方正遠(yuǎn)，岳冬輝

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

吳有性，字又可，明末清初著名醫(yī)學(xué)家，著有《溫疫論》一書。本書揭示溫疫病原，總結(jié)溫疫侵犯途徑，探尋溫疫學(xué)說，為中醫(yī)藥防治溫疫提供了理論指導(dǎo)和依據(jù)。書中達(dá)原飲一方為治療溫疫初起邪伏膜原先憎寒后發(fā)熱、后但熱無憎寒之證的經(jīng)典方劑，后世醫(yī)家在本方基礎(chǔ)上多有化裁，以適應(yīng)疫病變化迅速之特點(diǎn)。

1 透達(dá)膜原，除溫疫伏邪

1.1 時(shí)代背景 達(dá)原飲原名達(dá)原散，為吳又可治療溫疫初起邪伏膜原之方劑。在明崇禎十四年（公元1641年），全國(guó)溫疫流行，患者甚多，由于醫(yī)家當(dāng)時(shí)用一般治療外感病的方法，或用治療傷寒的方法治療溫疫，或妄用峻攻祛邪之劑，往往無效，甚至導(dǎo)致病情遷延，向危重階段發(fā)展，致使枉死者不可勝數(shù)。吳又可強(qiáng)調(diào)這種病屬天地間存在的一種異氣感人而致，稱之為癘氣。癘氣非風(fēng)非寒，非暑非濕，非六淫之邪外侵，與傷寒絕然不同，不論從病因、病機(jī)到診斷、治療均有區(qū)別，使其與傷寒分開另論。

1.2 方證分析 《溫疫論》云：“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而惡寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數(shù)。晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛。其時(shí)邪在夾脊之前，腸胃之后，雖有頭疼身痛，此邪在經(jīng)，不可認(rèn)為傷寒表證，輒用麻黃、桂枝之類強(qiáng)發(fā)其汗，此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜達(dá)原飲?！盵1]溫疫初起，疫癘之邪伏于膜原半表半里還未進(jìn)行傳變，邪正相爭(zhēng)，出現(xiàn)憎寒發(fā)熱、頭痛身痛等證候。疫癘之邪內(nèi)侵入里，出現(xiàn)嘔惡、頭痛、煩躁、苔白厚如積粉等穢濁之候。此時(shí)邪不在表，忌用發(fā)汗；熱中有濕，不能單純清熱；濕中有熱，又忌片面燥濕。當(dāng)以開達(dá)膜原、辟穢化濁為法，宜達(dá)原飲。

達(dá)原飲全方由檳榔、厚樸、草果仁、知母、芍藥、黃芩、甘草7 味藥組成。其中草果具有芳香避穢、行氣化濁之功效，化濁之力尤強(qiáng)，能透脾臟而達(dá)膜原，是濕濁疫病之專藥；檳榔辛散之功兼具苦泄，性溫而沉降，雖屬陽明經(jīng)，但能透腸胃而達(dá)膜原，為清膜原滯邪之專藥；厚樸具有行氣破結(jié)之功，能夠延續(xù)草果、檳榔的逐邪化濁之效，能借腸胃之道引穢濁之邪下出?？梢?，草果芳香溫燥，檳榔可助草果開通膜原，使穢濁之邪速離膜原；檳榔辛溫苦燥，草果可助檳榔疏利氣機(jī)，開達(dá)膜原；厚樸得草果、檳榔相助，清理膜原伏邪。3 味藥合力，除伏邪、破戾氣所結(jié)，除伏邪盤踞，直達(dá)膜原，使邪氣速離巢穴，故名達(dá)原[2]。另外4 味為調(diào)和之劑，并非拔病之藥：知母滋陰潤(rùn)燥，以防熱傷津液；白芍養(yǎng)血，助營(yíng)氣以和血；黃芩清熱燥濕，清燥熱之余；甘草和中之用。全方合用，使穢濁癘氣得化，熱邪去，陰津復(fù)。

2 古代傳承，拓溫疫理論

2.1 傳承精華 達(dá)原飲在治療溫疫方面效果顯著，備受吳又可之后其他醫(yī)家所推崇，達(dá)原飲也成為后世醫(yī)家筆下常用方之一。何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中以本方治療“始而惡寒，既而發(fā)熱，非若傷寒發(fā)熱而兼惡寒”之初起溫疫[3]。他認(rèn)為溫疫初起與傷寒不同，邪在膜原，憎寒發(fā)熱先后而至，頭痛身痛，脈洪大而數(shù)，不浮不沉，不可用汗法或下法，宜用達(dá)原飲疏利透達(dá)，使邪氣速離膜原。柳寶怡[4]在《溫?zé)岱暝础芬粫姓J(rèn)為：“疫邪初起，脈象不浮不沉而數(shù)，早晚俱熱，日晡尤甚，頭疼身痛，不可用辛熱藥，亦不可攻下，只宜用達(dá)原飲透膜原之邪?！崩罴o(jì)方《白喉全生集》記載以達(dá)原飲治療白喉之法：“白見于關(guān)內(nèi)外，色必干焦，或黃而凸，濃而多，牙關(guān)緊閉，滿喉紅腫，疼痛異常，痰涎壅甚，飲食難咽，語言不爽，舌苔深黃甚或焦黑芒刺，口渴口臭，便閉溺澀，目赤心煩，身輕惡熱，即其候也。此熱邪已入里，治宜達(dá)原飲?！盵5]雖是治療白喉并非溫疫，但達(dá)原飲同樣行疏利透達(dá)之功。總之，古代多數(shù)醫(yī)家都將達(dá)原飲視為疏利透達(dá)之最佳方劑，以治溫疫初起者或根據(jù)此方本旨及病機(jī)關(guān)鍵而推廣應(yīng)用。

2.2 守正創(chuàng)新 受達(dá)原飲的啟發(fā)，后世醫(yī)家創(chuàng)制了諸多達(dá)原飲類方以適應(yīng)溫疫的變化，在傳承其精華的同時(shí)也進(jìn)行了創(chuàng)新。如雷豐在《時(shí)病論》中治療瘧疾病濕濁較重者所用的宣透膜原方就是從達(dá)原飲化裁而來[6]。宣透膜原方以達(dá)原飲去知母、白芍，加藿香葉一錢，半夏一錢五分，以生姜為引而成。去知母、白芍是恐苦寒酸斂之藥阻邪透出；加藿香葉、半夏是因二藥調(diào)氣暢脾，助脾化濕；以生姜為引是由于生姜破陰化濕，防濕邪穢濁之氣乘虛而入者。俞根初在《通俗傷寒論》中所用柴胡達(dá)原飲，在達(dá)原飲基礎(chǔ)上加柴胡使邪外透，加枳殼、桔梗發(fā)上焦之氣，加青皮化痰消積、疏利下焦之氣，加荷梗以利氣寬胸，加藿香化濕，并用達(dá)原飲中草果、厚樸、檳榔而成[7]。俞根初以柴胡達(dá)原飲治療痰濕阻滯膜原之痰瘧，證見胸膈痞滿、頭眩心煩、口膩、咳痰不爽等。劉松峰[8]受達(dá)原飲啟發(fā)，認(rèn)為溫疫兼濕雖有濕邪為患，但尚有癘氣作祟，癘氣重而濕邪輕，故自始至終不應(yīng)發(fā)汗，應(yīng)當(dāng)用和解疏利之法，待患者自然汗出，汗出則濕邪隨之而去。故自創(chuàng)新方除濕達(dá)原飲是在達(dá)原飲基礎(chǔ)上去知母，加黃柏，以黃柏燥濕救水之功利膀胱而成。如溫疫兼三陽經(jīng)證可以酌情加柴胡、葛根、羌活；去黃芩加梔子，下利行水而瀉三焦火；加茯苓益脾胃以利小便；再加羌活等風(fēng)藥，除濕溫散，一舉兩得。

2.3 驗(yàn)案舉隅 前人運(yùn)用達(dá)原飲治療邪伏膜原、化熱傷陰之證療效顯著?！毒欧遽t(yī)案》[9]記載“服桂枝湯，入夜神煩不寐，身大熱，脈反滑數(shù)，苔白如積粉，板滯不宣，汗出如浴，惡風(fēng)不欲去衣，溲赤而渾，間有譫語。此伏邪內(nèi)動(dòng)，盤踞膜原，化熱傷陰之漸。暫以吳氏達(dá)原飲觀其進(jìn)退”“昨服達(dá)原飲，舌后之苔轉(zhuǎn)黃，身熱不從汗解，溲赤而渾，便溏色絳，竟夜不寐，神煩譫語，心下拒按，脈來滑數(shù)。腑濁雖行，液耗陰傷，不可輕視。原方加減”“兩進(jìn)達(dá)原飲，大解五次俱溏，醬黑之色漸淡，溲轉(zhuǎn)渾黃，胸次漸黃，夜來得少寐，身熱減，自汗收，腑濁既行，議下從緩，依方進(jìn)步”。本案為達(dá)原飲治療溫疫初起案例?；颊呋紩r(shí)疫，經(jīng)解肌發(fā)表法無效，說明邪不在表，服桂枝湯后出現(xiàn)神煩、身大熱、譫語，說明癘氣已有入里的趨勢(shì)，但未完全入血。醫(yī)者認(rèn)定為癘氣盤踞膜原，使用達(dá)原飲觀其病情趨勢(shì)。既服達(dá)原飲，患者舌苔由白如積粉轉(zhuǎn)黃，但仍身熱、神煩譫語，說明癘氣與濕熱相合，擾動(dòng)心神，醫(yī)者繼用達(dá)原飲。兩服達(dá)原飲，患者雖仍便溏，但顏色轉(zhuǎn)黃，身熱、自汗等癥狀也已減輕二三，說明穢濁之邪逐漸退去，熱邪得清。再服第三劑，則病痊愈。

3 啟古納今，創(chuàng)溫疫經(jīng)典

3.1 達(dá)原飲在新冠肺炎中的運(yùn)用 達(dá)原飲自古傳承至今，經(jīng)過現(xiàn)代臨床實(shí)踐證實(shí)已不單局限于治療溫疫初起，而拓展為多種疾病的治療。新冠疫情爆發(fā)后,中醫(yī)初步提出本病的病因病機(jī)和治則治法，認(rèn)為濕毒疫邪是本病的主要病因。從中醫(yī)證候?qū)W看來，濕毒為核心病機(jī)，濕毒蘊(yùn)熱、化熱，進(jìn)而肺腸同病，逆?zhèn)餍陌憩F(xiàn)為危重癥。早期濕毒郁肺，樞機(jī)不利，推薦使用達(dá)原飲[10]。新冠肺炎的臨床癥狀會(huì)隨著患者年齡、體質(zhì)、病情階段、發(fā)病地域的不同而有較大差異，因此在應(yīng)用達(dá)原飲治療新冠肺炎時(shí)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p變化。如發(fā)熱肌表郁閉惡寒者適當(dāng)加入麻黃、金銀花、連翹等藥，頭痛身痛者加入細(xì)辛、川芎、葛根，咽干而痛者加入射干、牛蒡子、天花粉等[11]。

3.2 達(dá)原飲在其他疾病中的運(yùn)用 達(dá)原飲除治療呼吸系統(tǒng)疾病外對(duì)其他系統(tǒng)疾病同樣具有良好治療效果。其治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎有良好療效。腸系膜淋巴結(jié)炎多見于小兒，感受寒邪、乳食積滯、脾胃虛寒、氣滯血瘀等原因均會(huì)導(dǎo)致脾胃腸腑氣滯而腹痛。根據(jù)小兒臟腑嬌嫩、形氣未充的特點(diǎn)，運(yùn)用達(dá)原飲加延胡索、浙貝母進(jìn)行治療[12]。達(dá)原飲同樣可以治療病毒性腦炎?；颊呷鐭o明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛、反應(yīng)遲鈍、睡眠增多等癥狀，配合其他檢查，診斷為病毒性腦炎，中醫(yī)診斷為邪伏膜原證。在達(dá)原飲原方基礎(chǔ)上加青蒿清利少陽，石膏清陽明之熱，石菖蒲化濁開竅，滑石淡滲利濕[13]。達(dá)原飲治療艾滋病合并癥也有較好的臨床效果。肺癆是艾滋病常見的合并癥之一，艾滋病患者正氣虧虛，癆蟲趁虛而入，肺臟清肅失調(diào)而發(fā)生肺癆。肺癆產(chǎn)生的根本在于邪氣長(zhǎng)期伏于膜原，運(yùn)用達(dá)原飲透達(dá)膜原，辟穢化濁[14]。

4 小結(jié)

達(dá)原飲是中醫(yī)藥學(xué)在抗擊溫疫流行時(shí)誕生的經(jīng)典名方，其立方本旨和組方特點(diǎn)值得現(xiàn)今治療溫疫類傳染病借鑒。在此次新冠疫情中，西醫(yī)尚未明確給出特效藥時(shí)，達(dá)原飲就以其優(yōu)勢(shì)成為中醫(yī)藥治療新冠肺炎的推薦方劑之一。結(jié)合達(dá)原飲古代運(yùn)用及現(xiàn)代臨床分析研究，挖掘出達(dá)原飲適用于不同疾病、不同證型的特點(diǎn)，或在達(dá)原飲原方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁，都可以為其臨床具體運(yùn)用和進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究提供一定的依據(jù)和可行的參考。