陳 玲 綜述，位 寧，王鑫鑫 審校

(武漢輕工大學醫(yī)學與健康學院，湖北 武漢 430030)

隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，人類平均壽命隨之延長。據(jù)國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國60歲以上的老年人口達2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%，預計到21世紀中葉，我國老年人口將達到4.87億，屆時老年人口將占到總?cè)丝诘?0%以上[1]。老齡化的不斷發(fā)展使得與老年人相關(guān)的健康問題成了醫(yī)學研究的熱點。國外多項研究證實，老年人肌力減少癥對多種不良健康結(jié)局有重要的預測作用[2-4]。因此，本文主要就老年人肌力減少癥(Dynapenia)對不良健康結(jié)局的影響及干預等進行綜述，以便醫(yī)務工作者能更好地評估和掌握老年人的健康狀況，進而為老年人提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護理服務，同時也為我國肌力減少癥領(lǐng)域的創(chuàng)新和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1 肌力減少癥的概述

1.1肌力減少癥的提出 肌力減少癥概念的提出源于少肌癥(Sarcopenia)。少肌癥是指隨著年齡增長肌肉質(zhì)量、力量和(或)功能的減退[5]。以往的研究認為，肌肉質(zhì)量決定肌肉力量，同時也決定了機體的功能表現(xiàn)。但隨著研究的深入，科學家發(fā)現(xiàn)在個體發(fā)展的自然進程中，肌肉質(zhì)量和肌肉力量并沒有同步變化，肌肉力量的下降比肌肉質(zhì)量的損失更多、更快[6]。并且在對許多不良健康結(jié)局(如失能、住院、抑郁)的預測上，肌肉力量比肌肉質(zhì)量具有更好的預測性[2-4]。因此，CLARK等[7]在綜合大量的研究后把肌肉力量從少肌癥定義中獨立出來，提出肌力減少癥這一概念，用以特指由非神經(jīng)學或肌肉疾病引起的與增齡相關(guān)的肌肉力量的喪失。

1.2肌力減少癥的流行病學 肌力減少癥在不同人群中的患病率普遍較高。CARVALHO等[8]運用大數(shù)據(jù)對一般老年人群進行肌力減少癥的研究，結(jié)果顯示，一般老年人群中肌力減少癥的發(fā)病率為42.4%。BARICHELLA等[9]對364例65歲以上的帕金森患者進行肌肉力量的評估后發(fā)現(xiàn)，其中有75.5%的帕金森患者患有肌力減少癥。MORI等[10]在對166例老年2型糖尿病患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有13.9%的患者存在肌力減少癥。KINUGASA等[11]通過對62例心力衰竭患者進行肌肉力量的評估后也發(fā)現(xiàn)其中40.3%的患者出現(xiàn)了肌力減少癥。不同人群之間患病率的差別可能是由于不同疾病所引起的肌肉力量下降程度不同或不同研究使用的肌肉力量評定的標準不同所造成。但總的來說，肌力減少癥的患病率普遍較高，并且和多種疾病息息相關(guān)。

1.3肌力減少癥的評估 肌肉力量通常使用握力來衡量。握力能很好地代表全身肌肉力量的大小，并且握力測試方便、安全、可靠，不需要大型或昂貴的設備，是肌力減少癥的唯一推薦評估技術(shù)[7，12]。目前，對肌力減少癥尚無統(tǒng)一的診斷標準，主要的診斷共識參考歐洲少肌癥工作組(EWGSOP)[5]、國際少肌癥工作組(IWGS)[13]和亞洲少肌癥工作組(AWGS)[14]提供的診斷標準。不同工作組診斷標準不同：EWGSOP和IWGS規(guī)定男性握力小于30 kg、女性握力小于20 kg即可判定為肌力減少癥。AWGS則規(guī)定肌力減少癥的判定標準為男性握力小于26 kg、女性握力小于18 kg。

2 肌力減少癥與不良健康結(jié)局

在以往的研究中，對老年人不良健康結(jié)局的預測十分復雜。如前文所述的少肌癥，其對不良健康結(jié)局也有很好的預測效果，但診斷少肌癥需要同時使用握力計測量握力、專業(yè)大型儀器(如雙能X射線骨密度儀、生物電阻法、磁共振成像、計算機斷層掃描等)測量肌肉質(zhì)量，最后再通過步態(tài)速度、簡易機體功能評估(SPPB)、定時測試(TUG)、400 m步行測試等進行嚴重程度分級。而隨著肌力減少癥概念的提出，越來越多的研究者開始關(guān)注以方便安全的握力測試為主要診斷標準的肌力減少癥對不良健康結(jié)局的影響。

2.1肌力減少癥與失能 失能是指個體在日常生活中主要活動能力或生活能力的喪失或受限，是評價個體健康水平的重要指標[15]。失能老年人依賴于他人的照顧，極大地加重了家庭經(jīng)濟負擔和社會負擔。肌力減少癥對老年人活動的影響主要體現(xiàn)在日常生活自理能力(ADL)和工具性日常生活自理能力(IADL)上。YANG等[16]對我國616名社區(qū)老年人進行橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)，相較于其他老年人，肌力減少癥老年人發(fā)生ADL/IADL失能的風險分別增加了21.1%和28.9%。ARBEX等[2]對4 360名大于50歲的中老年人進行2年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果表明：基線時存在肌力減少癥的中老年人2年后ADL失能的發(fā)生率是非肌力減少癥中老年人的1.77倍[95%可信區(qū)間(95%CI)1.08～2.88]，提示肌力減少癥對于中老年人失能情況具有較好的預測能力。因此，對于存在肌力減少癥的老年人應該著重評價其自理能力，對于自理能力有缺陷的老年人應特別注意預防跌倒的發(fā)生，同時鼓勵老年人做力所能及的事情，增強獨立性。

2.2肌力減少癥與住院 在醫(yī)療資源相對緊缺的發(fā)展中國家，對患者住院情況進行有效預測十分重要。研究指出，肌力減少癥與住院密切相關(guān)。KERR等[17]對140例老年住院患者進行了握力的測量，結(jié)果顯示：握力位于高水平組(提示非肌力減少癥)的住院患者比低水平組(提示肌力減少癥)的患者出院可能性增加了25%。而出院可能性的增加也就意味著住院時間的縮短。ROSSI等[3]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，伴有肌力減少癥的老年人平均住院時間為(11.1±9.3)d，而肌力正常的老年人平均住院時間則為(8.00±4.1)d。不僅如此，CAWTHON等[18]在對3 075例出院后的老年人進行4.7年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，基線時處于肌力減少癥握力值范圍內(nèi)的老年人再次入院的風險比握力值正常的老年人增加了1.5倍(95%CI1.31～1.85)。以上研究結(jié)果表明，肌力減少癥不僅會使老年人住院時間延長，還會增加老年人再次入院的風險。對于住院期間存在肌力減少癥的老年患者在對其自身疾病進行宣教的同時還應該增加肌力減少癥的宣教，讓老年患者認識到肌力減少癥對于個體的慢性傷害，從而樹立警覺意識，在出院后能及時糾正自己的生活方式，從而達到減少再次入院的目的。

2.3肌力減少癥與抑郁 隨著年齡的增長，由軀體功能衰退帶來的生理和心理的雙重壓力及對角色轉(zhuǎn)變的不適應會使老年人更易出現(xiàn)各種各樣的心理問題。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《“十三五”健康老齡化規(guī)劃重點任務分工》中明確指出，要推動開展老年人心理健康與關(guān)懷服務，啟動老年人心理健康預防和干預計劃[19]。抑郁是老年人常見的心理障礙，是威脅老年人心理健康的重要原因。研究證實，老年肌力減少癥人群出現(xiàn)抑郁的比例更高。ASHDOWN等[20]對低握力老年人(提示肌力減少癥)與肌力正常老年人進行握力與抑郁的橫斷面調(diào)查顯示，肌力正常老年人中出現(xiàn)抑郁的比例為3.8%，而肌力減少癥老年人中出現(xiàn)抑郁的比例為8.8%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。CARVALHO等[8]對愛爾蘭8 504例50歲以上的中老年人進行縱向研究后發(fā)現(xiàn)，基線時不存在抑郁的肌力減少癥人群在隨訪期間發(fā)生抑郁的概率要高于健康人群(4.6%vs.6.2%，P<0.001)。NOH等[4]對韓國老年人進行肌力減少癥的影響因素探究，發(fā)現(xiàn)抑郁是肌力減少癥的獨立影響因子[比值比(OR)=2.3,95%CI1.32～4.04]。以上研究提示，對于存在肌力減少癥的老年人在積極治療原發(fā)病的同時還應對其心理狀況進行評估，對于存在抑郁傾向或抑郁狀態(tài)的老年人應積極進行心理疏導，對于抑郁情緒比較嚴重的老年人應采取一定的安全保護措施，防止出現(xiàn)自殺等惡性臨床事件。

2.4肌力減少癥與認知功能損害 認知功能損害是指由各種原因引起的個體感知覺、記憶力、思維能力等不同方面的功能損害。臨床上對認知功能的評價一般使用簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表，MMSE分數(shù)越低則表示認知功能損害越嚴重。中國臺灣地區(qū)對731名社區(qū)老年人進行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示，肌力減少癥人群發(fā)生認知功能損害的風險高于非肌力減少癥人群(22.0%vs.9.4%，P<0.05)[21]。ALFARO-ACHA等[22]對2 160名老年人進行了為期7年的縱向數(shù)據(jù)收集，在一般線性混合模型中發(fā)現(xiàn)了握力與MMSE得分之間的顯著趨勢：隨著時間的推移，基線時握力處于低四分位組(提示肌力減少癥)的老年人，其MMSE得分每年比高握力組(提示非肌力減少癥)的老年人多下降0.26個百分點(P<0.01)。YANG等[23]的研究也表明，高握力能有效降低個體認知功能的損害，對個體的認知功能起到保護作用。認知功能損害是一個持續(xù)性的過程，如果不盡早進行識別和干預將最終發(fā)展成為老年期癡呆，嚴重影響老年人自身及其家屬的生活質(zhì)量。鑒于高握力對個體認知功能的保護作用，老年人在日常運動中應以提高肌肉力量作為訓練目標，在保證安全性的前提下，循序漸進地開展諸如彈力帶、自重訓練等抗阻運動。在平時的飲食中注意飲食結(jié)構(gòu)，適當提升優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例。運動和飲食雙管齊下提升個體肌肉力量。

2.5肌力減少癥與死亡 對老年人進行死亡的預測旨在確定危險因素，對于臨床工作意義重大。國內(nèi)外多項研究顯示，肌力減少癥是老年人死亡的獨立預測因素。智利研究者對4 990名老年人進行9年跟蹤調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，基線時握力值處于肌力減少癥范圍內(nèi)的老年人隨訪期間死亡率是基線時握力值處于正常范圍內(nèi)老年人的1.39倍(95%CI1.13～1.71)[24]。另一項研究也指出，在調(diào)整了身高、體重、體重指數(shù)、慢性疾病等混雜因素的影響后，肌力減少癥對老年人全因死亡率依然有著直接的影響[25]。肌力減少癥不僅可以預測老年人的全因死亡率，對于某些特定原因造成的死亡同樣也具有預測作用。中國臺灣地區(qū)對照護機構(gòu)的568名老年人進行握力與死亡之間的研究，結(jié)果顯示，處于低握力(提示肌力減少癥)組的老年人，其因感染死亡的風險是正常組的5.53倍(95%CI1.09～28.09)[26]。肌力減少癥作為死亡的危險因素之一，在以后的臨床工作中可以考慮將其納入預期壽命的評估中以提高老年人健康護理質(zhì)量，并且應積極地對存在肌力減少癥的老年人進行干預，以期幫助老年人延長預期壽命、提高生命質(zhì)量。

2.6肌力減少癥與其他因素 除上述不良健康結(jié)局外，肌力減少癥對跌倒、慢性疾病等均存在一定的影響。OLIVERIRA等[27]研究發(fā)現(xiàn)，肌力減少癥老年人中發(fā)生單次跌倒的人數(shù)是肌力正常老年人的1.8倍(95%CI1.02～3.19)，復發(fā)跌倒的人數(shù)是肌力正常老年人的2.33倍(95%CI1.13～4.18)。CUTHBERTSON等[28]對5 953例(其中1 670例肥胖)基線時無2型糖尿病的老年人進行了為期6年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示，肥胖合并肌力減少癥的老年人患2型糖尿病的風險是單純肥胖老年人的3.57倍(95%CI2.04～6.24)。WONG等[29]對兩組年齡在69～89歲的老年人進行干預性運動試驗后發(fā)現(xiàn)，運動后肌力減少癥組老年人舒張壓的增幅小于非肌力減少癥組老年人[(6±2)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)vs.(14±4)mm Hg，P<0.05]，而低舒張壓會增加心肌和冠狀動脈損傷的風險。由此可見，肌力減少癥的預測作用不僅僅體現(xiàn)在常規(guī)的不良健康結(jié)局上，其對跌倒、慢性疾病等的預測也有一定的指導作用。

3 肌力減少癥的護理干預

通過積極有效的干預，肌力減少癥可以得到一定程度的逆轉(zhuǎn)。護理工作者作為患者的密切接觸者，如果能在早期及時有效地識別和干預，那么將大大降低肌力減少癥引發(fā)的不良健康結(jié)局事件。肌力減少癥的護理干預主要包括早期篩查與識別、運動、營養(yǎng)、心理支持等多個維度：(1)掌握握力計的工作原理和使用方法，熟悉肌肉力量產(chǎn)生和自然發(fā)展的過程，了解肌力減少癥的危害。(2)對于可能出現(xiàn)肌力減少癥的高危人群，在積極治療其原發(fā)病的同時應加強關(guān)于肌力減少癥的宣教，增強患者的防范意識，從而自覺地調(diào)整生活方式，做到積極有效的預防。(3)對于已經(jīng)出現(xiàn)肌力減少癥的患者應該給予相應的干預措施，如指導患者進行運動鍛煉、增強優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入比例、提高患者自理能力、在心理上給予積極的關(guān)注與安慰。

4 小結(jié)與展望

肌力減少癥作為一種全新的概念，目前在我國的研究相對較少。肌力減少癥的發(fā)展具有一定的可逆性，對肌力減少癥人群進行有針對性干預能夠有效地延緩病情的發(fā)展，減少不良健康結(jié)局事件的發(fā)生。因此，有必要借鑒國外先進的研究方法和理念，結(jié)合我國國情和傳統(tǒng)醫(yī)藥文化背景，開展關(guān)于我國肌力減少癥領(lǐng)域的研究，從而改善老年人的健康狀況，提高老年人的生活質(zhì)量，促進健康老齡化的實現(xiàn)。