馬煥煥,徐新宇,戴 寧,李大偉,王天樞,李宏陽(yáng),陳 喬,程 易
(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,合肥 230038;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,杭州 310053;3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科,合肥 230031;4.安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院男科,合肥 230031)
男性不育癥通常是指育齡夫婦同居1 年以上,性生活正常,未采取任何避孕措施,女方正常,而因男方因素導(dǎo)致女方不能受孕,或雖妊娠而無(wú)法維持至胎兒正常分娩的一種疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì),不育夫婦占已婚育齡夫婦的15%左右[1-2]。戴寧教授系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科主任醫(yī)師,臨證30 余載,對(duì)男科病的診治形成了一套獨(dú)特的思維認(rèn)識(shí)。筆者有幸侍診戴寧,對(duì)其辨治男性不育的思維和方法初探如下。
1.1 腎虛型 腎主生殖,腎精對(duì)于孕育之事有根本之作用,歷代醫(yī)家治不育多專于補(bǔ)腎[3]。仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》所列腎氣丸,雖未直言補(bǔ)腎,但后世認(rèn)為此方可補(bǔ)腎之陰陽(yáng),重在滋陰,微微補(bǔ)陽(yáng)以生火,在不育癥的治療上亦運(yùn)用廣泛。明代醫(yī)家岳甫嘉治療男性不育癥,專于溫補(bǔ)腎陽(yáng),少用寒涼清熱之品,藥物多以酒炮制,功在求溫[4-5]。戴寧認(rèn)為,補(bǔ)腎法于現(xiàn)代仍然適宜,腎虛仍舊是不育癥發(fā)生之根本原因,精子少者當(dāng)滋腎陰以助生長(zhǎng),精子活動(dòng)力弱者當(dāng)補(bǔ)腎陽(yáng)以助運(yùn)動(dòng)。腎虛是一個(gè)較為寬泛的名詞,其具體可分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎精不足、陰陽(yáng)兩虛證等,臨證分別用六味地黃湯、十六味補(bǔ)腎益精湯、五子衍宗丸、金匱腎氣丸等化裁。尤其十六味補(bǔ)腎益精湯為戴寧自創(chuàng),為其臨證精華之體現(xiàn),方用鹿角膠、紫河車、黨參、黃芪、黑附片、炒白術(shù)、覆盆子、茯苓、五味子、枸杞子、菟絲子、車前子、當(dāng)歸、沙苑子、淫羊藿、山藥,主要為四君子湯、五子衍宗丸合溫性補(bǔ)腎藥物而成,臨床用治腎精腎陽(yáng)不足患者,療效確切。此外,戴寧尚創(chuàng)戴氏生精膏,藥性寒溫皆備,以溫為主,重在膏方慢調(diào),補(bǔ)腎生精[6]。
1.2 肝郁型 隨著時(shí)代的變更,社會(huì)節(jié)奏加快且壓力增大,疾病譜亦發(fā)生變化。戴寧認(rèn)為情志失調(diào)、肝郁不舒與男科病的發(fā)生亦關(guān)系密切,臨床治病注重肝郁,是抓住了治病之關(guān)鍵,符合男科臨床的治療趨勢(shì),因此當(dāng)仔細(xì)辨證[9]。肝在男科病中,以肝氣郁結(jié)最為常見(jiàn),喜用小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散及逍遙散等化裁治療,重在調(diào)暢肝氣,疏解肝郁,并善用玫瑰花、合歡花、綠萼梅、佛手花等輕靈疏肝之品,以及生谷芽、生麥芽、廣郁金、刺蒺藜等疏肝理氣之物[10]。對(duì)于部分患者表現(xiàn)為口干口苦、胸脅脹痛、噯氣不適、頭目脹痛等,為肝郁化火傷陰證,可化裁加入牡丹皮、赤芍、梔子等清火藥,并加石斛、生地黃、西洋參等降火滋陰之品。若兼濕熱者,可予四妙散、萆薢分清飲、龍膽瀉肝湯化裁。戴寧常言,肝腎同源,肝郁不舒則影響肝血與腎精的相互化生,因此疏肝、補(bǔ)肝常能發(fā)揮補(bǔ)腎之效果。對(duì)于肝腎同病者,以腎虛肝郁、肝腎陰虛、肝腎不足等最為常見(jiàn),可將諸藥據(jù)證合用,或以補(bǔ)腎為主,或以治肝為主,總以肝腎同求。
1.3 脾虛型 《靈樞·口問(wèn)》言:“中氣不足,溲便為之變?!贝酥袣馔ǔV钢薪蛊⑽钢畾?。脾胃居于中焦,斡旋氣機(jī)升降,中氣虛衰則斡旋無(wú)力,氣不升舉而陷下,脾之升清降濁異常,清氣不升則下為“飧泄”及小便異常。李東垣創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯,通過(guò)大補(bǔ)脾胃以復(fù)中氣。岳甫嘉《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編》第三則醫(yī)案載一男子脾傷而不育,論治便從中焦脾胃入手,借補(bǔ)中益氣湯大補(bǔ)中氣,復(fù)脾胃之運(yùn)化,調(diào)機(jī)體之失衡。戴寧認(rèn)為,脾虛亦是導(dǎo)致不育癥的重要因素,古人生活條件差,常有饑勞傷脾者,使得后天之本失卻不斷運(yùn)化水谷精微以充養(yǎng)先天腎精、進(jìn)而保證其“主生殖”機(jī)能的作用,導(dǎo)致不育癥的發(fā)生?,F(xiàn)代飲食條件較以往大有改善,但一些不合理的減肥方式,亦表現(xiàn)為饑勞傷脾、營(yíng)養(yǎng)不良等脾虛癥象。另如作息失常、熬夜及服用藥物或手術(shù)耗傷等皆可影響機(jī)體正氣,致使脾胃中焦之氣不足[11]。臨床見(jiàn)許多不育癥患者并不表現(xiàn)為一派濕熱之象,反而表現(xiàn)有神疲乏力,易汗出,舌淡或胖,邊有或無(wú)齒痕,苔薄白,脈弱等,此為脾胃虛弱之中氣不足證表現(xiàn)。故戴寧主張補(bǔ)腎亦當(dāng)補(bǔ)脾,不育癥亦當(dāng)補(bǔ)益中焦,臨證治療脾腎虧虛型不育癥,喜用補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、四君子湯、圣愈湯等,諸方之中多有人參、黃芪、炙甘草等補(bǔ)中益氣之屬,或白術(shù)、茯苓、陳皮等健脾益氣之品,或兼當(dāng)歸等活血補(bǔ)血之物。戴寧所創(chuàng)十六味補(bǔ)腎益精湯,其中便不乏黨參、黃芪、茯苓、山藥等健脾之品。健脾之中亦不忘補(bǔ)腎,戴寧?;眉尤攵镣?、六味地黃丸及五子衍宗丸中的部分藥物,重視腎精。
1.4 濕熱瘀結(jié)型 導(dǎo)致不育的疾病,如膿精癥、死精癥、精囊炎及慢性前列腺炎等,常有濕熱蘊(yùn)結(jié)的因素存在,若患者嗜食肥甘厚味,食物積滯,則有礙于脾胃的運(yùn)化,脾不運(yùn)水則化而為濕,濕邪久稽,蘊(yùn)而化熱,故成一派濕熱蘊(yùn)結(jié)之象;或正氣虛或起居不慎,則易外感濕熱之邪而蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)。濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)精道,阻礙氣血之運(yùn)行,痹阻日久則形成瘀血,濕熱瘀阻滯精道,瘀留日久,化熱化膿,或新血不達(dá),組織缺血,腐敗為膿,故有膿精之癥;精室失去氣血之濡養(yǎng),精子失去營(yíng)養(yǎng)支持,故又見(jiàn)死精。戴寧治療濕熱瘀結(jié)所致的不育,主從清熱利濕化瘀立法,常以仙方活命飲、龍膽瀉肝湯、萆薢分清飲等化裁[12-13]。仙方活命飲具有清熱解毒、活血止痛之效,稍配伍利濕之品,于濕熱瘀結(jié)之證尤宜。戴寧更善于博采眾長(zhǎng),根據(jù)徐福松萆菟湯制方思路,自創(chuàng)益腎清精湯,藥用萆薢、菟絲子、枸杞子各15 g,茯苓、當(dāng)歸各12 g,覆盆子、赤芍、龍膽草、車前子各10 g,五味子、川芎各9 g,清熱、祛濕、化瘀、扶正兼顧。此外,戴寧善將秦皮、益母草、敗醬草、豨薟草、生地榆、生薏苡仁、澤瀉等靈活組合配伍以清熱利濕,片姜黃、虎杖、劉寄奴、茜草、桃仁、川牛膝等以活血化瘀?;钛鰧?duì)男科病的治療頗有益處,但化瘀要有度,過(guò)度則易傷及正氣,反而無(wú)益,故方中常加用茯苓、黃芪、白術(shù)等,化瘀藥用量亦多9 ~15 g,總以中正平和為要。不育癥病因多樣、病機(jī)衍變復(fù)雜,往往多臟同病、多實(shí)邪合而致病,如脾腎濕熱、肝腎血瘀等,在把握諸相對(duì)單一證型論治方法的前提下,據(jù)證合理化裁,尤其善用一些多功效藥物,合理控制藥味,保證療效。
2.1 現(xiàn)代儀器檢查輔助中醫(yī)四診 不育癥并非獨(dú)立的疾病,而是受多疾病、多因素的影響,單論男性方面,如少精子癥、死精癥、無(wú)精癥、弱精子癥及畸形精子癥等精子異常性疾病,陽(yáng)痿、不射精癥等功能性或器質(zhì)性疾病,染色體異常、先天性睪丸缺如及隱睪等先天性疾病,以及輸精管、射精管及附睪梗阻、生殖道炎癥和損傷等精道異常性疾病,均可影響精子的質(zhì)量、數(shù)量和精子運(yùn)行的通道,導(dǎo)致不育的發(fā)生。因此臨證治療不育癥患者,要擺脫“不育癥”這一病名的陷阱,積極尋找疾病發(fā)生的根本原因,如具體導(dǎo)致少、弱、無(wú)、死精或免疫問(wèn)題的根本原因是什么,同時(shí)需要結(jié)合患者生活的環(huán)境、飲食的偏好、作息的規(guī)律及相關(guān)化驗(yàn)等方面進(jìn)行綜合考慮。單純運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)四診對(duì)于不育癥程度的診斷不佳,應(yīng)重視現(xiàn)代檢測(cè)儀器的使用,以相關(guān)化驗(yàn)和檢查作為中醫(yī)四診的延伸,并通過(guò)辨精,觀察精液的量、質(zhì)、性狀等途徑輔助確立證型[14]。如初診患者,在排除了部分功能異常性因素后,常令其行精液常規(guī)、精子DNA 完整性、精漿生化、血抗精子抗體的檢查;考慮存在前列腺炎、精囊炎、附睪炎等疾病的患者,以泌尿系彩超作為輔助診斷;無(wú)精癥患者當(dāng)檢查染色體情況;輸、射精管及附睪梗阻所致無(wú)精癥,又當(dāng)通過(guò)手術(shù)治療進(jìn)行疏通。
2.2 中藥與西藥聯(lián)合使用 在男性不育的治療上,應(yīng)中西藥物結(jié)合使用,以保證療效。如對(duì)于雌激素較高患者,可能存在睪丸體積偏小、少弱精、無(wú)精等,在運(yùn)用補(bǔ)腎中藥時(shí),更可加用氯米芬、他莫昔芬以抵抗雌激素,并予以十一酸睪酮、注射HCG 和HMG 等促進(jìn)雄激素的形成,升高其含量;而對(duì)于精子DNA 碎片率大于15%者,又囑其飯中服用左卡尼汀,以提升精子質(zhì)量;對(duì)于合并精索靜脈曲張者,可用地奧司明、邁之靈等;合并早泄或抑郁者,加用舍曲林、帕羅西汀等;支原體感染者,又當(dāng)合理運(yùn)用抗生素治療;高泌乳素血癥者,需要常服溴隱亭以合理控制泌乳素水平。影響不育癥的因素較多,其兼見(jiàn)癥狀亦多,合理運(yùn)用西藥協(xié)助清除病因,不唯中藥一法,亦不失岐黃之義。
焦慮嚴(yán)重影響男性生殖,一方面是對(duì)性知識(shí)的缺乏而性生活無(wú)法完成或質(zhì)量不佳,或因精液檢查質(zhì)量差,或病程遷延,或各方面壓力而出現(xiàn)焦慮,另一方面是焦慮狀態(tài)對(duì)內(nèi)分泌的影響,導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸的功能異常。避免焦慮、恐懼是診治男性不育有力的非藥物療法,部分患者往往在接受了正確的引導(dǎo)后,未用藥物而孕育成功。王琦[15]認(rèn)為,精液檢查僅僅是一個(gè)參考的指標(biāo),雖然某些指標(biāo)低于一定標(biāo)準(zhǔn)便可診斷為不育癥,但亦不乏部分指標(biāo)低而其妻懷孕者。戴寧亦認(rèn)為,不育癥的治愈標(biāo)準(zhǔn)在于女方懷孕,而非各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常。因此要對(duì)患者進(jìn)行正確的觀念引導(dǎo),積極治療。戴寧常囑患者通過(guò)音樂(lè)療法、運(yùn)動(dòng)療法,轉(zhuǎn)移注意力,緩解壓力,放松心情。有時(shí)男性配偶甚至父母陪同就診者,更對(duì)其配偶及父母進(jìn)行疏導(dǎo),少予壓力等。此外,飲食習(xí)慣的異常,如過(guò)食辛辣刺激、油膩、殺精的食物,對(duì)于精子的生成亦有較多影響,因此除了飲食清淡外,患者應(yīng)少食苦瓜、咖啡、芹菜等殺精之物,多食紅棗、腰果、桂圓、花生、蓮子、瓜子、核桃等堅(jiān)果類食物,輔助改善精子質(zhì)量。
《諸病源候論·婦人雜病諸候二》言:“夫病婦疾皆使無(wú)子?!辈糠帜行曰颊咴诰拥玫斤@著改善后,夫婦仍不能孕育,女方進(jìn)行相關(guān)檢查,發(fā)現(xiàn)存在月經(jīng)不調(diào)、排卵障礙等情況。因此戴寧主張男女同治,男性腎精與女性經(jīng)卵同調(diào),既可提高懷孕效率,又能避免患者單方面治療的壓力。女性排卵期是受孕最佳時(shí)期,因而計(jì)算女性排卵期對(duì)于生育尤為重要。對(duì)于月經(jīng)正常的女性,一般在月經(jīng)周期的第14 天前后排卵。若月經(jīng)周期異常,因黃體期為固定的14 d,可將一個(gè)月經(jīng)周期的時(shí)間減去14 d,即為排卵的時(shí)間;而男性在備孕期間,更要忌油膩、戒煙酒,營(yíng)養(yǎng)健康飲食,在預(yù)估的女性排卵日前3 ~5 天禁欲,并在排卵日的前2 d 及后2 d 分別試孕。
李某,男,29 歲。2019 年3 月17 日初診。結(jié)婚2年未避孕未育,女方30 歲,檢查正常。男方形體偏瘦,神疲乏力,有晨勃,性欲低,勃起不堅(jiān),1 月性生活1 ~2 次,伴有性生活后腰酸,冬日手腳冰冷。平素小便頻,約30 min 1 次,夜尿1 ~2 次,大便不成形。工作壓力大,結(jié)婚2 年未育,家人催促。查體:生殖器外觀無(wú)異常,左側(cè)精索靜脈二度曲張。余無(wú)不適。精液檢查示:精液量2.0 mL,液化時(shí)間<30 min,A級(jí)精子8.0%,B 級(jí)精子15.3%,C 級(jí)精子30.6%,D級(jí)精子46.1%,畸形精子率57.8%,其余正常。舌質(zhì)胖淡,邊有齒痕,苔薄白,脈沉緩。西醫(yī)診斷:男性不育癥。中醫(yī)診斷:無(wú)子。證型:脾腎陽(yáng)虛型。擬方:十六味補(bǔ)腎益精湯化裁。藥物如下:鹿角膠10 g,黨參15 g,黃芪15 g,淡附片9 g,白術(shù)15 g,覆盆子10 g,茯苓30 g,五味子15 g,枸杞子15 g,菟絲子10 g,車前子10 g,當(dāng)歸15 g,沙苑子10 g,淫羊藿15 g,山藥15 g,川芎9 g,路路通10 g。7 劑,水煎服,日1 劑,早晚各1 次。囑適度鍛煉,放松心情。
2019 年3 月24 日二診:訴服藥1 周后,訴尿頻、神疲改善,性欲及勃起未見(jiàn)明顯改善,服藥期間無(wú)性生活。淫羊藿改為20 g,再進(jìn)14 劑,服法同前。服藥期間逢女方排卵期,囑排卵期前后各試孕1 次。
2019 年4 月7 日三診,訴勃起改善,性生活時(shí)間有明顯延長(zhǎng),神疲乏力改善,性生活后腰酸改善,排卵期前后各同房1 次,但未懷孕,伴有晨起口干,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。本次復(fù)查精液示:A 級(jí)精子14.1%,B 級(jí)精子27.8%,C 級(jí)精子26.6%,D 級(jí)精子31.5%,畸形精子率49.6%,余無(wú)異常。前方去淡附片,加生地黃10 g,麥冬10 g。14 劑,水煎服。囑放松心情,自我減壓,繼續(xù)試孕。
患者繼續(xù)堅(jiān)持服藥4 個(gè)月,所用方藥主用十六味補(bǔ)腎益精湯化裁,注意滋養(yǎng)腎精,脾腎兼治,防止陽(yáng)藥耗津。并2 周檢查1 次精液常規(guī),作為四診輔助?;颊呔淤|(zhì)量逐步提升,2020 年11 月20 日電話告知其妻已懷孕2 個(gè)月。
按:本案患者不育兼有陽(yáng)痿、性欲低下、大便不成形等癥狀,辨證當(dāng)屬脾腎陽(yáng)虛,故以十六味補(bǔ)腎益精湯化裁,此方由五子衍宗丸、四君子湯及部分補(bǔ)腎陽(yáng)藥組成,因患者有二度精索靜脈曲張,故加川芎、路路通適度化瘀。諸藥合用,脾腎兼顧,重在益精。二診時(shí)藥中病機(jī),增加淫羊藿用量以提升性欲。三診時(shí)患者精子質(zhì)量顯著提升,癥狀亦有改善,但訴口干,恐補(bǔ)陽(yáng)之熱藥耗傷陰津,故去淡附片,加生地黃、麥冬滋養(yǎng)腎陰。后續(xù)則注重改善患者脾腎陽(yáng)虛體質(zhì),以十六味補(bǔ)腎益精湯為主方適證化裁,不久得子。