李志鵬，于麗雅

（長春中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，長春 130117）

臟躁首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！盵1]類似于圍絕經(jīng)期綜合征和神經(jīng)官能癥，包括焦慮癥、強迫癥、恐怖癥、疑病癥和神經(jīng)衰弱等。臟躁是由情志內(nèi)傷所致，以憂郁傷神、心神惑亂為主要病機，以精神憂郁、煩躁不寧、悲憂善哭、喜怒無常為主要臨床表現(xiàn)[2]。本病除典型的精神癥狀之外，常伴有時時欠伸、神疲乏力、言語錯亂、胸悶嘆息、食少倦怠、少寐多夢、頭暈頭痛等癥狀，病因復雜，病程較長，且無明顯規(guī)律性，易受周圍環(huán)境的影響而發(fā)病，嚴重者可影響正常生活。因此，積極診治臟躁對于提高人們的生活質(zhì)量具有重要意義。近年來，隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展，社會競爭日益激烈，人們精神長期處于緊張狀態(tài)，導致臟躁的發(fā)生率逐步升高?，F(xiàn)代醫(yī)學對于臟躁的病因尚不完全清楚，治療上以心理疏導、抗精神藥品（苯二氮卓類或三環(huán)抗抑郁劑）和營養(yǎng)神經(jīng)藥物聯(lián)合應(yīng)用為主。但長期使用抗抑郁劑易產(chǎn)生嚴重依賴性，并發(fā)代謝綜合征、肌張力障礙、體位性低血壓、乏力、困倦、共濟失調(diào)、心律失常、粒細胞減少、流涎等癥狀[3]。國醫(yī)大師李振華教授長期從事中醫(yī)臨床和教學工作，積累了豐富的經(jīng)驗和淵博的學識，并以整體觀念和辨證論治為理論指導，通過臟腑辨證，自擬清心豁痰湯加減治療臟躁，常收到滿意效果?，F(xiàn)將李振華教授臨床診治思路進行疏理如下。

1 病名

《金匱要略》作為一部論述雜病的經(jīng)典著作，首次提出“婦人臟躁”一詞，“臟”言病位，“躁”言癥狀。葉其蓁、沈源、丹波元簡等認為臟躁乃因心氣虛或心血不足引起心神失養(yǎng)，悲從中生所致；趙以德、張秉成認為臟躁與肝、肺關(guān)系密切，乃因肝木被肺金所抑，不得升發(fā)，擾亂于心，遂致妄亂之癥；吳亦鼎認為脾為后天之本，脾虛不能顧其子，以致肺陰不足，陰虛火旺，灼津擾神而致臟躁；顧靖遠、黃元御則主張五臟陰陽失調(diào)皆可致生臟躁，并非單一臟腑所致?？梢?，臟躁的病位一直存有爭議，至今難以定論[4]。而“躁”字，后世多做煩躁，躁擾不寧解，如《醫(yī)宗金鑒》云：“心靜則神藏，若為七情所傷，則心不得靜，而神躁擾不寧也”[5]；亦有醫(yī)家認為“躁”通“燥”，乃言其病性，為臟陰不足，虛火內(nèi)灼所致，如《金匱要略直解》《金匱要略淺注》等皆稱為“臟燥”[6]。

2 病因病機

李振華根據(jù)多年積累的臨床經(jīng)驗，結(jié)合歷代醫(yī)家的論述，認為臟躁發(fā)病為肝、脾、心三臟相互交錯的結(jié)果，其中以肝、脾為關(guān)鍵，“肝郁”為發(fā)病的主要前提，“脾虛”為發(fā)病的重要基礎(chǔ)，進而影響心藏神的生理功能，出現(xiàn)相應(yīng)的神志改變[7]。李振華指出，社會生活壓力的增加以及周圍環(huán)境的外向型發(fā)展，人們的欲求也隨之增加，若欲而不達，則久而成郁，影響肝的疏泄功能，臨床常表現(xiàn)心煩急躁、胸悶氣短、陣發(fā)性汗出、脅部脹痛、腹脹納差等癥狀。脾胃居于中焦，為氣機升降的樞紐，脾升胃降，升降相因，相輔相成，共奏運化之功，其動力源于肝的疏泄功能，正如清代醫(yī)家周學海所言：“肝者，升降發(fā)始之根也”。若肝郁氣結(jié)，疏泄失度，橫逆犯胃，升降相失，加之現(xiàn)代人們肆意追求辛辣刺激，肥甘厚膩，恣食生冷，饑飽無常等，嚴重影響脾胃的運化功能。脾胃乃人后天之根本，氣血生化之源，若脾虛則生化乏源，氣血虧虛而影響心的生理功能，《素問·靈蘭秘典論》篇云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，若氣血不足，心神失養(yǎng)，則心神不能統(tǒng)御精神主宰正常的情緒反應(yīng)，故有精神憂郁、悲憂善哭、喜怒無常等癥狀[8]。由此可知，肝郁脾虛為臟躁發(fā)病的主要病因病機，血虛失養(yǎng)，心神不安是臟躁發(fā)病的主要臨床表現(xiàn)[9]。李振華根據(jù)臟躁的病因病機特點，自擬清心豁痰湯，疏肝健脾，清心安神，臨床效果顯著。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 靈活化裁，疏肝健脾，清心豁痰 甘麥大棗湯為張仲景治療臟躁的主方，全方由甘草、小麥、大棗三味藥物組成，《本經(jīng)疏證》云：“甘草中黃皮赤，入脾而兼入心，此瀉火之說所由來也?！盵10]成無己認為汗后胃虛，是外傷陽氣，故于瀉心湯加生姜，下后胃虛，是內(nèi)損陰氣，故于瀉心湯加甘草，是知甘草補胃，為補胃中之陰矣[11]；小麥味甘，微寒，李時珍云：“《素問》麥屬火，心之谷也”，故除煩止渴，收汗利溲止血，皆治心病?！督饏T真言論》云：“東方青色，入通于肝，其谷為麥”[12]，可知小麥入于肝而其用在心；又參仲景名方炙甘草湯和麥門冬湯，可推大棗安中養(yǎng)脾之功，使胃氣得平，九竅調(diào)和，《本經(jīng)》亦云：“大棗主大驚，宜無不可用矣”。李振華根據(jù)甘麥大棗湯的治療用意，結(jié)合大量的臨床病理表現(xiàn)，提出肝郁脾虛為臟躁的發(fā)病之本，并自擬清心豁痰湯，取其健脾化痰、疏肝理氣、清心安神之功效[13]。清心豁痰湯方藥組成：炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，半夏10 g，香附10 g，枳殼10 g，郁金10 g，烏藥10 g，梔子10 g，蓮子心5 g，石菖蒲10 g，小茴香10 g，膽南星10 g，甘草3 g，琥珀3 g（沖服）。本方在溫膽湯和導痰湯的基礎(chǔ)上，去人參加白術(shù)、梔子、蓮子心、香附、郁金、烏藥、小茴香、琥珀而成。溫膽湯和導痰湯是治療膽氣不足，肝失疏泄，氣郁生痰的基礎(chǔ)方[14]；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，被譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”，《本草通玄》描述白術(shù)為補脾之藥，更無出其右者；刪去原方人參，是因其體陰而力厚氣醇，不適于心肝火盛之癥，以防其補氣助火，而用梔子、蓮子心等苦寒之品，既可清胃中熱氣，亦可清心除煩，療心中懊惱；香附和郁金均可疏肝解郁，香附善入氣分，專于開郁散結(jié)，寬中下氣，郁金既入氣分，又入血分，長于行氣解郁，《本草匯言》云：“郁金清氣化痰散瘀血之藥，其性清揚，能散郁滯，順逆氣”；烏藥色黑，味辛溫，《藥品化義》言：“烏藥氣雄性溫，故快氣宣通，疏散凝滯，甚于香附，外解表而理肌，內(nèi)寬中而順氣”[15]；小茴香辛香發(fā)散，理氣和胃，《唐本草》言：“小茴香善主一切諸氣……其溫中散寒，立行諸氣，及小腹少腹至陰之分之要品也”[16]；琥珀安五臟、定魂魄，具有鎮(zhèn)靜安神之功，可改善睡眠。全方取仲景甘麥大棗湯之意，以疏肝健脾、清心豁痰為治療之法，靈活化裁，既繼承了先賢辨治臟躁之精髓，又為臟躁的診治提供新的思路和方法。李振華強調(diào)，疾病的癥狀千變?nèi)f化，不可泥守古方，要以“辨證論治”思維指導中醫(yī)診治疾病，若伴有頭暈頭脹，心煩急躁，脅部脹痛，口苦，為肝郁偏重，加柴胡、合歡皮、淡竹葉；若伴有頭痛，胸悶短氣，口干苦，為肝陽上亢，加白芷、細辛、菊花、天麻；若伴有心急煩躁，遇事易怒，失眠多夢，為心肝火盛，加珍珠母、龍齒、朱砂等[17]。

3.2 臟躁因郁，治以安中，標本兼治 李振華認為，“郁”是導致臟躁發(fā)病的一種潛在因素。歷代醫(yī)家在診治疾病的過程中均重視“郁”與疾病之間的關(guān)系，如巢元方在《諸病源候論》中提出憂思過度導致氣機郁結(jié)之說；朱丹溪在《丹溪心法》中強調(diào)氣、血瘀滯是導致諸多疾病的重要病理變化，并提出六郁說，創(chuàng)立六郁湯、越鞠丸等方劑；王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中指出臟腑之氣不暢可致自郁，或因相乘之臟而致郁；張景岳在《景岳全書》中提出因病而郁和因郁而病等論點[18]。“郁”致病廣泛，易影響肝的生理功能，肝屬木，其用在于疏泄，可調(diào)節(jié)情志。若肝氣郁結(jié)，失其調(diào)達，可出現(xiàn)心煩急躁、抑郁寡歡、胸脅部脹痛、脈弦等癥狀；若久郁化火，灼傷肝陰，使清竅失于濡養(yǎng)可見頭痛、頭暈、失眠等癥狀；若氣機郁結(jié)，中焦脾胃升降失司，運化乏力，氣血虧虛，可致胸悶氣短、自汗、腹脹納差、舌體胖大等癥狀；若脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，蒙蔽心神，可有精神憂郁、恍惚不定、心神惑亂等表現(xiàn)；若陰虧血虛，心神失養(yǎng)，可有悲傷欲哭，喜怒無常等癥狀[19]。《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！保悦鳉鈾C調(diào)和的重要性。李振華根據(jù)臨床實踐體會，認為臟躁所生皆因郁而致，以氣機失調(diào)為因，而中焦脾胃為氣機升降的樞紐，因此，通過調(diào)節(jié)中焦脾胃的功能，使氣機升降平衡，即可達到解郁的目的[20]。故在治療上以“安中”為要，以“氣”和“郁”為治療的根本，靈活運用疏肝健脾法，既可使脾胃健氣血生化有源，又可使肝膽舒氣機升降有序。且脾屬陰、胃屬陽，脾主里、胃主表，脾主升、胃主降，此為脾胃氣機運動的內(nèi)在表現(xiàn)形式，脾胃的升降運動對飲食水谷消化吸收、全身氣機協(xié)調(diào)平衡、氣血的化生以及病理演變至關(guān)重要[21]，如《脾胃論》指出清陽出上竅，濁陰出下竅，一升一降，升降有序，使機體保持生理平衡；《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血”等[22]。故李振華以炒白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏健脾滲濕，恢復脾胃運化功能，如此可得順投藥，以發(fā)揮其他藥物的治療作用?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，即是從病理演變角度說明肝病可累及于脾，實脾可解肝病[23]。此外，李振華還注重“痰”“火”在臟躁病變過程中的作用，蓋脾虛易生痰，久郁可化火，“痰”“火”既是臟躁的病理產(chǎn)物，又可作為病因致生他患，兩者常相互影響，遷延病機。故李振華以半夏、石菖蒲、膽南星健脾和胃，豁痰開郁；以梔子、蓮子心、琥珀瀉火除煩，清心安神。縱觀全方，疏肝健脾以治其本，豁痰清心以治其標，標本兼治，屢收捷效。

4 病案舉例

4.1 病例1 朱某，男，35 歲，2012 年11 月8 日初診?；颊邿o明顯誘因?qū)ο鄬ΚM小的空間產(chǎn)生恐懼感2年余，加重半年。每次發(fā)作常伴有胸悶氣短，煩躁，全身竄痛，腹脹納差，心急煩躁，遇事易怒，失眠多夢，記憶力減退，曾檢查各項生理指標均正常，舌質(zhì)淡，舌體稍胖大，舌邊尖紅，脈弦細。西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥；中醫(yī)診斷為臟躁，病機為肝郁脾虛，心肝火盛。治療以疏肝健脾，清熱安神為主。予清心豁痰湯加減：炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，半夏10g，香附10 g，郁金10 g，厚樸10 g，砂仁6 g，梔子10 g，石菖蒲10 g，炒酸棗仁15 g，檀香10 g，珍珠母25 g，延胡索10 g，蓮子心5 g，龍齒15 g，合歡皮15 g，琥珀3 g，朱砂1.5 g，小茴香10 g，甘草3 g。10 劑，日1劑，水煎分2 服。11 月18 日2 診：患者訴胸悶氣短較前減輕，已無竄痛感，恐懼情緒緩解，考慮患者病情遷延日久，調(diào)理緩慢，故守上方不變，續(xù)服20 劑。12 月9 日3 診：癥狀基本消失，對相對狹小空間已無恐懼感，守上方續(xù)服30 劑固效，隨訪未再復發(fā)。

按：臟躁雖多見于女性，但亦可見于男性。本例患者以精神神志癥狀為主，伴胸悶氣短、心急煩躁、全身竄痛，舌質(zhì)淡體胖大，邊尖紅，脈弦細等表現(xiàn)。蓋肝宜疏不宜滯，若郁而化火，肝火上逆，橫犯脾胃，擾亂心神，則有如是之見癥。此例患者偏于肝郁脾虛，心肝火盛，故應(yīng)重用平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神藥物[24]。李振華以清心豁痰湯去枳殼、烏藥、膽南星，加厚樸、砂仁、炒酸棗仁、檀香、珍珠母、延胡索、龍齒、合歡皮、朱砂治療，增加健脾除脹，行氣止痛，鎮(zhèn)驚安神之功，可使脾運得健，肝氣條暢，心神自安。

4.2 病例2 王某，女，50 歲，2011 年2 月11 日初診?；颊呤?、汗多5 年余，夜間為甚，伴心煩急躁，頭暈頭痛，暴躁易怒，兩脅部脹痛，甚則有輕生念頭，曾服用黛力新等抗抑郁藥物，癥狀減輕，但停藥后復發(fā)，并逐漸出現(xiàn)胃脘不適，口苦口臭，納差，大便黏滯不爽。舌淡邊尖紅，體胖大，苔白膩，脈弦細。西醫(yī)診斷為抑郁癥；中醫(yī)診斷為臟躁，病機為肝郁脾虛。治療以疏肝健脾，清心安神，固表止汗為主。方選清心豁痰湯加減：炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，半夏10 g，香附10 g，砂仁10 g，柴胡6 g，郁金10 g，烏藥10 g，焦三仙12 g，合歡皮15 g，天麻10 g，麻黃根8 g，淡竹葉10 g，小茴香10 g，甘草3 g，生姜3 片為引。10劑，日1 劑，水煎分2 服。2 月21 日2 診：情緒緩解，偶感腹脹，伴噯氣。守上方減半夏、天麻、淡竹葉，加青皮10 g，柿蒂15 g，萊菔根15 g，龍齒15 g，知母10 g。繼服10 劑。3 月2 日3 診：癥狀基本消失，睡眠好轉(zhuǎn)。守上方加夜交藤30 g，繼服15 劑，隨訪療效顯著。

按：患者肝郁氣滯日久，化熱傷陰，迫汗外出，清竅失養(yǎng)則有失眠、汗多之主癥，脾胃氣機運行受阻，運化功能減弱，飲食水谷滯留則有如上兼癥。此例以肝郁脾虛為主要病機表現(xiàn)，故予清心豁痰湯減枳殼、梔子、蓮子心、石菖蒲、膽南星、琥珀，加砂仁、柴胡、焦三仙、合歡皮、天麻、麻黃根、淡竹葉治療，增加其行氣解郁，消食和胃，固表止汗之功效[25]。2 診患者心肝火旺癥狀緩解，故去半夏、天麻、淡竹葉，加青皮、柿蒂、萊菔根、龍齒、知母以加強行氣除脹、清心安神之功。3 診患者肝郁脾虛癥狀得以改善，氣機運行如常，故加夜交藤養(yǎng)心安神以進一步改善睡眠，蓄養(yǎng)精神。