郭薇薇，倪 磊，李 磊

（1.湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，湖北 荊州 434020；2.荊州市第二人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

月經(jīng)病在婦科中較常見?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)·經(jīng)水先期》論述：“婦科調(diào)經(jīng)尤難，蓋經(jīng)調(diào)則無病，不調(diào)則百病叢生?！盵1]18。傅山對月經(jīng)病的辨證創(chuàng)立了獨(dú)特的月經(jīng)病治療體系。傅氏將月經(jīng)病歸納為14 種，從臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血水火立論，辨證詳盡，組方嚴(yán)謹(jǐn)，扼要得當(dāng)。筆者對《傅青主女科》的調(diào)經(jīng)篇進(jìn)行反復(fù)研讀后，試從月經(jīng)病調(diào)治中探索培本固腎的診治思路，管見所及，芻議如下。

1 腎為核心，臟腑氣化為用

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通,太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為腎中精氣充盈產(chǎn)生天癸，天癸促發(fā)月經(jīng)來潮；反之亦然。傅氏指出“經(jīng)水出諸腎”，突出腎在月經(jīng)產(chǎn)生中的主導(dǎo)作用?！杜R證指南醫(yī)案》也提出：“經(jīng)水根于腎，旺于沖任”?，F(xiàn)代婦科更是提出“腎-天癸-沖任-胞宮軸，是女性月經(jīng)周期調(diào)節(jié)的核心”[2-3]?！陡登嘀髋啤つ晡蠢辖?jīng)水?dāng)唷吩唬骸敖?jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，……而實(shí)非血，所以謂之天癸”[1]29，經(jīng)水者，乃天一之真水也，滿則溢虛則閉[1]24。明確腎水是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎主宰經(jīng)水至竭，若腎水不足，經(jīng)水不調(diào)，則百病始生。

傅氏運(yùn)用五行學(xué)說、臟腑氣化闡釋月經(jīng)化生[4]。《傅青主女科·經(jīng)水后期》論：“夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經(jīng)來而諸經(jīng)之血盡來附益”[1]19。腎水化生經(jīng)水的過程需脾土運(yùn)化、肝木條達(dá)、心火溫煦共同作用完成，五臟相輔相成，經(jīng)水自通。通過五臟互資互制，“使水位之下無土氣以承之，則水濫滅火，腎氣不能化；火位之下無水氣以承之，則火炎爍金，腎氣無所生；木位之下無金氣以承之，則木妄破土，腎氣無以成”[1]30，臟腑氣化功能正常，氣血充足，經(jīng)水調(diào)和。肝腎同源，子母不分，關(guān)系緊密。傅氏認(rèn)為“子病而母必有顧復(fù)之情，肝郁而腎不無繾綣之誼”，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)氣血運(yùn)行；肝藏血，調(diào)節(jié)血量，保證月經(jīng)的排泄。腎藏精，為先天之本，脾為氣血生化之源，為后天之本。脾的運(yùn)化賴腎陽的溫煦而強(qiáng)盛，腎精得脾運(yùn)水谷精微充養(yǎng)，而充盛不衰。

傅青主推崇通利奇經(jīng)以調(diào)經(jīng)，理法獨(dú)到[5]?！鹅`樞·五音五味》指出：“沖脈、任脈，皆起于胞中……為經(jīng)絡(luò)之海”。沖脈為血海，婦人以血為用，與月經(jīng)盛衰密切相關(guān)。沖脈并于足少陰，通于厥陰，具有調(diào)節(jié)肝腎的作用。任主胞胎，為“陰脈之?！?，任脈調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，與女子月經(jīng)來潮相關(guān)?！陡登嘀髋啤そ?jīng)水將來臍下先疼痛》曰“沖為血海，任主胞胎，為血室……經(jīng)水由二經(jīng)而外出?！备凳险J(rèn)為沖任二脈將臟腑與胞宮緊密聯(lián)系，是氣血循行的通道，調(diào)節(jié)月經(jīng)的滿溢，使其保持常度。

2 治法特點(diǎn)

2.1 培本先天，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng) 傅青主認(rèn)為“經(jīng)本于腎”。調(diào)治月經(jīng)病應(yīng)本著“不損天然之氣血”的原則。綜觀傅山治腎，常用的補(bǔ)腎治方有滋水泄火、引火歸原、滋水舒肝、溫腎健脾、益腎通絡(luò)、滋水養(yǎng)血等。滋水泄火法是治療腎火旺盛致經(jīng)水先期，治療巧在“只專補(bǔ)水，水既足而火自滅矣”，再少佐清腎經(jīng)之藥，方如清經(jīng)散、兩地湯等；溫腎健脾是脾氣虛致經(jīng)前泄水證，通過先天溫后天，不損天然氣血而治療經(jīng)前泄水，方用健固湯；心肝脾腎氣郁之證用益腎通絡(luò)法，通過補(bǔ)腎之精氣而開經(jīng)絡(luò)之郁，以益經(jīng)湯治療年未老經(jīng)水?dāng)嘧C、以定經(jīng)湯治療經(jīng)水先后無定期證。益經(jīng)湯、定經(jīng)湯等利用山藥、熟地黃等滋水益血，配以杜仲、菟絲子、白術(shù)等藥物可補(bǔ)充腎水，也可疏通肝脾之氣；滋水養(yǎng)血法包括順經(jīng)兩安湯、加減四物湯等，治療通過補(bǔ)充腎經(jīng)達(dá)到化血的作用?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)篇》論述14 種月經(jīng)病的證治，14 首對應(yīng)組方都含有補(bǔ)腎益精之品。明確補(bǔ)腎調(diào)腎是調(diào)經(jīng)的第一要法[6-8]。

2.2 陰陽調(diào)和，既濟(jì)之道 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“水火者，陰陽之征兆也”。水為陰，火為陽，水潤下而寒，火炎上而熱。水火既濟(jì)即通過調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽、交通心腎等，達(dá)到水火交融相資，心腎氣交陰陽調(diào)[9-10]。腎為水火之宅，寓真陰而含命門之火，兩者制約、依存，維持動(dòng)態(tài)平衡?！陡登嘀髋啤そ?jīng)水先期》載：“婦人有先期經(jīng)來者，其經(jīng)甚多，人以為血熱之極也，誰知是腎中水火太旺乎！夫火太旺則血熱，水太旺則血多……但過于有余，則子宮太熱……謂非既濟(jì)之道[1]17；倘一見先期之來，俱以為有余之熱，但泄火而不補(bǔ)水，或水火兩泄之……水既足，而火自消矣，亦既濟(jì)之道也，方用兩地湯”[1]18。此為傅青主論述命門火亢與腎水不濟(jì)導(dǎo)致月經(jīng)先期的因機(jī)治法。血熱導(dǎo)致的月經(jīng)先期，法在清熱而不傷其陰，用“清經(jīng)散”，陰虛導(dǎo)致的月經(jīng)先期，以滋陰壯水為先，用“兩地湯”壯水以制陽光。兩者含既濟(jì)之法。心屬陽，從火；腎屬陰，主水。心得腎水以滋潤，腎得心火以溫暖?！陡登嘀髋啤そ?jīng)前大便下血》論“心火居于上，腎水居于下”，心與腎升降失調(diào)，水火失濟(jì)，胞胎血無所歸，婦人則行經(jīng)前大便下血，此屬心腎二經(jīng)氣虛不攝所致。通過白芍、當(dāng)歸、山萸、黑芥穗等補(bǔ)肝血而益肝氣，使“肝氣往來于心腎之間，自然上引心而下入于腎，下引腎而上入于心”，同時(shí)大補(bǔ)心腎，使心腎氣足而相交通，此以肝為媒介的法門，治療心腎不交，實(shí)為巧妙，傅氏以順經(jīng)兩安湯大補(bǔ)心腎二經(jīng)，引血?dú)w于心腎之間，而經(jīng)血不越矣。

2.3 乙癸同源，脾腎同治 傅青主治月經(jīng)病，重補(bǔ)腎而不獨(dú)著眼于腎。其以五臟立論，對肝、脾進(jìn)行調(diào)理,肝腎同治、脾腎同治[11]。肝氣郁滯，則見婦女經(jīng)行不暢。傅氏善于運(yùn)用肝腎、精血、陰陽互資互制的關(guān)系，以開女子肝氣之閉，以決腎氣之去留[3]。通過滋養(yǎng)腎陰，使腎陰滋而肝氣自舒，肝氣郁結(jié)所致的經(jīng)水先后無定期中，用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝解郁，使“肝腎之氣舒而精通”，菟絲子、大熟地滋補(bǔ)肝腎，使“肝腎之精旺而水利”。針對經(jīng)前泄水，傅氏采用暖土固腸，扶陽溫腎的健固湯臨證。方中黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，巴戟天溫補(bǔ)腎陽而助脾運(yùn)，溫腎陽則脾健運(yùn)。健脾則氣充攝血，經(jīng)水自調(diào)。傅氏臨證重視多臟同治，方中熟地統(tǒng)領(lǐng)山藥、杜仲為君，大補(bǔ)腎水，人參、白術(shù)為臣，益氣健脾，充盛先天腎精，白芍、當(dāng)歸、柴胡為使，養(yǎng)血而疏肝，生棗仁養(yǎng)心陰解心郁。此方既散心肝脾之郁，又補(bǔ)腎水，妙在補(bǔ)以通滯，散以開郁，使精溢而經(jīng)水自通。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 重補(bǔ)慎攻，善用純合之品 傅山以臟腑為基礎(chǔ)，從虛立論，倡用補(bǔ)法，即或祛邪，亦寓扶正之中。傅山曰“善醫(yī)者，只用純和之品而大病盡除”。故其用藥純和，無一竣品，方用君藥至兩，臣藥達(dá)錢，佐使之藥僅用分厘之微。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)《傅青主女科》上卷方劑41 首，其中含補(bǔ)益藥的方劑40 首，上下卷通篇含補(bǔ)益藥的方劑數(shù)量占總數(shù)量的97%[12]。傅山所選扶正之藥，均藥性平和，無大溫、大燥之品，如熟地黃、人參、阿膠、菟絲子、山藥等，其用量較重，少則五錢，重則一兩。如傅青主用安老湯治療經(jīng)水復(fù)行，方中重用人參、黃芪補(bǔ)元?dú)猓虜z將脫之血；熟地黃、阿膠、當(dāng)歸滋陰液，補(bǔ)已亡之血，使陰血充復(fù)。如定經(jīng)湯中采用炒菟絲子、炒白芍、熟地黃、當(dāng)歸、山藥等藥材大補(bǔ)腎肝脾之精血，配以荊芥、柴胡達(dá)到解其郁，理其血的功效，寓補(bǔ)中有散，而散不耗氣，補(bǔ)中有泄，而泄不損陰。傅氏倡用補(bǔ)腎填精，又防純補(bǔ)太過而滋膩，輕與疏泄藥以疏補(bǔ)結(jié)合，充分體現(xiàn)傅氏重視補(bǔ)益輕攻伐的思想。

3.2 調(diào)治沖任，巧用引經(jīng)之藥 傅山精通本草，熟知藥物性味走經(jīng)關(guān)鍵之妙。由于《傅青主女科》所治病癥的特殊性，傅氏用藥引經(jīng)直達(dá)相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)，無往不利。如肝膽的疏泄失司，月經(jīng)不調(diào)，則選柴胡、荊芥、香附等引經(jīng)藥[13]，且用量較輕。定經(jīng)湯中配柴胡，引藥入肝，用其疏肝開郁之功。經(jīng)前腹疼吐血之順經(jīng)湯，方中黑芥穗引血?dú)w經(jīng)[14]；經(jīng)水過多之加減四物湯，用荊芥穗炭引血?dú)w經(jīng)。傅山曰：“用引血?dú)w經(jīng)之品，是和血之法，實(shí)寓順氣之法也”?！侗静菪戮帯吩疲骸扒G芥……使血各歸經(jīng)，而不至有妄行之虞……血過凝滯，荊芥之浮動(dòng)則易流，所以可引之以歸經(jīng)”。溫臍化濕湯中白術(shù)以利腰臍之氣；可見，白術(shù)、巴戟天、白果、扁豆、山藥、蓮子為專療沖任兩經(jīng)之品。引經(jīng)藥為治療月經(jīng)病的重要方法之一。

4 結(jié)語

《傅青主女科》中所記錄的月經(jīng)病相關(guān)的因機(jī)法藥，均體現(xiàn)傅山“經(jīng)本于腎”的思想，其論治多圍繞培本補(bǔ)腎，運(yùn)用臟腑學(xué)說，注重心肝脾沖任的功能。突出其治療著重于培本補(bǔ)腎，兼以疏肝、健脾、調(diào)暢沖任。其學(xué)術(shù)思想及用藥特色，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念，對中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展起到了推動(dòng)作用，足資醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)和借鑒。