中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)介入微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)；于友濤，沈海洋，李陸鵬，肖越勇，陳敏亮

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心介入科，4.燒傷整形醫(yī)學(xué)部 整形修復(fù)科，北京 100037；2.河南省人民醫(yī)院綜合介入科，河南 鄭州 450003；3.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853)

軟組織填充物注射是最常用的微創(chuàng)美容手術(shù)之一，2019年美國(guó)約270萬(wàn)例患者接受此類手術(shù)[1]，我國(guó)手術(shù)數(shù)量更多，但缺少明確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。相比注射肉毒素，填充注射透明質(zhì)酸并發(fā)癥更常見(jiàn)且更嚴(yán)重。1993—2014年，美國(guó)食品和藥品管理局(Food and Drug Administration， FDA)與制造商和用戶設(shè)施設(shè)備體驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)共報(bào)告了3 782起透明質(zhì)酸填充相關(guān)不良事件[2]，考慮到缺乏常規(guī)報(bào)告程序以及輕微并發(fā)癥患者并未就醫(yī)等因素，真實(shí)發(fā)生率尚未可知。近年來(lái)，因注射透明質(zhì)酸致眼動(dòng)脈栓塞而損傷視力的發(fā)生率逐漸增加，但對(duì)于治療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與指南[3-5]。中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)介入微創(chuàng)治療專業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，針?duì)介入血管再通術(shù)治療額面部注射透明質(zhì)酸美容致眼動(dòng)脈栓塞視力受損相關(guān)問(wèn)題達(dá)成本專家共識(shí)，以供參考。

1 注射透明質(zhì)酸致眼動(dòng)脈栓塞視力受損概述

1.1 病因及發(fā)病機(jī)制 伴隨美容需求上升，透明質(zhì)酸注射填充除皺美容因技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單而廣泛開(kāi)展。透明質(zhì)酸為酸性黏多糖，具有高度組織相容性、較強(qiáng)吸水能力且操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于軟組織填充美容。目前臨床常見(jiàn)的額面部注射透明質(zhì)酸致眼動(dòng)脈栓塞視力受損病例多為注射時(shí)穿刺針誤入鼻部動(dòng)脈(如側(cè)鼻動(dòng)脈和鼻背動(dòng)脈等)、滑車上動(dòng)脈及眶上動(dòng)脈等血管，且注射推注壓力過(guò)大，使填充物經(jīng)上述動(dòng)脈而逆流入眼動(dòng)脈，致眼動(dòng)脈或其相關(guān)分支血管栓塞而使視力受損甚至失明、眼球及眼瞼活動(dòng)受限等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-8]。

1.2 臨床表現(xiàn) 額面部注射透明質(zhì)酸美容致眼動(dòng)脈栓塞視力受損臨床表現(xiàn)為注射后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)視力下降或失明，多為注射側(cè)單眼發(fā)病，偶見(jiàn)注射對(duì)側(cè)眼發(fā)病或雙眼同時(shí)發(fā)病。多數(shù)患者感嚴(yán)重眼痛，部分可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心及嘔吐，累及腦血管時(shí)可伴隨短暫意識(shí)喪失、昏迷、偏癱、失語(yǔ)等癥狀；亦可見(jiàn)注射區(qū)域皮膚花斑或壞死。

1.3 專科表現(xiàn) ①注射透明質(zhì)酸后視力驟然喪失，常致無(wú)光感、視力下降、視野缺失或失明；②部分患者眼壓下降；③眼前節(jié)和眼后節(jié)血供不同程度減少而致炎癥反應(yīng)，查體可見(jiàn)角膜水腫及混濁，角膜后有沉著物、前房閃輝、虹膜萎縮或玻璃體輕度混濁等；④眼底檢查見(jiàn)全視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫，黃斑區(qū)因脈絡(luò)膜循環(huán)障礙常無(wú)櫻桃紅表現(xiàn)；熒光素眼底血管造影可見(jiàn)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管充盈延遲甚至未見(jiàn)血管充盈；頻域-光學(xué)相關(guān)斷層掃描可見(jiàn)脈絡(luò)膜血管變細(xì)、厚度減??；眼底檢查顯示后極部視網(wǎng)膜彌漫發(fā)白、水腫，黃斑區(qū)可見(jiàn)櫻桃紅，部分病例視網(wǎng)膜可見(jiàn)點(diǎn)片狀出血，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈可見(jiàn)栓子；視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)血管栓子，局部視網(wǎng)膜灰白、水腫；⑤瞳孔增大，光反射消失，栓塞側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在，嚴(yán)重者間接對(duì)光反射消失；⑥上瞼、下垂和眼外肌麻痹；⑦注射相關(guān)區(qū)域皮膚軟組織缺血壞死。

1.4 影像學(xué)檢查 ①CT：頭部CT平掃及增強(qiáng)檢查表現(xiàn)均不典型，眼眶內(nèi)及眼球偶見(jiàn)輕度水腫，僅少數(shù)出現(xiàn)類似腦梗死的小低密度區(qū)；②MRI：頭部及眼眶MR T1WI及T2WI可見(jiàn)眶內(nèi)視神經(jīng)區(qū)域長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，少數(shù)T2WI腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)較高信號(hào)栓塞灶；③彩色多普勒超聲眼動(dòng)脈血流速度明顯下降，甚至無(wú)血流信號(hào)。

1.5 治療 目前臨床常用治療方法[9-11]包括局部應(yīng)用降低眼內(nèi)壓藥物或眼部按摩，以降低眼內(nèi)壓；予擴(kuò)容藥物增加血容量，以提高眼動(dòng)脈灌注壓；全身應(yīng)用抗凝劑如肝素或阿司匹林，防止眼部血管內(nèi)栓子形成；注射糖皮質(zhì)激素以消炎、消腫等。近年來(lái)，介入血管再通術(shù)逐漸用于治療相關(guān)病變。

2 介入血管再通術(shù)治療注射透明質(zhì)酸美容致眼動(dòng)脈栓塞視力受損

2.1 適應(yīng)證及禁忌證[12-13]適應(yīng)證：①臨床明確診斷注射透明質(zhì)酸后眼動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈栓塞致視力受損，癥狀持續(xù)≥1 h，且經(jīng)?？票Ｊ刂委熀蟀Y狀未緩解；②眼底鏡檢查及眼底血管熒光造影證實(shí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞且存在缺血表現(xiàn)；③MRI顯示視束異常信號(hào)，且排除腦出血及嚴(yán)重腦梗死。

禁忌證：①出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或嚴(yán)重腦梗死；②嚴(yán)重凝血功能障礙，凝血酶原活動(dòng)度<40%、血小板計(jì)數(shù)<30×109/L；③嚴(yán)重出血傾向；④意識(shí)狀態(tài)差，昏迷及肢體活動(dòng)喪失，對(duì)伴嚴(yán)重癲癇者待癥狀緩解后可考慮實(shí)施介入治療；⑤存在可能影響神經(jīng)功能評(píng)估的精神或神經(jīng)疾病病史；⑥蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形或腦腫瘤病史；⑦對(duì)含碘對(duì)比劑過(guò)敏。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 臨床準(zhǔn)備 ①完善常規(guī)查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖；②完善臨床檢查，包括眼科及相應(yīng)專科檢查；③完善影像學(xué)檢查，包括頭部、眼眶MR及CT檢查；④患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(未滿18歲者由其監(jiān)護(hù)人簽署)；⑤術(shù)前1 h內(nèi)禁食、禁水；⑥對(duì)情緒緊張及不能配合手術(shù)者給予鎮(zhèn)靜藥物。

2.2.2 設(shè)備、器材及藥物準(zhǔn)備 ①DSA機(jī)；②高壓注射器；③介入器材，包括5F穿刺血管鞘組，4F單彎或Cobra導(dǎo)管及直側(cè)孔造影導(dǎo)管，1.7～2.2F直頭、45°角或天鵝頸式微導(dǎo)管，0.035inch超滑導(dǎo)絲、0.014～0.018inch超滑微導(dǎo)絲；④術(shù)中藥物，局部麻醉藥物(如利多卡因等)、抗凝藥物(如肝素等)、血管擴(kuò)張藥物(如罌粟堿等)、透明質(zhì)酸溶解酶(根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用)，止痛藥物、激素及常規(guī)急救藥物以及等滲對(duì)比劑等。

2.3 術(shù)式及治療方案 于DSA引導(dǎo)下進(jìn)行介入操作。局部麻醉后，采用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F血管鞘，送入4F多功能導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管，跟進(jìn)0.035inch超滑導(dǎo)絲至患側(cè)頸動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈分叉前，注入肝素鹽水10 ml，連接高壓注射器進(jìn)行常規(guī)造影。4F導(dǎo)管后端以Y閥連接加壓輸液袋(500 ml生理鹽水+肝素鈉12 500 U)，引入微導(dǎo)管并緩慢加壓輸液，以微導(dǎo)管超選入患側(cè)眼動(dòng)脈后再次造影，必要時(shí)旋轉(zhuǎn)設(shè)備，明確顯示眼動(dòng)脈及其分支血管栓塞情況后，應(yīng)用微導(dǎo)絲對(duì)栓塞血管進(jìn)行機(jī)械開(kāi)通。以微導(dǎo)絲初探，之后緩慢灌注藥物(透明質(zhì)酸酶1 500 U，加入生理鹽水稀釋至1 ml；罌粟堿30 mg，加入生理鹽水稀釋至2 ml)至靶血管，1 min后再次行血管造影，以眼動(dòng)脈血流明顯加快、視網(wǎng)膜中動(dòng)脈及各級(jí)微小血管顯影增多為開(kāi)通成功，并可根據(jù)實(shí)際情況選用尿激酶。術(shù)畢關(guān)閉加壓輸液器，于負(fù)壓抽吸狀態(tài)下退出導(dǎo)管，以防止微小血栓形成造成二次損傷[3-4]。如療效未達(dá)滿意，可根據(jù)眼動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈開(kāi)通情況于1周內(nèi)再次進(jìn)行上述操作。

2.4 注意事項(xiàng) ①以微導(dǎo)管行眼動(dòng)脈造影時(shí)不宜采用高壓注射器推注對(duì)比劑，以手推對(duì)比劑造影為宜，以防壓力過(guò)高損傷眼動(dòng)脈；②為避免血管內(nèi)栓塞物逆行反流造成二次損傷，不建議多次加壓造影；③可將4F導(dǎo)管留置于頸總動(dòng)脈，防止導(dǎo)管過(guò)深引起血管痙攣；④注意4F導(dǎo)管前端位置及朝向，應(yīng)順血流方向開(kāi)口，防止正對(duì)血管壁，以免加壓造影時(shí)損傷血管壁而產(chǎn)生夾層，必要時(shí)可用直側(cè)孔造影導(dǎo)管進(jìn)行造影；⑤治療結(jié)束后應(yīng)及時(shí)關(guān)閉加壓輸液器，負(fù)壓退出導(dǎo)管。

2.5 術(shù)后處理 對(duì)股動(dòng)脈穿刺部位進(jìn)行局部加壓及包扎止血，囑患者平臥制動(dòng)24 h后解除加壓包扎。術(shù)后禁食4 h，持續(xù)心電血氧監(jiān)護(hù)12 h；必要時(shí)予以抗感染治療；可視病情給予低分子肝素皮下注射3天(1 mg/kg體質(zhì)量，2次/天)。

2.6 處理其他并發(fā)癥 術(shù)后予擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及頭面部創(chuàng)面清創(chuàng)治療，存在鼻額部皮膚創(chuàng)面時(shí)進(jìn)行修復(fù)治療。對(duì)眼部功能恢復(fù)及合并腦梗死患者給予相應(yīng)?？浦委?。

2.7 療效評(píng)估與隨訪觀察 介入治療后即刻評(píng)估眼球、眼瞼活動(dòng)度及視覺(jué)恢復(fù)情況，而后轉(zhuǎn)入相應(yīng)專科進(jìn)一步治療。術(shù)后24 h檢查眼底，觀察視網(wǎng)膜血管情況。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能和肝腎功能。之后采用電話隨訪、門診復(fù)查及微信群隨訪等方式于術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行定期連續(xù)隨訪，觀察眼球、眼瞼活動(dòng)度及視覺(jué)恢復(fù)情況，并根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果：①完全緩解，視力恢復(fù)正常，眼球、眼瞼活動(dòng)恢復(fù)正常；②部分緩解，視力恢復(fù)至可模糊視物，光感存在，眼球活動(dòng)、眼瞼活動(dòng)恢復(fù)正常；③無(wú)改善，視力未恢復(fù)，眼球活動(dòng)異常，眼瞼活動(dòng)未恢復(fù)。記錄術(shù)中及術(shù)后隨訪期間眼動(dòng)脈血管及眼部神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括腦神經(jīng)異常等。

[主任編委：肖越勇(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，陳敏亮(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)。

編委(按姓氏拼音排序)：陳敏亮(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)，丁明超(航天中心醫(yī)院)，段峰(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，付強(qiáng)(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)，郝延喆(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)，金龍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，金桂云(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)，賴琳英(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)，李威(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)，李陸鵬(河南省人民醫(yī)院)，李天潤(rùn)(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，李曉光(北京醫(yī)院)，梁黎明(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)，廖正銀(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，劉瑞寶(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院)，馬曉海(首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院)，倪才方(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，潘杰(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院)，沈海洋(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)，孫軍輝(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)，王健(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，王劍鋒(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)，鮮軍舫(北京同仁醫(yī)院)，肖越勇(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，楊志偉(大慶油田總醫(yī)院)，于友濤(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)，張靖(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心)，張新瑗(北京同仁醫(yī)院)，張英迅(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，張躍偉(清華大學(xué)附屬清華長(zhǎng)庚醫(yī)院)，周桂文(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。]