曾怡瑄，張宏賢，周倩倩，馬 寧，閆文宏，崔 霞

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

抽動障礙（tic disorders，TD）是一種神經(jīng)精神疾病[1]，可伴有其他行為癥狀，其發(fā)病率為1%～2%[2]。本病中醫(yī)沒有相應(yīng)的病名，但通過追溯古代文獻，結(jié)合本病的發(fā)病特點，多從肝風(fēng)立論，《小兒要證直訣·肝有風(fēng)甚》指出“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連扎也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為與肝的關(guān)系最為密切，并與肺脾心腎相關(guān)[3]?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為人是“形神合一”的整體，形神合一才能達(dá)到“和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷钡臓顟B(tài)。故本文探索從“形神合一”角度認(rèn)識抽動障礙的發(fā)病，通過“形神兼治”辨治小兒抽動障礙。

1 形神合一理論

南北朝時期的范縝提出“形者，神之質(zhì)；神者，形之用?！薄额惤?jīng)·針刺類》亦云“形者神之本，神者形之用；無神則形不可活，無形則神無以生”“人稟天地陰陽之氣以生，借血肉以成其形，一氣周流于其中以成其神，形神俱備，乃為全體?！笨梢娚裆谛?，神又主宰形，形與神對立統(tǒng)一，形成了人體生命這一有機統(tǒng)一的整體。中醫(yī)認(rèn)為人是“形神合一”的整體，形神合一，人才能健康無病，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的身心健康。正如《素問·上古天真論》中所述：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！?/p>

2 抽動障礙中的形病與神傷

抽動障礙的患兒除表現(xiàn)為運動性抽動和發(fā)聲性抽動以外，多數(shù)會伴有不同程度的異常行為。范松麗等[4]通過對126例抽動障礙和81例正常兒童進行心理行為調(diào)查分析，得出TD 組兒童行為問題異常率明顯高于正常兒童組。國外Chang HL 等[5]報道，違抗行為、思維障礙、注意障礙、好斗問題和外向性問題與抽動嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性。

從中醫(yī)學(xué)形神角度看，抽動癥狀應(yīng)歸形病，共患的精神行為異常當(dāng)屬神病。形與神兩者之間是作用與反作用的關(guān)系[6]。臨床上抽動患兒大多具有好強、急躁、多慮、敏感的性格，又多為獨生子女，養(yǎng)護過于細(xì)致，形成后天驕縱性格。隨著社會競爭的日益激烈，學(xué)校、家長給予過多的壓力，使得孩子長期處于焦慮狀態(tài)[7]，易引發(fā)抽動癥狀。同時抽動又能引起家長心理緊張，家長對患兒過度關(guān)注，以及周圍人的異常反應(yīng)，加重孩子內(nèi)心的不安、焦慮，如此惡性循環(huán)，形神兼病，“形傷則神去，神去則死矣”。王向雷亦認(rèn)為多發(fā)性抽動癥是神傷而致形病，終則形神兼病。乃情志因素刺激傷神，神傷影響氣機調(diào)暢，而致陽郁化風(fēng)，陽氣遏郁是多發(fā)性抽動癥的基本病機[8]。

2.1 五臟“形”“神”與抽動障礙的關(guān)系

2.1.1 肝之形神與抽動障礙 臨床上抽動障礙多首發(fā)于頭面癥狀，可表現(xiàn)眨眼、聳鼻、搖頭、聳肩、甩手、肢體震顫、搖擺等癥狀，正如《素問·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴ば魑鍤狻分^：“肝主筋”，故肝之陰血虧損，或熱熾陰傷，不能濡養(yǎng)筋，可致肢體麻木、屈伸不利、筋脈拘急?！端貑枴の迮K生成》云：“肝受血而能視”，肝的經(jīng)脈上連于目系，眼為肝之外候，故肝病可見各種目疾，如抽動障礙常以頻繁眨眼起病?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“肝，在聲為呼”，若處逆境，不善排解，久郁氣滯，化熱傷陰，肝陽上亢，“肝呼而急”，則暴躁易怒，肝聲失正，甚則狂呼[9]，在發(fā)聲性抽動中常有爆發(fā)性、重復(fù)性單調(diào)怪聲，如喉鳴聲、咳嗽聲、咯咯聲、犬吠聲，甚者穢語。

《靈樞·邪客》云：“肝在志為怒”，又《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，肝有病變，則急躁易怒，沖動任性，語言、情緒難以控制?！鹅`樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，肝血乃魂的物質(zhì)基礎(chǔ)。若肝血不足，則魂不守舍，可致抑郁善憂或情緒不寧的精神癥狀，或失于謀慮、不能決斷，或表情淡漠、靜而少動，或伴失眠善忘，夢游、夢囈及幻覺等，或伴易煩善哭，甚或狂躁不安、打人毀物、甚欲輕生等[10]。如《靈樞·本神》言：“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精?！?/p>

2.1.2 抽動障礙與心之形神 《素問·解精微論》中說明：“夫心者，五臟之專精也，目者，其竅也。”《靈樞·五癃津液別》又曰：“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，目由五臟六腑所濡養(yǎng)，而心乃五臟六腑之大主，又“心主身之血脈”，統(tǒng)帥諸臟，濡養(yǎng)諸竅，包括目竅。抽動障礙患兒長期五志所傷，損耗心氣，經(jīng)脈運行不暢，精血不能上注于目，故可見眨眼、擠眼等眼部抽動癥狀?！靶臍馔ㄓ谏唷薄吧酁樾闹纭保鹅`樞·憂恚無言》在論及人體發(fā)音機理時指出：“舌者，聲音之機也”，故臨床上各類疾病凡涉及語言、聲音方面的異常，可歸咎于心功能的失調(diào)，抽動障礙中的發(fā)聲性抽動也可從心辨治[11]。發(fā)聲性抽動亦與心之神明失常有關(guān)，即《素問·脈要精微論》言：“言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也。”

《靈樞·本神篇》云：“所以任物者謂之心”，外在事物刺激五官諸竅，應(yīng)于心，經(jīng)過一系列的思維活動產(chǎn)生了“意”“志”“思”“慮”“智”，最后機體進行反應(yīng)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“心在志為喜”；《素問·宣明五氣篇》曰：“心藏神”；張介賓在《類經(jīng)》中指出：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并該意志故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也。”心在精神情志活動中起主宰作用，五志情欲無不從心而發(fā)，五志所傷無不從心而感。心神通過統(tǒng)帥五志，得以維持人體的精神思維活動，心神失常，則使五志紊亂[11]。小兒心神怯弱，如過度思慮，心神失養(yǎng)，可致注意力不集中，自卑膽怯，情緒低落，時時欲哭等；或有心火擾動心神，又可致睡眠不安，多動，煩躁等。臨床研究表明，抽動障礙患兒睡眠障礙的發(fā)生率為12%～44%，表現(xiàn)有入睡困難，睡眠不安，夢魘等[12]。且另有研究發(fā)現(xiàn)抽動障礙患兒睡眠質(zhì)量的下降與日間病情嚴(yán)重程度有相互作用。由于睡眠質(zhì)量下降，抽動障礙患兒在白天更容易發(fā)生抽動[3,13-14]。

《本草綱目》云：“腦為元神之府。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》中說：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也?！睂O沛言“腦賴心血養(yǎng)之”。腦居于上，需心血的濡養(yǎng)以維持先天之“元神”，心血足，方能髓海充而元神旺，腦髓才能進行記憶、思維、支配肢體運動等功能。張驃[15]等人認(rèn)為“腦髓神機失調(diào)致病”是小兒多發(fā)性抽動癥之關(guān)鍵病機。

2.1.3 抽動障礙與脾之形神 《證治準(zhǔn)繩·幼科》中記載：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩耳下垂，時復(fù)動搖不已?！薄鹅`樞·病傳》記載：“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃?！庇纱耍貌《嗪膫?，加之小兒“脾常虛”，又飲食不知自節(jié)，故脾胃益損。脾虛不能制約肝旺，即能生風(fēng)表現(xiàn)為各種抽動癥狀。《素問·痿論》說：“脾主身之肌肉。”脾在體合肉，主四肢，開竅于口，常表現(xiàn)為鼓肚、甩手、咧嘴等肌肉抽動癥狀。

《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意?！薄八肌薄耙狻敝x，《靈樞·本神》釋“因志而存變謂之思；心有所憶謂之意”，思即思考、思慮之意；意為意念、記憶，即將從外界獲得的知識經(jīng)過思維取舍，保留形成印象[16]。故脾臟主司人的思考、記憶等意識活動。若脾失健運，不能化生營氣，營不養(yǎng)意，則神機不和[17]，故抽動障礙患兒可有記憶力減退、興趣減退等表現(xiàn)。脾為生痰之源，若痰上擾清竅，蒙蔽心神，則可表現(xiàn)穢語頻繁。

2.1.4 抽動障礙與肺之形神 劉弼臣最早提出“從肺論治”兒童抽動障礙的學(xué)術(shù)思想，其臨床基礎(chǔ)正 源于本病常由外感誘發(fā)或加重[18]。鼻為肺之竅，咽喉為肺之門戶，與外界相通，易感風(fēng)邪。小兒肺常不足，冷暖不知自調(diào)，外感風(fēng)邪，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)擾鼻咽則可出現(xiàn)咽癢、吸鼻、聳鼻等癥狀。風(fēng)善行而數(shù)變，故癥狀可從顏面部發(fā)展至頸肩部、軀干部、四肢，見擠眉、弄眼、仰頸、扭肩等。喉為肺之門戶，若肺金不和，則發(fā)音異常，可出現(xiàn)清嗓、吭聲等癥狀。又肺外合皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，衛(wèi)氣失和，患兒常自述膚癢不適的感覺性抽動。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“肺在志為憂。”悲易傷肺，肺病生悲，悲則氣消，多表現(xiàn)為氣機消沉，情緒低落，憂郁悲傷?！鹅`樞·本神》云：“肺藏氣，氣舍魄?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)魄亦有形體層面的含義，宗氣的作用實為魄的功能體現(xiàn)，亦是神的外在體現(xiàn)[19]。在五臟神中，賈竑曉[20]等認(rèn)為肝魂之逆上、心神之躁越、脾意之喪守、腎志之驚駭，都是氣機向外向上的升散之象，心神、肝魂、脾意、腎志皆秉生升之氣，而“肺魄”獨降，對精神活動有“抑制”作用，對維持五臟神的動態(tài)平衡具有重要意義。若肺不藏魄，肝魂逆上，脾意失守，心神擾亂，腎志不足，則可出現(xiàn)抽動共患癥狀[21]。

2.1.5 抽動障礙與腎之形神 腎主藏精，肝腎同源，若腎陰虧損，水不涵木，筋失濡養(yǎng)，則頭、頸、五官及軀干部肌肉不自主抽動。故腎精不足是小兒抽動障礙的病機關(guān)鍵之一[22]。《素問·靈蘭秘典論》曰：“腎者，作強之官，伎巧出焉?！睆堉韭斪ⅲ骸澳I藏志，志立則強于作用，能作用于內(nèi)，則技巧施于外矣?！毙耗I常不足，髓海虧虛，則出現(xiàn)“作強”功能不足的重復(fù)、刻板、僵硬行為，或有“伎巧”能力不足，表現(xiàn)為認(rèn)知能力、執(zhí)行能力較差[21]。

《靈樞·本神》載“腎藏精，精舍志”，《醫(yī)經(jīng)經(jīng)意·下卷》認(rèn)為：“腎藏志，志定則足以御腎精，御心神，使不得妄動；志定則足以收肝魂，收肺魄，使不得妄越?！本澏静蛔銜r，則無以約束他臟之志。又“腎在志為恐”，部分抽動患兒可表現(xiàn)為膽小、沖動，自我控制能力差，遇事易恐。

人為“形神合一”之體，若五臟生理功能異常，水谷精微不能榮養(yǎng)形體與神，加之小兒神氣怯弱，往往所愿不遂而傷神，則致“五竅”“五體”“五志”等發(fā)生病變，形神俱病，故小兒抽動障礙之形病與神傷共存。

2.2 抽動障礙之形神病歸于五臟，責(zé)之心肝 本病總為風(fēng)動之象，應(yīng)歸屬于肝。若兼有他臟虛損，或脾虛而肝亢，或腎精虧損，水不涵木則肝旺，或肺衛(wèi)不固則感受外邪，引動肝風(fēng)，皆最終傷肝而致抽動。

抽動障礙常因心理緊張、情緒波動而加重，并可伴有諸多精神行為問題等共患癥狀，如注意力缺陷多動障礙、睡眠障礙和情緒障礙等神病。“心藏神”，又為五臟六腑之大主，在精神情志活動中起主宰作用，統(tǒng)帥五志，以維持人體正常精神思維活動。

故本病之形神異常雖與五臟相關(guān)，主要責(zé)之于心肝，臨證時常從心肝論治，形神同治。

3 抽動障礙的治療

3.1 疏肝息風(fēng)安神 《知醫(yī)必辨》曰：“人之五臟，惟肝易動難靜。其他臟有病，不過自病……惟肝一病及延及他臟?！薄端貑枴ちo(jì)大論》云：“木郁達(dá)之?！惫手委煶閯诱系K以調(diào)肝為要，且宜疏肝暢達(dá)，方劑常以四逆散、瀉青丸加減化裁，酌加生龍骨、生牡蠣。四逆散中柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用以補養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，佐枳實理氣解郁，甘草調(diào)和諸藥。瀉青丸中羌活、防風(fēng)、川芎味辛疏散火郁，符合“肝欲散，急食辛以散之”之意，又順應(yīng)肝之喜條達(dá)而惡抑郁的生理特點。諸藥合用，疏肝散郁，肝疏則魂得以安于舍，即形安即動止，動止則神靜。

3.2 平肝息風(fēng)定志 明代兒科世醫(yī)萬全提出“三有余，四不足”的小兒病理生理學(xué)說，其中提到“肝常有余”，肝為陽臟，其氣急而動，易亢易逆，疏泄太過，化火生風(fēng)，表現(xiàn)為在外的暴急的各種抽動。治療宜平肝以息風(fēng)。方選天麻鉤藤飲加減化裁。選用天麻、鉤藤、牛膝、石決明、梔子、茯神、夜交藤、僵蠶、蟬蛻等。其中天麻歸肝經(jīng)，有息風(fēng)止痙、平肝潛陽之效，《本草綱目》認(rèn)為“天麻為治風(fēng)之要藥”。鉤藤亦入肝經(jīng)，息風(fēng)定驚，清熱平肝。牛膝引血下行，并能活血利水。石決明咸寒質(zhì)重，平肝潛陽，并能除熱明目。梔子清肝降火，以折其亢陽。夜交藤、茯神寧心安神。僵蠶、蟬蛻歸肝、肺二經(jīng)，祛風(fēng)止痙通絡(luò)。諸藥合用，平肝息風(fēng)，佐以清熱安神，肝志得平，抽動癥狀得已控制，急躁易怒，沖動任性，語言、情緒難以控制等亦可緩解。

3.3 瀉火息風(fēng)寧神“肝常有余”，易從陽化熱；心在五行屬火，小兒“心常有余”，心火易亢，火性炎上，火擾心神可導(dǎo)致異常精神表現(xiàn)。故治療定瀉肝清心。瀉青丸中龍膽草直瀉肝火，大黃、梔子助龍膽草瀉肝膽實火。瀉心主選黃連，黃連入心經(jīng)，直瀉心火。心肝乃母子關(guān)系，實則瀉其子，故瀉火多二者合用。如伴見胃腸積熱，則合瀉黃散。酌加珍珠母，石決明，生龍骨、生牡蠣等潛鎮(zhèn)安神之品。“心為臟腑之主”，心神通過統(tǒng)帥五志，得以維持人體正常的精神思維活動。火熱得瀉，神乃不為所擾則寧。

3.4 柔肝養(yǎng)心安神 肝體陰而用陽，肝的“用陽”正常是建立在“體陰”的基礎(chǔ)上，故清肝的同時須柔肝。肝體陰柔，陰陽和調(diào)，內(nèi)舍相火不易妄動，肝藏魂功能才能正常發(fā)揮。“心主神明，主明則下安，主不明則十二官?！?，治療應(yīng)重養(yǎng)心視安神。心主神明失常，如表現(xiàn)焦慮躁狂，心神難定，則需安神之品使心神宅安。處方多用歸脾湯、酸棗仁湯。歸脾湯中人參、黃芪、白術(shù)、甘草甘溫補脾益氣，配伍木香理氣醒脾，復(fù)中焦運化，當(dāng)歸、龍眼肉補血養(yǎng)心，茯苓多易茯神配合酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神。酸棗仁湯重用酸棗仁，以其甘酸質(zhì)潤配茯苓養(yǎng)血補肝，知母滋陰潤燥，清熱除煩，佐以川芎調(diào)肝血而疏肝氣，甘草調(diào)和諸藥。

抽動障礙常形病伴見神傷，形神俱病，故要形神俱調(diào)，而又有所側(cè)重，抽動發(fā)作以疏肝平肝瀉火息風(fēng)為主，佐以安神，抽動緩解期以養(yǎng)神定志為主，佐以息風(fēng)。

4 病案舉例

左某，女，6 歲，2018 年6 月4 日初診。主訴：聳鼻伴抖手2 個月余?；純? 個月前因被父母訓(xùn)斥出現(xiàn)聳鼻及抖手，每于情緒激動時加重，并自覺喉中有異物，為求治療，于我院兒科門診就診?？滔掳Y見：聳鼻、抖手頻繁，納可，眠稍差，睡中翻滾，小便調(diào)，大便干。查體：咽不紅，鼻腔黏膜未見充血水腫，無分泌物，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。平素性格倔強，爭強好勝。西醫(yī)診斷為抽動障礙；中醫(yī)歸為肝風(fēng)，證屬肝郁化火，火旺擾神證。治以疏肝瀉火，寧神定志，方選四逆散合瀉青丸加減，方藥如下：柴胡10 g，枳殼8 g，白芍15 g，炒梔子10 g，桑枝10 g，伸筋草15 g，葛根12 g，辛夷8 g，羌活6 g，夏枯草10 g，木瓜10 g，酸棗仁15 g，柏子仁10 g，遠(yuǎn)志10 g。7 劑水煎服，日1 劑，分2 次服用。并囑家長適當(dāng)克制情緒，以與孩子溝通代替訓(xùn)斥。

2018 年6 月11 日二診：藥后聳鼻較前明顯減輕，偶所愿不遂時聳鼻頻繁，抖手癥狀基本未見，納可，眠較前安穩(wěn)，治法同前，繼上方14 劑，煎服法同前。

2018 年6 月25 日三診：藥后聳鼻基本未作，偶有抖手，稍感咽喉似有異物，眠安，舌淡，苔薄白，上方去羌活，加桂枝10 g，白蒺藜6 g。再服7 劑。隨訪6個月，癥狀基本控制，且家長述患兒脾氣較前溫和。

按：患兒聳鼻伴抖手，情緒波動時引發(fā)抽動癥狀的加重，加之平素性格倔強，爭強好勝，說明患兒形病伴有神傷。結(jié)合舌脈，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)，辨證為肝郁化火，火旺擾神，治以疏肝瀉火，寧神定志，方藥選用四逆散合瀉青丸加減，以柴胡、白芍疏肝柔肝，枳殼理氣解郁，炒梔子、夏枯草瀉肝火，配合羌活疏散火郁，加桂枝解風(fēng)邪、調(diào)木氣，白蒺藜入厥陰、少陰而升陽，更以酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志安神定志，酌加桑枝、伸筋草、葛根、木瓜等舒筋活絡(luò)。全方共奏疏肝瀉火息風(fēng)，柔肝養(yǎng)心安神，以達(dá)到形神同調(diào)之功。此外，更不忘調(diào)解家長情緒，指導(dǎo)正確教養(yǎng)方式，以和諧溝通代替訓(xùn)斥，對本病的治療能有所助益。

5 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為“形神合一”才“能形與神俱，而盡終其天年”。形聚而神生，神是形的主宰。由此聯(lián)想，抽動癥狀的發(fā)作實與神不安息息相關(guān)，抽動障礙乃“形神兼病”。故基于形神合一角度認(rèn)識本病，重視情志因素對本病的影響，制定疏肝息風(fēng)調(diào)神治法，并合用安神養(yǎng)神之品，從傳統(tǒng)臟腑理論上升到形神兼治，有助于本病的治療和遠(yuǎn)期管理。