劉雪瑩，黨玉潔，秦瑩瑩

(山東大學生殖醫(yī)學研究中心 國家輔助生殖與優(yōu)生工程技術(shù)研究中心 生殖內(nèi)分泌教育部重點實驗室 山東省生殖醫(yī)學重點實驗室 山東省生殖健康臨床醫(yī)學研究中心 山東大學附屬生殖醫(yī)院，濟南 250012)

自控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)應用于輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)以來，大量不孕女性從中獲益。如今，年齡小于31歲的女性經(jīng)歷3次胚胎移植后累積活產(chǎn)率已提高至63.3%。但是，仍有部分患者助孕結(jié)局不理想，通常與卵巢儲備下降、無法獲得優(yōu)質(zhì)胚胎、內(nèi)膜薄或容受性差等因素相關(guān)。因此，臨床醫(yī)生嘗試在促排卵過程中添加輔助劑如生長激素(growth hormone，GH)、輔酶Q10、脫氫表雄甾酮等，以改善妊娠結(jié)局。其中GH在ART中應用已30余年，目前已有大量GH在體外助孕中作用及機制的研究，其應用的主要目標人群包括卵巢低反應(poor ovarian response，POR)、胚胎質(zhì)量差、反復胚胎移植失敗以及薄型子宮內(nèi)膜人群等。其中，最受關(guān)注以及研究最多的是GH在POR患者中的應用，在其余人群中的研究相對較少。目前，GH能否改善女性體外助孕結(jié)局仍存爭議。因此，本文對GH在ART應用中的作用機制、對妊娠結(jié)局的影響、應用劑量及方式等進行綜述，以期為GH臨床應用提供參考。

1 GH在體外助孕中的作用機制

GH是一種促進生物生長發(fā)育的肽類激素，主要由垂體分泌并儲存。GH有兩種作用模式：(1)通過與肝臟或其他組織器官上的生長激素受體(GH receptor，GHR)結(jié)合，激活JAK-STAT通路，啟動胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)的合成分泌，通過IGF-1實現(xiàn)生物學作用；(2)直接與卵母細胞、顆粒細胞上的GHR結(jié)合，發(fā)揮生物學效應[1]。

1.1 促進卵泡發(fā)育、性激素合成、卵母細胞成熟 GH和IGF-1分別與顆粒細胞上GHR及IGF-1受體結(jié)合，調(diào)節(jié)顆粒細胞對促性腺激素的反應性，并與促性腺激素協(xié)同促進顆粒細胞分化、性激素合成和卵泡發(fā)育[1-2]。此外，GH可直接作用于卵母細胞，促進卵母細胞成熟。研究表明，人體外卵母細胞培養(yǎng)液中加GH可促進脫顆粒后的生發(fā)泡(germinal vesicle，GV)期卵母細胞成熟，顯著提高卵母細胞體外成熟率，同時顯著上調(diào)與減數(shù)分裂進程、氧化還原穩(wěn)態(tài)及卵母細胞發(fā)育潛能相關(guān)的部分基因表達[3]。

1.2 提高卵母細胞質(zhì)量 目前，GH改善卵母細胞質(zhì)量的具體作用機制尚不明確，可能的機制包括：(1)提高卵母細胞中功能性線粒體數(shù)。Weall等[4]證明，與年輕女性(≤34歲)相比，高齡女性(≥35歲)卵母細胞中功能性線粒體數(shù)明顯減少，經(jīng)GH治療后其卵母細胞中功能性線粒體數(shù)明顯提高。(2)減輕卵泡微環(huán)境內(nèi)氧化應激(oxidative stress，OS)水平。證據(jù)表明，卵巢老化與卵泡液(follicular fluid，F(xiàn)F)及卵丘顆粒細胞內(nèi)較高的OS水平有關(guān)，可能是POR的發(fā)生機制之一。最近，Gong等[5]發(fā)現(xiàn)應用GH的女性卵泡液和卵丘顆粒細胞中OS水平明顯降低，并且優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及臨床妊娠率明顯高于對照組。

1.3 改善子宮內(nèi)膜厚度、血流和容受性 子宮內(nèi)膜腺細胞GHR的表達從黃體晚期延續(xù)至妊娠，受GH調(diào)節(jié)。目前關(guān)于GH影響子宮內(nèi)膜的研究相對較少，研究表明GH可能通過JAK2-STAT5通路，上調(diào)內(nèi)膜細胞IGF-1、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和整合素β3(Itgβ3)的表達，促進內(nèi)膜細胞增殖和血管生成，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜血流，提高子宮內(nèi)膜容受性，進而改善妊娠結(jié)局[6-7]。

2 GH在體外助孕中的應用

2.1 卵巢低反應患者 POR是當今ART治療中一個棘手問題。POR患者通常表現(xiàn)為卵巢儲備降低，對常規(guī)促排卵方案反應欠佳致獲卵少，發(fā)生率可達5.6%～35.1%。2011年，歐洲人類胚胎與生殖學會(ESHRE)制定了第一個POR診斷共識標準——博洛尼亞標準(Bologna criteria)，此前由于缺乏國際統(tǒng)一的診斷標準，POR相關(guān)研究異質(zhì)性較高。但由于博洛尼亞診斷標準過于寬泛，也沒有考慮年齡對卵母細胞質(zhì)量的影響，因此研究對象均質(zhì)性仍較差[8]。2016年波塞冬(POSEIDON)提出了更為細致的分類方法和更為嚴格的診斷標準，有望解決博洛尼亞標準的不足，確定更加同質(zhì)的研究人群，利于為患者制定個體化的臨床管理策略。

GH在POR患者中應用已近30年。GH對POR患者的作用主要體現(xiàn)在兩個方面：(1)提高卵巢對外源性促性腺激素(gonadotropin，Gn)刺激的反應，表現(xiàn)為促排卵時長縮短、Gn總用量減少、獲卵數(shù)增多；(2)提高卵母細胞質(zhì)量，表現(xiàn)為MII卵母細胞比率、高質(zhì)量胚胎比率及妊娠率提高。但遺憾的是，GH還不能作為POR患者常規(guī)用藥。2020年Cozzolino等[9]研究者納入12項隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)，共1139例POR患者進行meta分析，提示GH可提高POR女性的卵巢反應，應用后獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)均顯著增加；在妊娠結(jié)局方面，臨床妊娠率提高，但活產(chǎn)率及流產(chǎn)率沒有差異。同年，Yang等[10]研究者納入15項RCT，共1448例POR患者進行meta分析，同樣表明GH能提高卵巢反應，提高獲卵數(shù)，減少Gn用量。此外，該研究認為GH能提高活產(chǎn)率?？梢?，目前的臨床數(shù)據(jù)表明GH可提高POR患者的卵巢反應性及臨床妊娠率，但能否改善活產(chǎn)率仍存爭議。

現(xiàn)有RCT研究也存在一些局限性：(1)各項RCT中POR患者納入標準、GH用量及方案不統(tǒng)一，造成研究間異質(zhì)性較大。(2)研究納入樣本不足，目前僅1項研究試驗組納入人數(shù)超過100例[11]。(3)近半數(shù)研究未報道活產(chǎn)率。因此，GH是否有助于改善POR人群活產(chǎn)結(jié)局，有待基于更嚴格入組標準、更大樣本的多中心RCT研究提供更準確的證據(jù)。同時，GH的成本效益及其對新生兒的生長發(fā)育的影響等也應納入考量范疇。

2.2 胚胎質(zhì)量差者 目前缺乏“胚胎質(zhì)量差”統(tǒng)一的定義，現(xiàn)有研究大多應用胚胎的形態(tài)學評分作為依據(jù)，且僅有1篇相關(guān)的RCT研究[12]，研究納入既往至少有一個無優(yōu)質(zhì)胚胎(ESHRE/Alpha共識標準下的1級或2級胚胎)且未獲妊娠的體外助孕周期的患者，結(jié)果表明再次助孕應用GH與對照組相比，雖然可移植胚胎率沒有改善，但移植后活產(chǎn)率顯著增加(48.35% vs 20.00%，P=0.003)。Liu等[13]在上一周期胚胎質(zhì)量差(以Peter's卵裂期胚胎評分標準定義)的正常反應患者中進行了大樣本(1562例)回顧性病例對照研究，發(fā)現(xiàn)GH可明顯提高優(yōu)胚率(63.40% vs 60.82%，P=0.031)及臨床妊娠率(64.78% vs 59.33%，P=0.017)。此外，考慮單個周期胚胎發(fā)育情況具有一定的偶然性，需GH對基于更嚴謹?shù)囊远嘀芷诜磸团咛ベ|(zhì)量差為納入標準的研究。因此，未來需關(guān)于“胚胎質(zhì)量差”國際公認的定義及更嚴謹?shù)腞CT研究進一步明確GH在其中的應用價值。

2.3 內(nèi)膜薄者 研究發(fā)現(xiàn),排卵日子宮內(nèi)膜厚度(endometrial thickness，EMT)≤7mm時胚胎移植后妊娠率明顯降低[14]。Cui等[6]的RCT研究納入人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)扳機日EMT<7mm而取消鮮胚移植的薄型子宮內(nèi)膜患者，比較凍胚移植(frozen thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)周期添加GH對內(nèi)膜及妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)GH組EMT(7.87±0.72 vs 6.34±0.86，P<0.001)和臨床妊娠率(42.5% vs 18.9%，P=0.012)明顯高于對照組。近期一項納入245個FET周期的回顧性研究認為，GH可提高薄型子宮內(nèi)膜(指黃體支持開始時EMT<8mm)患者的臨床妊娠率(46.03% vs 20.63%，P=0.002)，但對內(nèi)膜厚度沒有影響，可能與GH應用時間較短和劑量較小(5天，4.5IU，隔日用)有關(guān)[15]。綜上所述，現(xiàn)有研究表明GH可提高薄型子宮內(nèi)膜患者FET周期的臨床妊娠率，但RCT研究樣本量小且未報告活產(chǎn)率，仍需大樣本的RCT研究明確GH對活產(chǎn)率的影響。

2.4 反復胚胎移植失敗者 反復胚胎移植失敗(recurrent implantation failure，RIF)給患者造成巨大的心理和經(jīng)濟壓力。RIF病因復雜，可能與胚胎質(zhì)量差及子宮內(nèi)膜容受性降低密切相關(guān)。Altmae等[16]將既往行2次及以上供卵助孕均未妊娠定義為RIF，納入70例RIF患者并隨機分成試驗組與對照組，并納入第一次行供卵助孕的35例患者作為陽性對照組，僅試驗組降調(diào)節(jié)后采用激素替代方案準備內(nèi)膜的同時加用GH，另外兩組采用同樣的內(nèi)膜準備方案，但不應用GH。數(shù)據(jù)表明，試驗組的內(nèi)膜厚度明顯高于對照組，與陽性對照組無顯著差異(9.3±1.5 vs 8.6±1.0 vs 9.4±1.7，P=0.046)；活產(chǎn)率也明顯高于對照組，但仍略低于陽性對照組(51.4% vs 17.1% vs 68.6%，P<0.05)。這項研究排除了GH對胚胎質(zhì)量的影響，表明了其對RIF患者子宮內(nèi)膜容受性的積極作用。Chen等[17]的前瞻性研究表明，應用GH可明顯提高平均年齡34歲RIF患者HCG日內(nèi)膜厚度(11.61±2.90 vs 9.70±1.46，P=0.009)及鮮胚移植后的活產(chǎn)率(36.4% vs 10.0%，P<0.05)，但優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目及凍胚數(shù)沒有明顯改善。最近一項回顧性研究同樣納入平均年齡34歲的RIF女性，結(jié)果表明GH組卵母細胞和胚胎的形態(tài)學評分以及活產(chǎn)率(34.6% vs 6.5%，P<0.01)提高，但對內(nèi)膜厚度(9.0±1.3 vs 8.8±1.2，P>0.05)沒有影響[18]。兩項研究都表明，GH可改善RIF患者活產(chǎn)率，但對內(nèi)膜厚度及胚胎質(zhì)量影響的結(jié)論不一致，可能與納入人群RIF的具體原因不同有關(guān)。由于RIF病因混雜多樣，患者異質(zhì)性較高。病因?qū)W研究區(qū)分不同病因的RIF人群、臨床研究對均質(zhì)的RIF人群進行前瞻性干預，多學科聯(lián)合交流，是未來醫(yī)學科學研究的發(fā)展方向。

3 GH在體外助孕中的應用方案

目前沒有關(guān)于GH應用方案及劑量的權(quán)威推薦。應用較多的方案有：在前一周期的卵泡期或黃體期開始應用至HCG日，應用約6周或3周；與Gn同步開始或Gn開始后的中晚卵泡期至HCG日。此外，凍胚移植周期中GH通常作為替代方案的輔助用藥，與雌激素同時應用。GH應用的劑量從0.5IU/d至12IU/d不等。

3.1 GH應用6周方案 從COH前一次月經(jīng)周期的第1～3天開始小劑量(1～2IU/d)應用至HCG日，應用6周左右，是近年較普遍的應用方案。從竇前卵泡發(fā)育到成熟卵泡需85日，GH應用時間提前，卵泡受GH作用時間延長，更有利于卵泡的募集和提高卵母細胞的質(zhì)量。Cai等[19]進行的自身對照研究表明，GH預處理6周可顯著提高POR患者優(yōu)質(zhì)胚胎比率(31.4% vs 2.7%，P<0.001)及活產(chǎn)率(29.3% vs 4.9%，P=0.003)，降低流產(chǎn)率(18.8% vs 77.8%，P=0.004)。最近，研究者對符合波塞冬標準的低齡低儲備(波塞冬3組)及高齡低儲備(波塞冬4組)人群進行回顧性研究，結(jié)果表明GH預處理6周左右可明顯提高波塞冬4組人群的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目(1.58±1.71 vs 1.25±1.55，P=0.032)，降低流產(chǎn)率(18.2% vs 60.0%，P=0.005)，提高活產(chǎn)率(27.3% vs 9.2%，P=0.003)，但對波塞冬3組人群流產(chǎn)率及活產(chǎn)率均沒有影響[20]。綜上所述，目前的研究提示GH預處理6周左右有助于提高高齡POR女性活產(chǎn)率、降低流產(chǎn)率，但年輕POR人群能否從中獲益有待進一步研究明確。

3.2 GH應用3周方案 從COH前一周期的黃體期開始應用GH至HCG日(約3周)，日劑量普遍偏大(4～12IU/d)。竇卵泡發(fā)育的后期從前一卵巢周期的黃體期開始，期間募集一組竇卵泡群，此種用法可能更有利于卵泡募集。Dakhly等[11]將符合博洛尼亞標準的240例平均年齡36歲的POR患者隨機分成2組，試驗組長方案降調(diào)開始時添加GH(7.5IU/d)；對照組僅采用常規(guī)長方案，結(jié)果顯示試驗組的獲卵數(shù)、MII卵數(shù)和凍胚數(shù)(1.1±1.4 vs 0.2±0.5，P<0.001)均明顯提高，但鮮胚移植活產(chǎn)率及累積活產(chǎn)率均沒有改善。同樣地，meta分析納入3項小樣本RCT，也顯示黃體期添加GH對POR患者的活產(chǎn)率沒有影響[21]。目前的研究提示，此種GH應用方案雖然可提升高齡POR患者的獲卵數(shù)及胚胎數(shù)，但不能改善妊娠結(jié)局。但現(xiàn)有研究樣本量小，需進一步的大樣本RCT研究明確。

3.3 促排卵周期中應用 在COH中與Gn同步或中晚卵泡期添加較大劑量GH(4～12IU/d)至HCG日，以期增加卵巢對外源性Gn的敏感性、提高獲卵數(shù)、改善卵母細胞質(zhì)量，是早期研究較常用的GH添加方案。多數(shù)研究支持其在提高POR患者卵巢反應性及活產(chǎn)率方面的有效性。最近的meta分析納入7篇RCT也肯定了周期中應用GH在改善POR患者臨床妊娠率(RR=1.76，95%CI為1.25～2.48；P=0.001)及活產(chǎn)率(RR=1.91，95%CI為1.29～2.83；P=0.001)方面的作用[21]。值得注意的是，最近的RCT研究表明周期中小劑量應用GH(4，4，2IU連用3天)也可改善年齡<40歲POR患者的獲卵數(shù)、臨床妊娠率，但對于≥40歲患者的臨床妊娠率改善不明顯[22]，提示小劑量短期應用GH或許是未來研究關(guān)注的重點。此外，目前成人生長激素缺乏癥(GHD)診治共識推薦不依賴體重的個體化GH治療方案，將IGF-1作為劑量調(diào)整的指標[23]，而血清IGF-1水平隨著年齡的增長逐漸降低[24]。所以，根據(jù)年齡采用個體化的GH應用劑量，既可保證IGF-1在合適的水平，又可避免高劑量應用帶來的副作用，降低應用成本。未來可關(guān)注不同GH應用劑量下不同年齡段患者血清或卵泡液IGF-1水平的差異，確定各年齡段的最低有效添加劑量。

3.4 凍胚移植準備內(nèi)膜時應用GH 鑒于GH對內(nèi)膜容受性的作用，近期也有學者在凍胚移植周期準備內(nèi)膜的過程中加用GH。目前報道的2篇分別在薄型子宮內(nèi)膜和普通人群凍胚移植周期的研究，在激素替代方案準備內(nèi)膜補充雌激素的同時加用GH，均顯示可提高內(nèi)膜厚度、胚胎種植率和妊娠率[6-7]。

綜上，以上添加方案均有研究證明其在提高POR患者卵巢反應性或(和)改善妊娠結(jié)局方面有效。但目前還沒有關(guān)于GH應用劑量及方案的指導意見。近幾年可觀察到GH應用方案從高劑量(8～12IU/d)短療程向低劑量(0.5～2IU/d)長療程轉(zhuǎn)變。目前僅有一項RCT研究提示了長療程低劑量與短療程高劑量相比內(nèi)膜更厚(11.14±0.77 vs 10.54±0.85)，臨床妊娠率更高(22.9% vs 14.3%)，但由于樣本量較少，差異沒有統(tǒng)計學意義[25]。由于目前GH在胚胎質(zhì)量差及RIF患者中的研究相對較少，且不同研究中GH用法并不相同，因此無法歸納總結(jié)并區(qū)分不同使用方法的優(yōu)劣。我們期待后續(xù)有更多研究進一步比較上述方案在患者中應用效果的差異，尤其需關(guān)注GH在胚胎質(zhì)量差及RIF人群中的應用，確定最佳的GH添加方案及合適的應用劑量，為臨床工作提供指導。

4 GH應用的安全性

應用GH可能帶來的副作用包括：水鈉潴留(如良性顱高壓)、影響糖代謝(如降低胰島素的敏感性)、影響皮質(zhì)醇及甲狀腺的代謝、腫瘤發(fā)生及復發(fā)的風險[26]。目前的meta分析認為GH在體外助孕中的應用相對安全，GH組與對照組不良事件發(fā)生率沒有差別[27]?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)也不支持GH使用會增加腫瘤的發(fā)生風險以及原發(fā)腫瘤的復發(fā)風險[28]。但考慮到潛在的風險，在使用GH之前，需對患者進行個體化的綜合評估，高血糖及甲狀腺功能異?；颊呤褂眠^程中要注意監(jiān)測血糖及甲功。有惡性腫瘤病史(基底細胞癌或鱗狀細胞皮膚癌除外)，以及活躍增殖性或嚴重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者不建議使用GH[23]。

5 小 結(jié)

GH作為一種輔助用藥，被應用于POR、胚胎質(zhì)量差、RIF以及薄型內(nèi)膜人群。目前的薈萃分析肯定了GH在提高POR患者卵巢反應及臨床妊娠率方面的作用，但對改善活產(chǎn)率仍存爭議?，F(xiàn)有研究雖然表明GH可改善胚胎質(zhì)量差、RIF及薄型內(nèi)膜人群的妊娠結(jié)局，但研究數(shù)少，各研究對同一人群的納入標準也不統(tǒng)一。所以，仍需基于統(tǒng)一入組標準的、設計嚴謹?shù)腞CT繼續(xù)論證GH在上述各應用人群中的作用。此外，雖然目前對GH應用劑量及方案沒有權(quán)威推薦，但近幾年學者們傾向于更長時間的應用，期待從中獲益更多。綜上，臨床醫(yī)師應當在綜合評估患者卵巢儲備、年齡及既往助孕周期情況，排除相對使用禁忌，充分告知患者收益與風險的情況下，采取個體化的GH應用方案。同時我們也期待大樣本前瞻性臨床研究為GH應用提供更充分的指導意見。