李 靜 綜述，周振華 審校

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400038)

人體的平衡感來源于前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)及本體感覺系統(tǒng)的相互協(xié)調(diào)與整合，當(dāng)這3個(gè)系統(tǒng)傳入的信息不一致時(shí)，人體就會(huì)失去平衡，產(chǎn)生眩暈感[1]。眩暈是臨床上的常見病，估計(jì)終生患病率為3%～10%[2]。眩暈主要分為前庭源性眩暈和非前庭源性眩暈，由于前庭系統(tǒng)特殊的解剖結(jié)構(gòu)與中樞傳導(dǎo)通路，臨床上大部分眩暈都與前庭系統(tǒng)相關(guān)[3-4]。前庭源性眩暈又分為前庭外周性眩暈和前庭中樞性眩暈，但眩暈的發(fā)作形式多樣，病因復(fù)雜，單純通過問診很難完成定位和定性診斷，因此，客觀的前庭功能檢測(cè)就顯得尤為重要。臨床上，許多測(cè)試被用來評(píng)估前庭功能，如冷熱試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)及頭脈沖試驗(yàn)等，然而，這些測(cè)試過程往往會(huì)使患者產(chǎn)生不適，包括頭暈、眩暈、嘔吐等。前庭自旋試驗(yàn)(VAT)是一種通過前庭-眼動(dòng)反射(VOR)評(píng)估前庭功能的檢測(cè)方法，自1988年首次報(bào)道以來，被廣泛應(yīng)用于臨床，其具有高頻、寬帶、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[5]，本文系統(tǒng)性回顧國(guó)內(nèi)外關(guān)于VAT在前庭源性眩暈疾病中的應(yīng)用研究，探討其對(duì)眩暈疾病的診斷價(jià)值。

1 VAT的特點(diǎn)

VAT是一種主動(dòng)轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)(Active head rotation tests)，通過VOR來評(píng)估前庭功能的檢測(cè)技術(shù)，其檢測(cè)的是頻率為2.0～6.0 Hz的高頻區(qū)，接近日常生活運(yùn)動(dòng)的自然頻率范圍，是迄今為止檢測(cè)頻率帶最寬的前庭功能檢查方法[6]，傳統(tǒng)的前庭檢測(cè)技術(shù)，如冷熱試驗(yàn)檢測(cè)的是小于2 Hz的低頻區(qū)。高頻旋轉(zhuǎn)排除了視覺-眼動(dòng)機(jī)制的干擾，不誘發(fā)速度儲(chǔ)存機(jī)制和快相復(fù)位機(jī)制，在沒有中樞機(jī)制參與的情況下評(píng)估VOR直接通路的功能狀態(tài)，是對(duì)過去傳統(tǒng)低頻前庭檢測(cè)的有效補(bǔ)充[7]。VAT檢測(cè)是通過患者主動(dòng)擺頭來刺激前庭感受器，代替了大型轉(zhuǎn)椅的被動(dòng)刺激，降低了患者的恐懼心理，使檢測(cè)更安全、更便捷。VAT檢測(cè)項(xiàng)目分為主動(dòng)水平搖頭和垂直點(diǎn)頭，水平搖頭檢測(cè)的是水平半規(guī)管的傳導(dǎo)通路，垂直點(diǎn)頭檢測(cè)的是前半規(guī)管和后半規(guī)管的傳導(dǎo)通路，彌補(bǔ)了有些前庭功能檢查方法只能檢測(cè)水平半規(guī)管的缺點(diǎn)。

VAT檢測(cè)結(jié)果的參數(shù)共有5項(xiàng)：水平增益、垂直增益、水平相移、垂直相移和非對(duì)稱性。其中水平增益和垂直增益可用于外周性眩暈或中樞性眩暈的鑒別診斷，增益反映的是眼球運(yùn)動(dòng)速度與頭部運(yùn)動(dòng)速度之比，正常情況下二者的運(yùn)動(dòng)速度相匹配，正常值為1，低于正常值范圍為增益降低，提示前庭外周性損害，高于正常值范圍為增益增高，提示前庭中樞性損害。VOR直接通路是由三級(jí)神經(jīng)元構(gòu)成的反射通路，屬于腦干低級(jí)神經(jīng)反射。當(dāng)外周傳導(dǎo)通路受損時(shí)，傳入沖動(dòng)減弱，會(huì)造成反射低下；當(dāng)上級(jí)中樞系統(tǒng)受損時(shí)，上級(jí)中樞的抑制作用減弱，會(huì)造成反射亢進(jìn)。水平相移和垂直相移可反映疾病的嚴(yán)重程度，相移是眼動(dòng)與頭動(dòng)之間的相對(duì)時(shí)間關(guān)系，眼動(dòng)反射時(shí)間滯后于頭動(dòng)反射時(shí)間超出正常范圍時(shí)，為眼動(dòng)異常延遲，提示前庭功能異常，根據(jù)延遲的程度還可判斷疾病的嚴(yán)重程度。非對(duì)稱性對(duì)疾病的定位診斷有輔助作用，反映的是左右兩側(cè)VOR反射強(qiáng)度的差異。在正常情況下，兩側(cè)前庭感受器會(huì)自發(fā)地不斷向同側(cè)前庭神經(jīng)核發(fā)送神經(jīng)沖動(dòng)，即背景放電，通過前庭-脊髓、前庭-眼反射及中樞的整合維持人體平衡。當(dāng)一側(cè)前庭損害，損害側(cè)傳入沖動(dòng)減弱，反射強(qiáng)度也減弱。通常前庭反射較弱的一側(cè)為病變側(cè)。但也有報(bào)道，當(dāng)小腦病變時(shí)，由于小腦對(duì)同側(cè)VOR的抑制減弱，導(dǎo)致患側(cè)VOR亢進(jìn)，而健側(cè)功能相對(duì)減弱[8]。由于VAT高頻擺動(dòng)的刺激強(qiáng)度較大，更容易耗竭前庭的儲(chǔ)備功能，讓前庭功能障礙更容易顯露出來，因此，VAT對(duì)大部分前庭源性眩暈疾病的敏感性較高[9]。

2 VAT在前庭外周性眩暈疾病中的應(yīng)用

前庭外周性眩暈是指前庭神經(jīng)核團(tuán)以下的前庭通路病變所引起的眩暈，主要結(jié)構(gòu)包括前庭神經(jīng)末梢感受器(半規(guī)管、球囊和橢圓囊)、前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)節(jié)。前庭外周性眩暈疾病發(fā)作時(shí)一般起病急，發(fā)作時(shí)間短，常伴有耳蝸癥狀和自主神經(jīng)反射癥狀，通常是由于內(nèi)耳迷路或前庭神經(jīng)損害所致。前庭外周性眩暈疾病的種類較多，下面以發(fā)病率較高的幾種疾病來探討VAT的臨床價(jià)值。

2.1良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV) BPPV是最常見的前庭外周性眩暈疾病[10]，占眩暈患者的14%～42%，隨著年齡增長(zhǎng)患病率逐漸增多，并且女性患病率大于男性[11]。BPPV是由于橢圓囊和球囊內(nèi)正常附著的耳石脫落，隨著淋巴液流動(dòng)，自由漂浮的耳石進(jìn)入半規(guī)管內(nèi)，在體位變化時(shí)耳石自由移動(dòng)引起的(管結(jié)石型)，或者是由于耳石附著于半規(guī)管的壺腹嵴頂而引起的(嵴帽結(jié)石型)[12]。典型的BPPV可通過位置試驗(yàn)明確診斷，但對(duì)于可能的診斷和存在爭(zhēng)議的綜合征就需要進(jìn)一步的客觀檢查來診斷[13]。中樞性位置性眩暈也可出現(xiàn)與BPPV相似的癥狀，臨床上如果位置性眩暈患者首選位置試驗(yàn)來診斷，部分中樞性位置性眩暈患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此，臨床上需要更安全的檢測(cè)方法。研究發(fā)現(xiàn)，BPPV患者VAT水平增益異常率明顯低于其他眩暈患者，常呈陰性結(jié)果，而水平增益正常垂直相移異常時(shí)診斷BPPV的靈敏性雖然只有25%，但特異性卻高達(dá)87%[14]。OZGIRGIN等[15]報(bào)道后半規(guī)管BPPV患者水平相移和垂直相移均在正常范圍，并且采用Epley手法復(fù)位前后VAT檢測(cè)結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BPPV患者VAT檢測(cè)雖然呈陰性結(jié)果，但這一特點(diǎn)可有助于與其他眩暈疾病相鑒別，特別是與中樞性位置性眩暈的鑒別。

2.2梅尼埃病(MD) MD是一種由內(nèi)耳膜迷路積水引起的外周性眩暈疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和(或)耳悶脹感[16]。出現(xiàn)3個(gè)典型癥狀的患者診斷并不困難，但由于癥狀的波動(dòng)性，有很多患者很難見到這種特點(diǎn)，特別是首次發(fā)作的患者僅表現(xiàn)為單純的耳蝸癥狀或單一的前庭癥狀，這給臨床診斷帶來一定困難，因此，聽力學(xué)檢查和前庭功能檢查是必備的檢查項(xiàng)目[17]。張小莉等[18]發(fā)現(xiàn)MD患者以4～6 Hz增益降低為主要特征，提示外周性前庭損害，并且異常率高于冷熱試驗(yàn)。G?KG?Z等[19]報(bào)道失代償MD患者水平VOR在2.0、2.3 Hz和2.7 Hz的相移值較代償MD患者顯著增高，VAT的水平相移值可作為鑒別失代償期與代償期MD的敏感指標(biāo)。VAT檢測(cè)MD患者在急性期或失代償期表現(xiàn)為外周性損害，而在代償期可表現(xiàn)為正常，這一特點(diǎn)可為臨床治療提供定量依據(jù)。

2.3前庭神經(jīng)炎(VN) VN又稱前庭神經(jīng)元炎，最常見的病因是病毒感染導(dǎo)致前庭神經(jīng)發(fā)生炎性病變，也可因缺血、自身免疫反應(yīng)等病因引起。VN是常見的外周性眩暈疾病，通常為急性發(fā)作，眩暈癥狀重并且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不伴聽力下降或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受累征象。多數(shù)患者發(fā)病前有上呼吸道感染或腹瀉史，這將有利于診斷，但部分患者沒有感染病史，就應(yīng)特別注意鑒別診斷。VN可累及前庭上神經(jīng)、前庭下神經(jīng)，也可使前庭上、下神經(jīng)同時(shí)受累，因受累的半規(guī)管不同，可表現(xiàn)出不同類型的眼震，因此，首先應(yīng)與中樞性眩暈疾病相鑒別[20]。米悅等[21]報(bào)道有73.81%的VN患者增益降低，VAT能夠有效地檢測(cè)出其高頻外周性損害，并且重測(cè)信度好。VN以單側(cè)前庭病變?yōu)橹鳎琕AT檢測(cè)的非對(duì)稱性可反映雙側(cè)前庭的平衡性，有輔助診斷病變側(cè)的作用，結(jié)合其外周損害特性，可提高VN的診斷準(zhǔn)確性。目前，VN還缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合VAT檢測(cè)的定位診斷，可為VN的明確診斷、療效判斷、康復(fù)方案制定及預(yù)后評(píng)估提供客觀、可靠的依據(jù)。

3 VAT在前庭中樞性眩暈疾病中的應(yīng)用

前庭中樞性眩暈疾病的發(fā)病率低于前庭外周性眩暈疾病，但疾病的危險(xiǎn)程度要重得多，因此及時(shí)識(shí)別中樞性眩暈疾病就顯得尤為重要。中樞性眩暈疾病有時(shí)診斷較為困難，磁共振檢查雖然有較好的診斷價(jià)值，但由于價(jià)格昂貴，不能作為常規(guī)篩查項(xiàng)目。VAT檢測(cè)的重要功能之一就是區(qū)分外周性和中樞性眩暈，并且安全性高，對(duì)于中樞性眩暈疾病有良好的識(shí)別作用。

3.1后循環(huán)缺血(PCI) PCI是指后循環(huán)的短暫性缺血發(fā)作(TIA)和腦梗死，發(fā)病機(jī)制主要是動(dòng)脈栓塞，是最常見的中樞性眩暈疾病之一。后循環(huán)系統(tǒng)由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)只接受20%的腦血流，主要供血區(qū)域有枕葉、丘腦、腦干、小腦、部分顳葉及上段脊髓[22]。PCI常以頭暈或眩暈為首發(fā)癥狀，可伴肢體麻木、肢體無力、復(fù)視等神經(jīng)系統(tǒng)體征，但由于其持續(xù)時(shí)間短，各種影像學(xué)檢查也有其局限性，這就給明確診斷帶來了挑戰(zhàn)。PCI與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)的梗死相關(guān)，特別是嚴(yán)重的基底動(dòng)脈閉塞，是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的重要原因，因此，在PCI患者眩暈發(fā)作早期及時(shí)地發(fā)現(xiàn)是診治的關(guān)鍵。陳太生等[23]報(bào)道有64.4%的VBI患者VAT檢測(cè)增益增高，定位于前庭中樞損害。何京川等[24]報(bào)道有62.5%的PCI患者VAT檢測(cè)增益增高，但同時(shí)累及內(nèi)聽動(dòng)脈或腦干中穿行的前庭神經(jīng)段時(shí)，也可合并增益降低，即前庭中樞合并外周損害。以上報(bào)道均提示PCI以中樞性損傷為主，也可出現(xiàn)外周性損傷或混合性損傷，有研究也曾報(bào)道PCI可分為腦干型、耳蝸型和混合型3種類型，這與后循環(huán)系統(tǒng)的供血分布密切相關(guān)[22]。PCI在沒有顯著影像學(xué)改變時(shí)，VAT可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷部位，并可根據(jù)結(jié)果對(duì)其進(jìn)行分型，VAT的陽性檢出率顯著高于其他前庭功能檢查。在臨床上結(jié)合患者病史，對(duì)于高度懷疑PCI的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，警惕病情惡化。

3.2前庭性偏頭痛(VM) VM是一種反復(fù)性、發(fā)作性眩暈疾病，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、平衡障礙，伴或不伴頭痛，其發(fā)作與偏頭痛的發(fā)作有相同的誘因[25-26]。 LAPIRA等[27]報(bào)道VM的終生患病率估計(jì)為0.98%，12個(gè)月患病率為0.89%，是導(dǎo)致眩暈的第二大常見原因，僅次于BPPV。VM的臨床癥狀多種多樣，可表現(xiàn)為中樞性眩暈，也可表現(xiàn)為外周性眩暈，但癥狀和體征的特異性都不強(qiáng)，患者的主訴也受主觀因素影響較大，前庭功能檢查如前庭誘發(fā)肌源性電位、冷熱試驗(yàn)等均無明顯的特異性，這些因素均給VM的診斷帶來困難。徐開旭等[28]研究發(fā)現(xiàn)，66.7%的VM患者表現(xiàn)為增益增高，多在2～4 Hz頻率，并伴有相移延遲,說明VM主要累及前庭中樞系統(tǒng)。而劉晶等[29]報(bào)道VAT對(duì)VM患者檢出的陽性率為80.77%。THUNGAVELU等[30]報(bào)道VM患者的水平增益和垂直增益均顯著增高，并且相移延遲明顯增加。DUAN 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，VM患者VAT異常率為72.3%，而冷熱試驗(yàn)異常率只有32.9%。這些研究提示VM的VAT檢測(cè)結(jié)果以中樞性損害為主要表現(xiàn)，可有效區(qū)別于其他外周性眩暈疾病，為VM的診斷和鑒別診斷提供客觀依據(jù)。

4 VAT的缺點(diǎn)

VAT是目前采用頻域方法檢測(cè)前庭功能的代表，由O ′Leary研發(fā)以來廣泛應(yīng)用于臨床，為眩暈疾病的診斷提供了客觀、定量的指標(biāo)，但VAT也存在一些缺點(diǎn)。首先，VAT需要患者主動(dòng)轉(zhuǎn)頭，因而存在個(gè)體差異，患者的配合度將直接影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，在檢測(cè)前應(yīng)充分告知患者注意事項(xiàng)，并以視頻或示范教會(huì)患者動(dòng)作要領(lǐng)；在檢測(cè)過程中注意觀察患者的動(dòng)作是否達(dá)到要求，及時(shí)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作；水平和垂直方向的檢測(cè)至少重復(fù)3次，對(duì)于不符合標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)圖應(yīng)予以刪除，確保3次檢測(cè)良好的重復(fù)性。其次，由于患者需要注視前方的視靶并根據(jù)儀器的聲音節(jié)律控制擺頭的頻率，這要求患者有一定的綜合協(xié)調(diào)能力，部分協(xié)調(diào)能力較差或視力、聽力嚴(yán)重下降的患者不能完成該項(xiàng)檢測(cè)。

5 小結(jié)與展望

VAT檢測(cè)客觀、安全、高效，對(duì)前庭功能異常的檢出率高，可作為臨床前庭源性眩暈疾病的篩查工具。VAT可以靈敏地區(qū)分外周性和中樞性眩暈疾病，對(duì)于臨床的定位診斷有很大幫助。前庭源性眩暈疾病涉及神經(jīng)內(nèi)科和耳鼻喉科，其癥狀復(fù)雜，通常不是孤立存在，可以合并其他疾病，也可多種眩暈疾病共存，這些均讓明確診斷變得困難。臨床上還有很多眩暈疾病如顱內(nèi)腫瘤、脫髓鞘疾病、變性病、顱頸交界區(qū)畸形、突聾、前庭陣發(fā)癥、迷路炎、迷路卒中等值得進(jìn)一步研究。目前，前庭功能檢測(cè)的方法比較多，但各有優(yōu)、缺點(diǎn)，沒有哪種單一的檢測(cè)方法可以全面反映前庭的功能狀態(tài)，因此，VAT結(jié)合其他前庭功能檢查和影像學(xué)檢查可為前庭源性眩暈疾病的診斷提供可靠依據(jù)。