便是我們要守的“形”，“有諸內(nèi)必形諸外”,這種內(nèi)在規(guī)律變化表現(xiàn)于外，即使我們要守的“形”，而“守神”便是把觀察對(duì)象的運(yùn)行規(guī)律內(nèi)熟于心，通過調(diào)整其現(xiàn)于外的部分來達(dá)到“調(diào)神”的目的。因此，守形便是守神，調(diào)形便是調(diào)神。

3 “守形”之現(xiàn)代臨床發(fā)揮

《素問·經(jīng)脈別論》篇曰：“診病之道，觀人勇怯，骨肉皮膚，能知其情，以為診法”。中醫(yī)望診理論作為診法理論的重要組成部分，在臨床上發(fā)揮著不可替代的作用，“望而知之謂之神”，望其形色便知病所在，境界可謂至上[16]。針灸臨床上也是如此，骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病是近年來針灸治療的熱點(diǎn)，且又與“經(jīng)筋”理論有相似之處，經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體現(xiàn)，具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用，《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“骨為干，筋為剛，肉為墻”骨在筋中，筋居肉內(nèi)，經(jīng)絡(luò)走行于肌肉筋骨之中，通過自身絡(luò)屬內(nèi)可聯(lián)系五臟六腑，外在溝通皮脈筋肉，掌握了經(jīng)絡(luò)走行、肌肉解剖等物質(zhì)組成等便可通過外在形跡之改變決定診療思路，做到心中有數(shù)[17]。

針灸守形之要點(diǎn):“形”可見，“神”無形，上守神是每個(gè)醫(yī)家想要達(dá)到的境界，臨床中從守形基礎(chǔ)做起，做到察形、守神，進(jìn)而才能達(dá)到“上工守神”的境界[18]。筆者認(rèn)為，臨床上外在形跡之變可以通過以下3方面入手：①如果存在明顯的形態(tài)變化或通過體格檢查得出相關(guān)提示，比如4字試驗(yàn)陽性所提示的骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)內(nèi)有病變或內(nèi)收肌方面問題，即使沒有明確診斷，也可以通過膝部與桌面之間的距離改變判斷患髖情況，治療方向上可以深刺以調(diào)形態(tài)肌肉，使肌肉加強(qiáng)自我調(diào)整能力，進(jìn)而影響形態(tài)、改變膝部與床面之間的距離，“痛而以手按之不得者，陰也，深刺之”，深刺以刺激肌肉，帶動(dòng)筋骨的調(diào)整，調(diào)暢經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)，以達(dá)到形態(tài)的改變進(jìn)而恢復(fù)平衡，如深刺治療頸型頸椎病[19]、電針深刺“腰突五穴”治療腰椎間盤突出癥[20]等。筆者曾在跟診導(dǎo)師學(xué)習(xí)過程中，遇到1例從天津來求診的患者張某，因既往病變，髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，勞作后加重，休息時(shí)緩解，藥物治療無效，來就診時(shí)，由家屬攙扶而至，站立時(shí)外在形態(tài)存在明顯改變，予以針刺內(nèi)收肌，以及其他形態(tài)肌肉如臀小肌、臀大肌等，刺激相應(yīng)肌肉以調(diào)整形態(tài)進(jìn)而恢復(fù)功能，兩次治療結(jié)束后，患者已經(jīng)可以自己下蹲。②如果局部小形態(tài)的不和諧造成的疼痛或者有固定痛點(diǎn)的慢性病癥，采用淺刺并且“靜以久留”的刺法，微針以淺刺或者撳針久留針。臨床跟診中，導(dǎo)師曾診一患者劉某，左眼上瞼瞼板狀腺炎(重度)，經(jīng)抗炎治療后效果不顯著，采用針灸治療后，癥狀明顯改善，后在上下眼瞼附近加用撳針及局部微針淺刺，1個(gè)療程后，癥狀基本消失。微針淺刺在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無直接記載，但“毛刺”“直針刺”“浮刺”“半刺”等均與皮下淺刺相關(guān)，而撳針則是久留針的一種發(fā)展延伸，針埋入皮內(nèi)后，可產(chǎn)生連續(xù)而穩(wěn)定的刺激，不斷地促進(jìn)局部經(jīng)絡(luò)氣血的調(diào)整，激發(fā)人體正氣，從而達(dá)到祛除病邪的目[21]，而且撳針針體短小、刺痛感輕微和患者接受度高，應(yīng)用的安全性也較高[22]。③陷下類或嚴(yán)重肌肉萎縮類等內(nèi)科相關(guān)疾病，則考慮灸法或藥物治療來升陽舉陷、補(bǔ)益氣血，使中土健運(yùn)，肌肉充盈。臨床上疾病千變?nèi)f化，還是要根據(jù)疾病情況具體考量。

4 “粗守形”與治未病

醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，很多新的疾病被發(fā)現(xiàn)被命名，診療手段也越發(fā)精進(jìn)，血液化驗(yàn)、影像學(xué)檢查和基因檢測(cè)每一項(xiàng)都為診療帶來了新思路，為患者帶去希望，與此同時(shí)，醫(yī)療模式也逐漸由“大眾醫(yī)療”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)模式[23]。而這也正與中醫(yī)辨證施治的診療思路不謀而合。疾病的發(fā)生發(fā)展過程是循序漸進(jìn)積累的過程，期間如果謹(jǐn)察身體的形跡之變，及時(shí)預(yù)判疾病走向及轉(zhuǎn)歸，那么就可以做到真正的治未病。西醫(yī)關(guān)于亞健康的描述中，也包含著一個(gè)潛臨床狀態(tài)，指的是表現(xiàn)為與某些疾病相關(guān)的高危傾向、潛伏著向某一疾病發(fā)展的極大可能或已啟動(dòng)向某一疾病發(fā)展的趨勢(shì)。正如《素問·繆刺論》篇曰：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈……極于五臟之次也”，疾病發(fā)生時(shí)會(huì)為人體提供預(yù)警，也許是感覺的異常，也可能是某些功能或體征的失調(diào)，其發(fā)展轉(zhuǎn)歸也有著自己的規(guī)律，如果在邪氣尚淺之時(shí)阻斷其入里傳播，便能及時(shí)防止疾病深入五臟，不至于到最后“死不治”的地步。《史記·扁鵲倉公列傳》中齊桓侯如果能在“疾在腠理”時(shí)遏制住病情發(fā)展，想必扁鵲也不會(huì)望而退走?！笆枪适ト瞬恢我巡。挝床?，不治己亂，治未亂”，如果能察形觀色在疾病發(fā)生之前做出預(yù)判與治療，做到未病防變，防病于先，對(duì)于患者而言，既減少了后期疾病的花費(fèi)又可強(qiáng)身健體增強(qiáng)健康防病意識(shí)，可謂一舉兩得。

5 結(jié)語

“粗守形”守形之變、“上守神”守神之微，二者缺一不可，只有做到形神共養(yǎng)、謹(jǐn)和陰陽，才能達(dá)到“形與神俱，而盡終天年”的目的，臨床疾病繁雜多樣，筆者希望重視“守形”這樣新的思路，可以為越來越多的醫(yī)家所接受，為臨床診療多一種解決辦法。