唐華燕，姚重華，蘇 曉，指導：沈丕安

（上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

銀屑病關節(jié)炎是一種與銀屑病相關的慢性炎癥性肌肉骨骼疾病，主要表現為外周關節(jié)炎、附著點炎、指(趾)炎和脊柱關節(jié)炎[1-2]。本病屬中醫(yī)“痹證”范疇，尤其是與尪痹、歷節(jié)病、骨痹和腎痹等較為相似，其皮膚損害則相當于“白瘡”“蛇虱”“白屑風”等病種[3]。上海市名中醫(yī)沈丕安教授行醫(yī)50 多年，擅長風濕免疫性疾病的臨床診治與科研工作，對風濕病的治療有著豐富的臨床經驗，現將沈丕安治療銀屑病關節(jié)炎經驗分享如下。

1 病因病機

明清前眾多醫(yī)家認為銀屑病多由風、寒、濕等外邪致病。《諸病源候論》謂“風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕與氣血相搏所生。若其風毒氣多，濕氣少，則風邪入深，為干癬也”；《外臺秘要》謂：“病源干癬但有匡郭，……皆是風濕邪氣客于腠理”，認為邪氣侵襲肌體，氣血運行不暢，瘀滯日久為病?！夺t(yī)學入門》曰“疥癬皆血分熱燥，……致風毒克于皮膚，……浮淺者為疥，深沉者為癬”。王清任在此基礎上提出痹證病因為瘀，瘀滯不通，不通則痛?，F代醫(yī)家也有認為引起銀屑病的諸多因素皆可導致臟腑功能失調，而生“痰飲”[4]。董燕平認為銀屑病關節(jié)炎多先發(fā)皮疹，病程遷延損傷關節(jié)，總病機為“腎陰虧虛，火熱內蘊”，認為本病多因腎陰不足，虛火內生，或復感外邪、飲食不節(jié)，或五志化火、火熱傷津，初期皮膚病變以皮損色紅、瘙癢，久則侵及關節(jié)[5]。張鳴鶴認為風、熱、毒、瘀是銀屑病關節(jié)炎的根本病機，或因情志內傷、或飲食失節(jié)傷脾胃，致郁熱內生，復感風熱毒邪、內外相合而熱毒深入血分，致瘀致痹出現皮膚鱗屑、紅斑，關節(jié)痹阻紅腫疼痛，甚則變形強直[6]。沈丕安在長期臨床實踐中觀察到本病與自身免疫性相關，又與紫外線不敏感有關，多辨證為熱瘀風毒[7]。

2 辨治思路

2.1 辨證論治 沈丕安認為辨證論治是樸素、宏觀、方向性的，《黃帝內經》提出陽病治陰、陰病治陽、寒者熱之、熱者寒之、堅者削之、客者除之、勞者溫之、損者益之等諸多中醫(yī)藥治療原則；《神農本草經》指出“治寒以熱藥，治熱以寒藥……飲食不消以吐下藥、癰腫瘡瘤以瘡藥……風濕以風濕藥，各隨其所宜?！苯泽w現出宏觀的辨證論治法則。沈丕安在臨床上重視辨證，認為若以西醫(yī)思維方式僅根據中藥藥理研究成果來選用中藥，可能會因對中藥的片面理解而用藥不當。例如，性溫之人參、黃芪可提高免疫力，附子、肉桂可提高內分泌功能，若不辨證，氣虛陽虛者服后當有效，而陰虛內熱者服之愈不舒；相反，生石膏性寒涼，對于年長骨質疏松內熱重者既達清火作用又可補鈣，而對于陽虛畏寒之體服之則更加虛弱[8]。

2.2 辨病論治 沈丕安認為辨證論治是將臨床表現（證）與中藥治療橫向聯系，辨病論治則是將臨床表現（?。┡c中藥治療縱向聯系，疾、病、疾病和治病的概念都是《內經》提出的，張仲景明確提出辨病脈證并治，辨病辨脈和辨證相結合。曹元芳、孫思邈等針對疾和病治療，同時也針對證和候治療[9]。李發(fā)枝用涼血祛風湯治療銀屑病關節(jié)炎也以辨病為主，從血論治、兼顧血熱血燥血瘀，針對熱盛化火、動血生風病機，治以清熱涼血、祛風散邪[10]。沈丕安認為，辨證更應結合辨病，不同疾病可有相同證候，然疾病發(fā)病機制不同，風濕免疫疾病大多西藥治療，例如系統(tǒng)性紅斑狼長期大劑量激素治療后出現厚膩苔，而患者卻以陰虛體質為多，治療上仍應按辨病治療，以養(yǎng)陰清熱為主。

2.3 分型論治 沈丕安認為根據銀屑病的急性進展活動期、靜止或退行期、穩(wěn)定靜止期可分為血熱型、血虛型和血瘀型。血熱型：臨床表現可見皮疹迅速發(fā)展，新發(fā)疹多色鮮紅，多鱗屑，伴點狀出血明顯，可見同形反應，自覺瘙癢，常伴有咽痛、口渴、大便干，小便短赤、心煩易怒，四肢大小關節(jié)紅腫疼痛不能屈伸。舌質紅絳苔薄黃，脈滑數。相當于疾病活動期，治以清熱解毒、涼血活血為主。血虛型：臨床表現為病程日久頑固，新發(fā)皮疹少，皮損多呈斑塊狀、錢幣狀，色淡紅，鱗屑附著較緊，關節(jié)疼痛畸形，紅腫不明顯，舌質淡，苔薄白，脈沉緩或細。相當于疾病靜止期或退行期，治以活血化瘀、滋陰養(yǎng)血為主。血瘀型：臨床表現為皮損融合成浸潤斑塊，黯紅色，浸潤明顯，鱗屑附著較緊，時有瘙癢，面色黯，唇色青紫，關節(jié)刺痛且固定，舌質暗紅有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈細澀。相當于疾病靜止期，治以行氣活血、祛風散瘀。

3 經驗方

3.1 紅斑湯和紫斑湯 紅斑湯組成：生地黃30 g，生石膏30 g，忍冬藤15 g，黃芩15 g，苦參15 g，莪術15 g，郁金9 g，金雀根30 g，羊蹄根30 g。紅斑湯清熱解毒、涼血活血，用于治療疾病進展活動期，感受瘀熱痰毒外邪，臨床表現為新發(fā)皮損色鮮紅，鱗屑增厚瘙癢，關節(jié)紅腫屈伸不利等。本方以生地黃清熱涼血，配伍生石膏清熱瀉火為君；忍冬藤清熱解毒通絡，配以黃芩、苦參清熱解毒燥濕為臣；佐以莪術、郁金破血化瘀行氣止痛，金雀根、羊蹄根祛風活血通絡止痛。

紫斑湯則在紅斑湯基礎上加味水牛角30 g，牡丹皮9 g，赤芍15 g，鬼箭羽30 g。方中水牛角涼血解毒、牡丹皮涼血行瘀、赤芍涼血化瘀、鬼箭羽行血散瘀，以加強紅斑湯之清熱涼血、化瘀解毒之功，用于治療紅斑皮損、新疹鮮紅遍及軀干四肢、關節(jié)紅腫發(fā)熱等[11]。

3.2 地黃金雀根湯 地黃金雀根湯組成：生地黃30 g，熟地黃30 g，金雀根30 g，炙龜甲9 g，鹿角片9 g，山茱萸30 g，制何首烏30 g，莪術30 g，虎杖根30 g。地黃金雀根湯補益肝腎、養(yǎng)血活血，用于疾病靜止或退行期，病程日久而頑固，皮損紅斑色淡，大多融合成片，鱗屑不厚，關節(jié)疼痛，強直變形，腰膝酸軟。方中生地黃清熱涼血、熟地黃滋陰補血、金雀根祛風活血共為君藥；炙龜甲滋陰補腎養(yǎng)血，鹿角片補腎陽益精血以陽中求陰，山茱萸、制何首烏補肝腎益精血為臣；佐以莪術破血行氣、虎杖根清熱利濕解毒[12]。

3.3 羌活三根湯 羌活三根湯組成：羌活30 g，生地黃30 g，金雀根30 g，虎杖根30 g，崗稔根30 g，黃芩30 g，制川烏6 g，白芥子15 g。羌活三根湯活血化瘀、祛風通絡，用于疾病靜止期，臨床可見皮損融合成浸潤斑塊，色黯紅，鱗屑附著較緊，時有瘙癢，關節(jié)刺痛多固定，舌質黯紅有瘀斑瘀點。本方以羌活祛風除濕、生地黃滋陰清熱為君藥；以金雀根、虎杖根、崗稔根三根湯化瘀通絡、祛風濕為臣藥；佐以黃芩清熱解毒、制川烏溫經止痛，溫涼并重，配伍白芥子化痰散瘀，共奏祛風活血，通絡止痛功效[13]。

3.4 隨證加減 沈丕安注重辨證與辨病結合，臨床與藥理結合，傳統(tǒng)醫(yī)學與現代檢驗結合，治病求本、標本兼治，不拘泥守舊，結合中藥藥理選用具有免疫抑制作用的中藥，如生地黃、生石膏、忍冬藤、黃芩、土茯苓、牡丹皮、赤芍、郁金、地膚子、荊芥、蟬蛻等；具有促紫外線吸收的中藥，如補骨脂、紫蘇等[7]。

沈丕安用藥注重顧護脾胃，在處方中多加用二陳湯、左金丸、炮姜、佛手、白豆蔻、藿香、甘草等調和諸藥、調理脾胃[14]。

4 病案舉例

吳某，女，49 歲，2019 年12 月4 日初診。主訴：皮膚脫屑20 余年，關節(jié)痛1 年，加重2 月?；颊?995 年前后無明顯誘因出現皮膚脫屑，從四肢發(fā)展至全身，脫屑處皮膚發(fā)紅，在當地醫(yī)院口服及外用軟膏（具體不詳），癥情時反復。2019 年5 月出現雙手多個小關節(jié)疼痛伴晨僵，腰背酸痛。10 月出現雙下肢腫脹，無痛，未服藥。近2 月患者全身脫屑加重，全身皮膚紅，雙下肢紅腫發(fā)熱，站立時明顯伴疼痛，腰背疼痛，遂來診。就診時偶有咽痛、口渴，大便干，小便短赤、心煩，雙下肢關節(jié)紅腫疼痛不能屈伸。實驗室檢查：血尿常規(guī)正常，血沉11.2 mm/h，谷丙轉氨酶67.2 IU/L、谷草轉氨酶54 IU/L，腎功能正常，抗核抗體（+）1:100顆粒型、余陰性。高血壓病史4 年，服降壓藥控制，否認其它疾病史。舌質紅苔薄黃，脈滑數。當屬銀屑病關節(jié)炎進展期，治以清熱解毒、涼血活血為主。治予紫斑湯加味：生地黃30 g，生石膏30 g，忍冬藤15 g，黃芩15 g，苦參15 g，水牛角15 g，牡丹皮9 g，赤芍15 g，鬼箭羽15 g，莪術15 g，郁金9 g，金雀根30 g，羊蹄根30 g，雞骨草15 g，敗醬草15 g，川黃連9 g，吳茱萸3 g，陳皮6 g，佛手6 g，甘草6 g，大棗9 g。每日1 劑，水煎早晚各服1 次約200 mL。14 劑。

二診：全身皮膚脫屑、發(fā)紅，雙小腿紅腫發(fā)熱，雙手小關節(jié)疼痛伴晨僵，腰背酸痛。舌紅苔薄膩脈細數。實驗室檢查：血尿常規(guī)正常，血沉4.4 mm/h，肝腎功能正常?；颊呷杂屑t斑脫屑發(fā)熱，小腿、關節(jié)疼痛發(fā)熱晨僵，肝功能正常，故原方去保肝降酶之雞骨草、敗醬草，續(xù)服14 劑。

三診：皮膚脫屑發(fā)紅較前明顯改善，雙小腿紅腫發(fā)熱亦消退，略有晨僵，伴腰膝酸痛，胃納可，大便干結較前改善，每日一行。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能正常，血沉4.4 mm/h。舌紅苔薄脈細?；颊咂p漸愈，無新發(fā)，下肢關節(jié)腫痛消退，略有晨僵伴腰膝酸痛，結合舌脈，考慮患者病情進入消退期。治以補益肝腎、養(yǎng)血活血，地黃金雀根湯主之。處方：生地黃30 g，熟地黃30 g，金雀根30 g，炙龜甲9 g，鹿角片9 g，山茱萸30 g，制何首烏30 g，莪術30 g，虎杖根30 g，川黃連9 g，吳茱萸3 g，陳皮6 g，佛手6 g，甘草6 g，大棗9 g。14 劑。

期間病情平穩(wěn)，堅持原方服藥，2020 年6 月10日半年隨訪，患者紅斑脫屑穩(wěn)定，少有新發(fā)，肢體、關節(jié)紅腫疼痛消退，晨僵不顯，時有腰膝酸軟，納寐可、便調。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能正常，血沉9.7 mm/h?；颊卟∏榉€(wěn)定，隨訪觀察中。