顧成娟，楊才佳，王 涵

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院＜福田＞仝小林學(xué)術(shù)傳承工作室，廣東 深圳 518034；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

我國成人2 型糖尿病患病率（2013 年）為10.4%[1]，肥胖人群糖尿病患病率升高了2 倍，肥胖是糖尿病的重要危險因素。我國兒童T1DM（小于15 歲）的標化發(fā)病率為0.57/10 萬/年，成人隱匿性自身免疫糖尿病在中國18 歲以上新發(fā)初診“2 型糖尿病”患者中的比例約為6.0%[2]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，黃連、知母、苦參、赤芍、葛根、桑葉等中藥具有降糖功效，如何根據(jù)患者的核心病機選用中藥組合來降糖，以達到降糖和改善癥狀的雙重目的，是仝小林臨床一直思考的問題。臨證之時，切勿見傷陰只顧養(yǎng)陰、滋陰，需注意清“熱”，熱為致病之源，清熱為澄源之治，滋陰益氣更應(yīng)注重清熱。本文總結(jié)了仝小林臨證使用天花粉、知母、葛根降糖經(jīng)驗，以饗同道。

1 揚揚止沸，不若釜底抽薪

“消渴”病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，劉完素提出“消渴”“消中”“腎消”，創(chuàng)立“三消論”，奠定了后世醫(yī)家對消渴病基本病機的認識為陰虛燥熱，治法不離益氣滋陰潤燥。古代消渴以“三多一少”為基本特征，及至現(xiàn)代，中醫(yī)學(xué)對糖尿病的診療仍然以古代消渴病為指導(dǎo)，但是隨著現(xiàn)代檢測技術(shù)的進步，糖尿病可通過血糖來診斷，發(fā)現(xiàn)及時，多數(shù)病人在發(fā)病早期即可被診斷并進行飲食、生活方式和藥物的干預(yù)。除此之外，隨著古今生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖型糖尿病患者比例逐年升高，經(jīng)過規(guī)范的治療，并無消渴病所提及的“三多一少”癥狀。根據(jù)癥狀定義的“消渴病”并不能完全涵蓋現(xiàn)代糖尿病發(fā)生發(fā)展的全程。

仝小林認為，糖尿病當首辨肥瘦[3]。肥胖型糖尿病相當于現(xiàn)代2 型糖尿病，根據(jù)《素問·奇病論》“帝曰：‘有病口甘者，病名為何？何以得之？’岐伯曰：‘此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”的論述以及肥胖型糖尿病的特點，可將以過食肥甘為始動因素，以肥胖為根源的肥胖型糖尿病歸屬脾癉范疇。脾癉的核心病機為“中滿內(nèi)熱”，清熱為治療的重點之一。消瘦型糖尿病是以消瘦為主要特征的一類糖尿病，患者往往體弱偏虛，其發(fā)病多與遺傳、體質(zhì)、情志等因素相關(guān)，包括按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標準分類的1 型糖尿病、1.5型糖尿病和部分2 型糖尿病。仝小林認為起病即瘦的消瘦型糖尿病應(yīng)歸屬“消癉”范疇?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉……此人薄皮膚而目堅固以深者，長沖直揚，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”王冰注：“癉，謂熱也?！睏钌仙啤短亍ぞ淼谑濉纷ⅲ骸鞍D，熱也，內(nèi)熱消瘦，故曰消癉?！毕忍旆A賦薄弱是消癉發(fā)病的先決條件，情志郁怒是促使其發(fā)病的重要因素，化“熱”是其主要病機，消瘦是其基本特征。

可見無論是脾癉還是消癉起病，內(nèi)熱均為中醫(yī)病機。脾癉日久或消癉日久，內(nèi)熱持續(xù)耗灼陰液，則可發(fā)展為消渴。消渴日久，亦將歸于后期并發(fā)癥階段，故脾癉/消癉—消渴—消渴并發(fā)癥是糖尿病的自然發(fā)展進程?；馃岢掷m(xù)，傷及陰津，致火熱陰傷，陰虛火旺，夜間衛(wèi)氣內(nèi)合于陰，蒸迫津液，可致汗出烘熱，口干渴等陰虛津傷之象。陰由熱傷，故以瀉火為治本，如若陰津持續(xù)虧耗，終致陰分損傷，故兼以養(yǎng)陰治標。小方運用要點：陰虛燥熱津傷證。口干口渴，飲水量多，心煩失眠，消谷善饑，大便干結(jié)，舌紅少津，脈虛數(shù)。因熱傷陰，因熱耗氣，熱郁而發(fā)為消渴。因此，滋陰益氣的同時更要警惕氣陰兩虛背后之“熱”，所謂“揚揚止沸，不若釜底抽薪”，熱為致病之源，清熱為澄源之治，滋陰益氣更應(yīng)注重清熱。糖尿病病久，熱盛耗傷，初則陰傷津虧，久則氣陰兩傷。部分病人起病即見明顯虛象，故清熱之時亦應(yīng)注重調(diào)補虛損。

2 三味小方，滋陰清熱生津

天花粉甘、微苦，微寒。歸肺、胃經(jīng)，可清熱瀉火，生津止渴，消腫排膿，用于熱病煩渴，肺熱燥咳，內(nèi)熱消渴，瘡瘍腫毒等。不宜與川烏、制川烏、草烏、制草烏、附子同用，孕婦禁用?！端幷骼m(xù)編》：“凡渴有二證，煩渴者石膏主之，但渴者栝樓根主之?！碧旎ǚ鄹屎?，既能清肺胃二經(jīng)實熱，又能生津止渴。仝小林認為天花粉甘寒養(yǎng)胃陰，清胃熱；養(yǎng)陰而能降糖，協(xié)知母可加強滋陰生津之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，天花粉具有明確的降糖作用[4]。

知母苦、甘、寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，可清熱瀉火，滋陰潤燥，用于外感熱病，高熱煩渴，肺熱燥咳，骨蒸潮熱，內(nèi)熱消渴，腸燥便秘?！侗静菡x》記載“清胃以救津液，消中癉熱宜之”，《本經(jīng)逢原》曰：“用此清熱養(yǎng)陰，邪熱去則正氣復(fù)矣”?！妒備洝吩疲骸爸纹D身熱口甘，咽干煩渴，知母湯方”。知母氣寒主降，苦以瀉火，辛以潤燥；多用于中上二焦熱盛者。天花粉配知母，滋陰瀉火，生津止渴，治療熱病傷津之煩渴及肺胃熱盛傷津的消渴病。知母清胃熱，養(yǎng)胃陰，瀉腎火，直折腎火，并具有明確的降糖功效[5]，對損傷的胰島β 細胞具有一定的修復(fù)作用。

葛根為豆科植物野葛的干燥根，甘、辛，涼。歸脾、胃、肺經(jīng)，可解肌退熱，生津止渴，透疹，升陽止瀉，通經(jīng)活絡(luò)，解酒毒，用于外感發(fā)熱頭痛，項背強痛，口渴，消渴等?！妒備洝吩疲骸爸纹D面黃口甘，煩渴不止，葛根湯方”。《本經(jīng)》記載：“消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒?！敝缸剃幥鍩幔旎ǚ?、葛根生津止渴，葛根兼能疏解筋脈。陰虛津虧，血行郁滯，則見上臂麻木?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，葛根具有一定的降糖作用[6]，并能延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

3 中病即減，合理量效配伍

《中國藥典》2020 版記載：天花粉的臨床劑量范圍為10～15 g，知母的臨床劑量范圍為6～12 g，葛根的臨床劑量范圍為10～15 g[7]。仝小林閑來讀“小品方”，體會消渴熱中求，知母解肌良。服藥節(jié)度篇，方量法度彰。老弱宜小方輕劑，少壯強之人可大方重劑。知母常用劑量為9～30 g，天花粉常用劑量為9～30 g，葛根常用劑量為15～60 g，如熱勢較盛，量小恐杯水車薪，無濟于事。宋寧等[8]總結(jié)天花粉的臨床常用量為6～60 g，常用劑量為15～30 g；傅延齡等[9]總結(jié)葛根臨床用量范圍為4～120 g，在糖尿病重癥期臨床癥狀明顯、血糖持續(xù)居高不下的情況，葛根用量大，一般用量30～120 g，血糖控制穩(wěn)定期，葛根用量小，用量15～30 g；知母[10]用于治療以陽明熱盛為主要表現(xiàn)的疾病、糖尿病酮癥酸中毒時，為30～90 g，若要發(fā)揮較好的降糖功效，須達30～60 g。大劑苦寒直清火熱，配伍干姜或者生姜，辛開苦降，暢達氣機；更重要的是，其性辛熱可防大劑苦寒傷胃，縱使用量極大，亦無需慮其敗胃之虞。最初以超大劑量苦寒之品峻急猛攻，直消火勢，漸至以小量苦寒滋陰緩慢微調(diào)；初用湯劑，去大病也，后以丸劑舒緩而治之。

4 病案舉例

王某，男，29 歲，2020 年8 月3 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高1 年余。現(xiàn)病史：患者于2019 年體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)BG 7.5 mmol/L，未予重視。后因口干明顯遂至門診就診?？滔掳Y見：口干甚，欲飲水，汗出多，周身潮熱，面色紅赤。輔助檢查：GLU 13.92 mmol/L，TG 17.33 mmol/L，查胰島功能：GLU 0 h 13.9 mmol/L，1 h 24.9 mmol/L，2 h 25.4 mmol/L，3 h 19.8 mmol/L；INS：0 h 12.92 μIU/mL，1 h 14.25 μIU/mL，2 h 15.42 μIU/mL，3 h 11.62 μIU/mL。舌暗紅，苔老黃，脈沉略滑數(shù)。身高170 cm，體質(zhì)量100 kg，BMI=34.6 kg/m2。既往脂肪肝1 年余。西醫(yī)診斷：糖尿病，高脂血癥，脂肪肝。中醫(yī)診斷：脾癉。中醫(yī)辨證：肝胃郁熱，膏脂積聚證。治法：清泄郁熱，消膏降濁。處方：大柴胡湯加減：柴胡30 g，黃芩30 g，生大黃9 g（單包），黃連30 g，知母30 g，干姜6 g，生山楂30 g，五谷蟲30 g，紅曲15 g，苦丁茶15 g，決明子30 g。二診服藥14 劑，口干渴減輕，仍汗出多，怕熱。GLU 9.97 mmol/L，TG 13.54 mmol/L。上方加葛根、天花粉各30 g，烏梅15 g。三診服藥14 劑，口干渴、怕熱、汗出多均好轉(zhuǎn)，GLU 8.27 mmol/L，TG 8.24 mmol/L，可守方繼服。2 月后患者復(fù)診，F(xiàn)BG 6.0 mmol/L。TG 2.35 mmol/L，改以丸劑長期調(diào)理。后隨訪，患者血糖控制穩(wěn)定。

按：膏脂蓄積充溢，致形體肥胖，血脂升高、脂肪肝等，肝胃郁熱蒸迫，則口干渴飲，怕熱汗多。故清泄體內(nèi)郁熱同時，應(yīng)著重消膏降濁，減少膏脂蓄積。柴胡、黃芩、黃連、生大黃清泄肝胃郁熱，知母清火滋陰，生山楂、紅曲、五谷蟲消膏降脂化濁，決明子、苦丁茶合生大黃通腑瀉熱，為仝小林減肥常用藥。二診，燥熱津傷緩解較少，加用葛根、天花粉瀉火生津，患者年輕，開始便使用大劑量，未見傷胃之象，此案是以治肥為重點，糖、脂綜合并治。