曹 路，段繼昌，高 磊，周麗雅

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

慢性腹瀉是臨床上的多發(fā)病，周麗雅教授臨床治療本病頗有成效。周麗雅是長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，三級(jí)教授，師承于北京中醫(yī)藥大學(xué)劉景源教授。從事中醫(yī)消化病臨床及科研工作30 余年，對(duì)消化系統(tǒng)疾病有獨(dú)到見(jiàn)解，認(rèn)為久瀉首重濕邪，提倡以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合。周麗雅特別強(qiáng)調(diào)通法并非瀉法，通法[1]以疏通臟腑氣血陰陽(yáng)為要?jiǎng)?wù)，而瀉法是以祛邪為目的，但通中寄補(bǔ)。兩法具體運(yùn)用到慢性腹瀉治療中，就是要祛除濕、食、痰、郁、瘀等因素，使臟腑氣機(jī)通暢，則瀉自止?，F(xiàn)將周麗雅治療慢性腹瀉的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 慢性腹瀉

1.1 慢性腹瀉首重濕邪 慢性腹瀉在中醫(yī)里屬于“泄瀉”“痢疾”“霍亂”等的范疇[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性腸炎、胃腸動(dòng)力紊亂、腹瀉型腸易激綜合征等以腹瀉為主要表現(xiàn)的腸道疾病也可以參照慢性腹瀉辨證論治[3]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”“濕盛則濡泄”?！稘?jì)生方》曰：“邪氣久客腸胃，則為不禁之患矣”，說(shuō)明濕邪內(nèi)客腸胃是導(dǎo)致腹瀉的主要原因。所以慢性腹瀉的治療不能根據(jù)“久病必虛”的理論盲目呆補(bǔ)，更不能見(jiàn)瀉止瀉。筆者在跟診的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，周老師治療慢性腹瀉時(shí)，以病機(jī)為關(guān)鍵，以祛除濕邪為要?jiǎng)?wù)，兼以扶正，標(biāo)本兼治。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性腹瀉分為滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、滲出性腹瀉和動(dòng)力異常性腹瀉4 種類型。這4 種類型腹瀉都會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)液體增多，這是發(fā)生腹瀉的直接原因，與中醫(yī)“濕盛則濡泄”的理論相符。臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)增多（＞3 次/d）、糞便量增加（＞200 g/d），糞質(zhì)稀薄（含水量＞85%）[3]。中醫(yī)認(rèn)為慢性腹瀉的主要原因是外邪直犯、遷延不愈，飲食失節(jié)、損傷脾胃，情志失調(diào)、升降失?；蚍A賦不足、開合失司等。以上原因都能導(dǎo)致津液運(yùn)行失常，化生濕濁，邪氣久蘊(yùn)，正氣虛羸。補(bǔ)易助邪，反傷正氣；邪氣不去，正氣難復(fù)；首重祛邪，邪去正安。

1.2 慢性腹瀉以通為補(bǔ) 以通為補(bǔ)是祛除邪氣，恢復(fù)臟腑生理功能的一種治法[3]。腸腑的生理功能是傳化糟粕，故稱為“傳導(dǎo)之官”。此外大腸屬陽(yáng)明燥金，主津液吸收，若濕氣滯留腸腑，則腸腑的傳導(dǎo)及燥化功能失常，津液糟粕俱下，故為泄瀉?！秲?nèi)經(jīng)》亦言：“無(wú)濕不作泄”，周麗雅臨床觀察多年，發(fā)現(xiàn)慢性腹瀉的患者雖然正氣虧虛，但大多兼有舌苔厚膩，瀉下不爽等濕盛之征。故提倡治療上以祛除濕邪，暢通臟腑氣機(jī)為主，兼以扶正，反之則恐補(bǔ)益太甚，助濕邪、滯氣機(jī)。

2 辨證論治

慢性腹瀉的病機(jī)較為復(fù)雜，《素問(wèn)·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使”，說(shuō)明各個(gè)臟腑氣機(jī)失常，均能影響魄門之啟閉，從而導(dǎo)致泄瀉，故臨床上不應(yīng)見(jiàn)瀉即止，而要視其病性、病位而通之、調(diào)之，臟腑氣機(jī)得通，瀉自能止。臨床常見(jiàn)的幾種證型主要有濕滯脾胃證、脾虛濕盛證、肝郁脾虛證、寒熱錯(cuò)雜證、飲食積滯證等。

2.1 利濕瀉濁，疏通水道 濕滯脾胃證的臨床表現(xiàn)主要有小便短少，大便水樣，舌苔白膩，脈緩。治療上以利濕為主，《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“治濕不利小便非其治也”，通利小便的治法雖不能用于所有濕邪的治療，但是對(duì)于濕聚成飲的小便不利，大便反快的濕滯腹瀉正和其宜。濕為陰邪，其性趨下[4]，周麗雅用五苓散加減治療，因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)裥皬男”愣狻?/p>

2.2 疏肝健脾，抑木扶土 肝郁脾虛證的主要表現(xiàn)有腹痛即瀉，受情志變化影響較大，苔薄白，脈弦。治療以疏肝健脾為主，張錫純[5]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：“肝脾者，相助為理之臟也。肝木過(guò)盛可以客傷脾土，肝木過(guò)弱亦不能疏通脾土”，也就是說(shuō)脾虛肝旺可以為病；脾濕壅滯，肝木抑郁亦可以致病?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“肝欲散，急食辛以散之”，肝臟喜升散而惡抑郁，臨床上用痛瀉要方加減治療，疏通肝脾氣機(jī)，周麗雅特別強(qiáng)調(diào)，此處的風(fēng)藥運(yùn)用尤為關(guān)鍵，臨床多選用防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡等，并且用量為3 g 或5 g，既能起到疏散肝郁，祛濕通陽(yáng)，升提脾氣的作用，又能避免溫燥傷陰。

2.3 消中有補(bǔ)，消補(bǔ)并施 脾虛濕盛證的主要表現(xiàn)有大便溏薄，身體困重，舌胖大有齒痕，脈濡滑。治療上以健脾祛濕為主，兼以理氣化滯?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾屬太陰，太陰從濕而化，濕邪阻于中焦，氣機(jī)升降失調(diào)，中焦的腐熟、運(yùn)化水谷，化生氣血的功能不能正常發(fā)揮。周麗雅用資生丸加減治療，正如曹炳章所說(shuō)“氣化則濕化”，老師很重視方中廣藿香和山藥的應(yīng)用。廣藿香味辛，性微溫，為芳香化濁之要藥，又具醒脾開胃之功；山藥味甘，性平，功能健脾止瀉，生津固腎。祛濕藥多辛溫燥裂亦或淡滲傷陰，與山藥合用則能達(dá)到健脾祛濕，養(yǎng)陰止瀉的功效。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》的山藥解篇章中使用山藥一味做粥治療虛性瀉痢，將山藥健脾祛濕，養(yǎng)陰止瀉的功效發(fā)揮到極致。張錫純提到：“山藥之性，能滋陰又能利濕，能滑潤(rùn)又能收澀?！敝茺愌庞葠?ài)山藥，不僅在治療慢性腹瀉時(shí)用到，臨床上其他虛損性疾病夾雜濕邪者亦多有使用。

另外根據(jù)患者出現(xiàn)痞滿氣滯的情況會(huì)加用厚樸等理氣燥濕藥。本病還有一個(gè)特點(diǎn)[6]就是日間進(jìn)食后加重，夜晚減輕，此癥狀是由濕邪和食積搏結(jié)釀生濕熱所致，根據(jù)食積癥狀的輕重隨證選用山楂、神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金等消導(dǎo)藥物，以除濕熱釀生之源。

2.4 寒熱并調(diào)，脾升胃降 寒熱錯(cuò)雜證的主要表現(xiàn)為脘腹痞滿，腸鳴泄瀉，遇冷加重，脈弦數(shù)，舌尖紅，舌苔黃膩。此證既有寒的癥狀，又有熱的癥狀，周麗雅認(rèn)為治療此證當(dāng)寒熱并用，方用半夏瀉心湯加減，芩、連能清其滯留之熱，姜、夏能溫臟腑之寒，升降并用，寒熱并調(diào)。臨床根據(jù)寒熱程度的不同，隨證加減黃芩、黃連和干姜的用量，沒(méi)有明顯偏寒偏熱的情況下，黃芩、黃連和干姜的用量比為1:1。

飲食積滯證和瘀血阻滯證的慢性腹瀉單獨(dú)出現(xiàn)的情況較少，往往和以上各種證型的慢性腹瀉相兼為病。若兼有噯腐吞酸、不欲飲食或食后腹脹等癥，周麗雅斷為兼有食滯，則合用保和丸；其中久病入絡(luò)兼瘀血，或者瘀血腫塊等阻滯氣血津液引發(fā)的慢性腹瀉，則兼有腹部刺痛、固定不移，夜間加重，舌質(zhì)暗等癥，在相應(yīng)證型的基礎(chǔ)上加用山楂、丹參、赤芍、川芎等活血化瘀藥，亦或加入三棱、莪術(shù)等破血逐瘀藥。

3 病案舉例

案1：周某，男，學(xué)生，22歲，2020年5月5日初診，主訴：反復(fù)腹瀉1 年余，加重1 個(gè)月?；颊哂? 年前因貪涼飲冷，出現(xiàn)腹痛、腹瀉的癥狀，去當(dāng)?shù)卦\所輸液治療一周余，癥狀緩解，后來(lái)腹瀉反復(fù)發(fā)作，斷斷續(xù)續(xù)。現(xiàn)癥：大便溏，腸鳴腹瀉，遇涼加重，1日腹瀉3～5 次，并伴有腹脹，食欲減退，舌尖紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)的癥狀。西醫(yī)診斷為：慢性腸炎。中醫(yī)診斷為：泄瀉。周麗雅認(rèn)為這是胃熱脾寒，寒熱錯(cuò)雜證，用半夏瀉心湯加減治療，處方如下：姜半夏10 g，黃連5 g，黃芩10 g，干姜15 g，黨參15 g，炒白扁豆15 g，廣藿香10 g，山藥30 g，焦山楂15 g，炙甘草6 g。水煎服，7 劑，每日1 劑。2020 年5 月13 日復(fù)診，每日大便1～2 次，大便稍成形，腹脹減輕，食欲稍有好轉(zhuǎn)。效不更方，上方繼服1 周。2020 年5 月20 日三診，此時(shí)大便已每日1 次，大便稍成形，食欲尚可，腹脹消失，膩苔消退，脈細(xì)微弦。此時(shí)邪氣已去，正氣尚弱，上方去廣藿香，加大棗6 g，7 劑痊愈。

按：患者一年前因貪涼發(fā)生腹瀉，未能痊愈，遷延日久，損傷脾陽(yáng)，脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，漸而化熱，正如《溫?zé)嵴摗分兴裕骸霸陉?yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”，故出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證。周麗雅用仲景的半夏瀉心湯加減治療，干姜、半夏辛溫散寒，助脾氣升發(fā)；黃芩、黃連苦寒瀉熱，助胃腑降濁；加入廣藿香芳香化濁，與山藥合用消補(bǔ)兼施；濕滯日久，中焦多有食積，佐以焦山楂，消食化積，邪去正自復(fù)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“脾宜升則健，胃宜降則和”。如此寒熱相配，升降相因，使脾升胃降，共同斡旋中焦氣機(jī)。

案2：劉某，女，30 歲，2020 年5 月20 日初診，主訴：反復(fù)腹痛、腹瀉10 年，加重3 個(gè)月。現(xiàn)癥：情志抑郁，胸脅脹滿，噯氣頻發(fā)，腸鳴腹痛，痛必瀉下，瀉后痛減，舌苔薄白，有齒痕，脈弦細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)和腸鏡未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷為腹瀉型腸易激綜合征。中醫(yī)診斷為：泄瀉。辨證：肝失疏泄，脾虛濕困。治則：疏肝健脾，祛濕止瀉。方擬痛瀉要方加減。處方：防風(fēng)10 g，陳皮15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，山藥30 g，炒白扁豆15 g，蓮子20 g，炒薏苡仁25 g，柴胡10 g，郁金15 g，黑順片10 g，水煎服，7 劑，每日1 劑。2020 年5 月28 日二診，每日大便次數(shù)為1～2次，心情好轉(zhuǎn)，大便較之前稍成型，腹脹、噯氣癥狀已消失，舌苔薄白，脈弦緩。效不更方，繼服7 劑。2020 年6 月5 日三診，大便每日1 次，尚不成形，對(duì)生冷飲食仍有畏懼。調(diào)整處方為附子理中湯加柴胡、白芍，囑其繼服10 劑。后隨訪2 個(gè)月，病情沒(méi)有復(fù)發(fā)。

按：肝氣郁滯，橫克脾土；脾氣不足，清陽(yáng)不升；腎充乏源，溫煦無(wú)力。所以每當(dāng)外感風(fēng)寒，情緒緊張，或過(guò)食生冷，則腹瀉發(fā)作。治療以抑木扶土為主，兼顧溫腎祛濕。初診以痛瀉要方為基礎(chǔ)方，由于近期心情不佳，佐柴胡、郁金，增強(qiáng)疏肝之力，配黑順片以溫腎暖土。二診心情好轉(zhuǎn)，泄瀉緩解，效不更方，上方繼服7 d。三診大便日1～2 次，唯脾陽(yáng)虛較重，舌淡苔薄，脈緩而弱，故調(diào)整處方，用附子理中湯以溫腎暖脾，加柴胡、白芍以疏肝理氣。

4 小結(jié)

以通為補(bǔ)法是葉天士[7]的觀點(diǎn)，這是在繼承《內(nèi)經(jīng)》“六腑者，傳化物而不藏”的理論基礎(chǔ)上提出的，所以恢復(fù)人體機(jī)能的最好辦法并非大量補(bǔ)益藥的應(yīng)用，而是祛除阻礙氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)和干擾臟腑正常功能正常發(fā)揮的“邪”氣，使臟腑自主恢復(fù)生理功能。正如《靈樞·邪客》所云：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”。周麗雅強(qiáng)調(diào)以通為補(bǔ)，即是祛除濕、食、痰、郁、瘀等因素，使臟腑協(xié)調(diào)，氣機(jī)通暢，氣血調(diào)和，泄瀉自止。慢性腹瀉是一種慢性非特異性炎癥性疾病，腸道菌群失常，腸道免疫功能紊亂，腸黏膜的炎癥和潰瘍等都會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)液體的增加，發(fā)生腹瀉。通法祛除致病因素的同時(shí)，可以調(diào)節(jié)腸道菌群、恢復(fù)免疫功能、修復(fù)炎癥和潰瘍等微觀病變。