李 晶，王 敏，程小彬，李 剛，吳 霞

（1.湖北省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院，武漢 430074；3.湖北省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，武漢 430061）

腦血管病患者常因意識障礙、腦干功能損害等，使氣道運(yùn)動功能減退、保護(hù)性反射減弱或消失，易出現(xiàn)氣道梗阻、誤吸等情況而導(dǎo)致呼吸衰竭。建立人工氣道（氣管插管和/或氣管切開）行機(jī)械通氣是這類患者的基本救治措施，而在引起呼吸衰竭的原發(fā)病得到控制后，患者能否盡早脫離呼吸機(jī)就成為治療的關(guān)鍵點(diǎn)。脫機(jī)困難已成為影響這類患者預(yù)后的重大難題，其原因諸多，重要者當(dāng)屬患者呼吸肌疲勞、無力或機(jī)械通氣較長時間后可能導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮，肺部感染的有效防控不佳，全身營養(yǎng)狀況的制約等[1-3]。若在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加上中醫(yī)藥治療能提高患者脫機(jī)的成功率[4]。補(bǔ)中益氣湯治療心肺系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等報道較多，療效得到廣泛認(rèn)可，但尚無有關(guān)補(bǔ)中益氣湯治療腦血管病呼吸衰竭患者脫機(jī)困難的研究，本文將探討其理論基礎(chǔ)，以推進(jìn)中醫(yī)藥在危重癥救治方面的應(yīng)用。

1 腦血管病呼吸衰竭患者脫機(jī)困難的病因病機(jī)

腦血管病屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，其基本病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂；王維益等[5]通過回顧性分析70例急性腦血管意外致中樞性呼吸衰竭患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)這70 例患者均屬于“中風(fēng)-中臟腑”的范疇，中醫(yī)證素以痰、熱（火）、瘀為主，中醫(yī)證候以痰熱腑實(shí)及痰蒙神竅多見，由此可見此類患者早期以邪氣實(shí)為主。腦血管病合并呼吸衰竭的患者，使用機(jī)械通氣時間較長后出現(xiàn)脫機(jī)困難，根據(jù)中醫(yī)病機(jī)演變，患者后期為邪氣雖去或邪氣未盡，正氣已虛。其病理性質(zhì)亦總屬本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為主；本虛者多為肺脾氣虛，標(biāo)實(shí)者多為風(fēng)、火、痰、氣、瘀等發(fā)病之標(biāo)未盡。

1.1 呼吸肌無力與脾肺的關(guān)系 這類患者脫機(jī)困難重要原因之一為呼吸肌無力，即為呼吸肌失去一定肌力與耐力，無法滿足自身的呼吸需求。《素問·痿論》有云：“脾主身之肌肉?！逼馓?，可致呼吸肌無力、甚至廢用性萎縮，從而導(dǎo)致脫機(jī)困難。肺主氣司呼吸，主一身之氣和呼吸之氣，肺的呼吸調(diào)勻，氣才能正常生成，氣機(jī)方可調(diào)暢。若肺的呼吸功能失常，可致一身之氣不足，出現(xiàn)少氣不足以息、倦怠乏力等氣虛的表現(xiàn)；同時也會影響全身之氣的運(yùn)行，可致全身之氣的升降出入運(yùn)動失調(diào)。肺氣虧虛，呼吸乏力，直接影響患者的脫機(jī)過程。脾胃運(yùn)化水谷精微化生的水谷之氣與肺從自然界吸入的清氣相結(jié)合，并積聚于胸中形成宗氣。《靈樞·邪客》說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸?！逼⒎沃畾馓澨摚跉馓澨撓孪?，無法推動呼吸，是呼吸肌疲勞、無力的根本原因[4]。

1.2 肺部感染的防控與脾肺的關(guān)系 疾病后期，患者脫機(jī)困難，肺部感染難以控制亦為重要原因，?？梢姼鞣N耐藥菌感染，在使用抗生素的情況下，仍遷延難愈。脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣充實(shí)，脾胃運(yùn)化功能強(qiáng)健，飲食水谷營養(yǎng)充足，氣血生化有源，正氣充足，方可防御外邪入侵。脾氣虧虛，氣血生化不足，正氣衰弱，無法御邪于外，機(jī)體易感邪而發(fā)；機(jī)體受邪，正氣不足，無力奮起抗邪外出，則邪氣留戀，難以痊愈。故脾氣的虛盛，對肺部感染的防控影響極大。

肺主行水，通調(diào)水道，若肺氣虧虛，肺氣行水的功能失常，則脾轉(zhuǎn)輸?shù)椒蔚乃簾o法正常布散，化為痰飲水濕，痰飲停于肺，阻塞氣道影響呼吸功能，可見患者痰多、喘促等表現(xiàn)，肺部感染難愈?！端貑枴ゐ粽摗酚性疲骸胺握?，臟之長也。”肺居高位，與外界相通，加之肺外合皮毛，諸邪侵襲，常首先犯肺。若肺氣虧虛于內(nèi)，則邪必先傷肺致病，可見肺氣充盛，肺部感染的防控方可到位，不至于影響患者的脫機(jī)進(jìn)程。

1.3 全身營養(yǎng)狀況與脾肺的關(guān)系 脾胃同居中焦，為機(jī)體對飲食水谷進(jìn)行消化、吸收并輸布其精微的主要臟器。脾胃之氣的強(qiáng)弱影響著消化系統(tǒng)的功能，直接關(guān)系著人體的營養(yǎng)來源，進(jìn)而關(guān)系著人體生命活動的強(qiáng)弱。脾氣虛，消化系統(tǒng)功能障礙，全身營養(yǎng)狀態(tài)差，甚至出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，呼吸肌、心肌功能等均因此受損，導(dǎo)致患者脫機(jī)困難。

肺與大腸相表里，肺氣肅降與大腸傳導(dǎo)功能相互為用，肺氣虧虛，也會影響到大腸傳導(dǎo)功能。臨床上機(jī)械通氣患者?？梢娢镐罅?、腹脹、腹瀉等胃腸功能紊亂的癥狀，導(dǎo)致患者消化吸收不良，從而影響全身營養(yǎng)狀況，導(dǎo)致脫機(jī)困難。

2 補(bǔ)中益氣湯治療腦血管病呼吸衰竭患者脫機(jī)困難

補(bǔ)中益氣湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，具有補(bǔ)中益氣，升陽舉陷之功效。

2.1 提高呼吸肌肌力 呼吸肌無力或痿廢不用為脫機(jī)困難的重要原因，“治痿獨(dú)取陽明”，主要是指通過補(bǔ)益脾胃來治療痿證；而補(bǔ)肺氣，改善患者呼吸功能亦可提高患者脫機(jī)成功率。補(bǔ)中益氣湯通過補(bǔ)益脾肺之氣，改善患者呼吸功能，使肺之呼吸動力得以提高，從而治療呼吸肌無力或痿廢。虧虛的脾肺之氣得補(bǔ)，宗氣來之有源，加之補(bǔ)中益氣湯升陽舉陷之效，使下陷的宗氣得升，最終可提高呼吸肌肌力，促進(jìn)患者脫機(jī)。此類患者，應(yīng)加重黃芪用量以益氣升陽。

雖暫無補(bǔ)中益氣湯治療腦血管病長期機(jī)械通氣后呼吸肌無力導(dǎo)致脫機(jī)困難患者的研究，但全國首屆國醫(yī)大師鄧鐵濤教授使用補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方加減治療重癥肌無力，臨診均取得良好效果[6]。林創(chuàng)明等[7]進(jìn)行了一項納入120 例慢性阻塞性肺疾病脫機(jī)困難患者的隨機(jī)對照試驗，研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能明顯提高這類患者的脫機(jī)成功率。另外，許多臨床研究表明，補(bǔ)中益氣湯對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者呼吸肌疲勞也有較好的治療作用，可有效改善癥狀并提高肺功能[8-10]。

2.2 防控肺部感染 “脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！碧碉嬎疂駷椴?，其標(biāo)在肺，其本在脾，脾肺氣虛，兩者相互為患，加重患者肺部感染。長時間機(jī)械通氣后出現(xiàn)脫機(jī)困難的患者，以正氣虛損為主，或兼以痰邪未盡。補(bǔ)中益氣湯可補(bǔ)益脾肺之氣，脾肺之氣充盈，兩臟協(xié)調(diào)配合，相互為用，津液代謝恢復(fù)正常輸布與排泄，則痰飲水濕得化，肺部感染得治；補(bǔ)中益氣湯方中補(bǔ)脾之力重于補(bǔ)肺，有培土生金之效。痰邪盛者，可加半夏、陳皮等品以化痰濕。

潘曉鳴等[11]通過比較西藥聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療腦卒中伴肺部感染患者與單獨(dú)使用西藥治療患者的感染指標(biāo)（血常規(guī)、肺部影像學(xué)等）及免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)（免疫球蛋白、CD3+、CD4+等），發(fā)現(xiàn)前者療效更佳，認(rèn)為在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)中益氣湯能改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，降低腦卒中伴肺部感染的發(fā)生率。大量現(xiàn)代研究證實(shí)補(bǔ)中益氣湯在免疫系統(tǒng)方面具有一定調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用，其中各藥通過良好的配伍關(guān)系，起到全面的免疫功能調(diào)節(jié)作用[12]。補(bǔ)中益氣湯能提高患者免疫功能，改善機(jī)體機(jī)能，起到正氣盛于內(nèi)，奮起抗邪或御邪于外的作用，故能在肺部感染的防控方面取得一定效果。

2.3 改善營養(yǎng)狀態(tài) 脾胃之氣虧虛，則消化系統(tǒng)功能失常，影響全身營養(yǎng)狀態(tài)。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益脾胃之氣，脾胃健運(yùn)，機(jī)體對飲食水谷的消化吸收及輸布正常，消化系統(tǒng)功能健旺，全身營養(yǎng)來之有源，呼吸肌、心肌、腸道功能等強(qiáng)盛，可縮短患者的脫機(jī)時間。補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益肺氣，肺氣充足，大腸傳導(dǎo)功能正常，可減少機(jī)械通氣患者胃潴留及腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，進(jìn)一步加強(qiáng)患者的消化吸收功能，進(jìn)而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。此類患者應(yīng)重用人參、白術(shù)等補(bǔ)脾益胃之品。

在胃腸疾病應(yīng)用方面的大量實(shí)驗研究表明，補(bǔ)中益氣湯對胃腸動力有雙向調(diào)節(jié)作用，可糾正異常的胃腸激素、信號通路，影響消化液分泌和小腸吸收功能，抗幽門螺桿菌、促進(jìn)腸道益生菌生長，對胃黏膜具有保護(hù)作用等[13]。補(bǔ)中益氣湯對患者的消化系統(tǒng)作用顯著，通過補(bǔ)益脾肺之氣，來改善患者全身營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者的脫機(jī)進(jìn)程。

3 結(jié)語

補(bǔ)中益氣湯的臨床應(yīng)用十分廣泛，其重在補(bǔ)脾氣，兼能益肺氣，并能升陽舉陷，升舉虧虛下陷之宗氣。在腦血管病并發(fā)呼吸衰竭患者脫機(jī)困難的治療方面，補(bǔ)中益氣湯可改善呼吸功能，提高呼吸肌肌力；對肺部感染的治療及預(yù)防方面均有一定效果；同時，可增強(qiáng)消化系統(tǒng)功能，改善患者全身營養(yǎng)狀態(tài)，以奏促進(jìn)患者脫機(jī)之效。臨床處方用藥，或兼邪氣未盡者，應(yīng)辨證加減；根據(jù)引起脫機(jī)困難的具體原因不同，應(yīng)酌情化裁。補(bǔ)中益氣湯在治療這類患者脫機(jī)困難方面，可縮短患者呼吸機(jī)使用時間，改善患者預(yù)后，其療效有待臨床研究予以進(jìn)一步證實(shí)。