賀雙鳳

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死，患者起病急促、病情惡化快，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致心源性休克、心律失常、心臟驟停等，是冠心病患者死亡的重要原因，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。20%～33%的AMI患者無(wú)典型的胸痛，而表現(xiàn)為下頜痛、牙痛、右上肢疼痛、后背疼痛，以頸部疼痛為主要癥狀者更少，易造成漏診，同時(shí)，也容易被患者本身忽視而延誤治療時(shí)間[2]?；颊呓】狄庾R(shí)、疾病認(rèn)知是影響患者再灌注時(shí)間的重要因素，如患者健康意識(shí)強(qiáng)，平時(shí)喜歡閱讀心血管疾病書籍，對(duì)疾病具有一定的認(rèn)識(shí)，使其能在發(fā)病1 h內(nèi)到院就診的關(guān)鍵。本院胸痛中心2 h內(nèi)成功開(kāi)通了1例以頸部疼痛為首發(fā)癥狀ST段抬高型AMI患者阻塞的血管，通過(guò)精心的治療與護(hù)理，康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲。因頸部疼痛1 h于2020年1月4日14：30急診入院?；颊呷朐呵? h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右頸部及右肩胛部疼痛，伴出汗，持續(xù)不能緩解。急診查心電圖提示下后壁右心室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05～0.10 mv，心臟彩色多普勒超聲提示左心室下后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低。給予口服倍林達(dá) 180 mg、拜阿司匹林300 mg、立普妥40 mg，靜脈泵入硝酸甘油。急診完善相關(guān)檢查后于入院當(dāng)天15：00送患者到介入中心行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查提示左回旋支(LCX)閉塞，開(kāi)通LCX并置入1枚支架，15：30手術(shù)后送心臟重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療?；颊呒韧懈哐獕?5年，最高達(dá)180/135 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，自服替米沙坦、美托洛爾血壓控制可，2016年因頭昏診斷為腦梗死，治療后無(wú)后遺癥。有吸煙史40年，每天10支，至今未戒煙，飲酒史15年，每天5兩，已戒酒25年，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。哥哥患高血壓、心肌梗死。入院診斷：(1)冠心病，急性ST段抬高型下后壁心肌梗死；(2)高血壓3級(jí)，極高危；(3)陳舊性腦梗死。入院后查肌鈣蛋白Ⅰ 17.012～45.437 ng/mL；總膽固醇5.91 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.02 mmol/L；腎小球?yàn)V過(guò)率9 mL/min，尿酸507 μmol/L；查尿常規(guī)：尿細(xì)菌計(jì)數(shù)為每微升69 993.6個(gè)，尿隱血2+；心電圖檢查提示竇性心律，后壁心肌梗死，右束支阻滯；胸片檢查提示左心受累。給予抗血小板(阿司匹林、倍林達(dá))、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊(他汀類藥物)、降壓(洛丁新)、適當(dāng)補(bǔ)液、控制心率(美托洛爾)等對(duì)癥支持治療，患者尿常規(guī)檢查提示白細(xì)胞、細(xì)菌、均一性紅細(xì)胞及亞硝酸鹽陽(yáng)性，提示尿路感染，支持泌尿系結(jié)石的診斷。加用左氧氟沙星片口服治療尿路感染。經(jīng)5 d精心治療與護(hù)理患者病情好轉(zhuǎn)出院。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)時(shí)患者取平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒，鋪無(wú)菌巾，選右側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，用1%利多卡因4 mL局部麻醉，采用Seldinger′s法穿刺送入血管鞘，沿血管鞘送入造影導(dǎo)管至左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，分別推注造影劑行左、右冠動(dòng)脈造影，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)造影報(bào)告，選工作體位，經(jīng)鞘管送指引導(dǎo)管至左主干開(kāi)口處，經(jīng)指引導(dǎo)管操控指引導(dǎo)絲1至LCX遠(yuǎn)段，操控指引導(dǎo)絲2至鈍緣支遠(yuǎn)段，沿指引導(dǎo)絲1至LCX遠(yuǎn)段行血栓抽吸，沿指引導(dǎo)絲1送球囊1至LCX病變處，以12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓持續(xù)6 s預(yù)擴(kuò)張病變，沿指引導(dǎo)絲1送支架至LCX病變處，以10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓持續(xù)10 s擴(kuò)張植入支架，沿指引導(dǎo)絲1送球囊2(非順應(yīng)性球囊)至LCX支架內(nèi)，以14～18個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓持續(xù)4～5 s擴(kuò)張成形支架，重復(fù)造影見(jiàn)支架內(nèi)無(wú)殘余狹窄，無(wú)大分支閉塞，術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。

2 討 論

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 本例患者高血壓25年，曾因血壓高發(fā)生腦梗死，本次發(fā)病突然，疼痛癥狀明顯，導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)與不良情緒。因此，護(hù)士需及時(shí)安撫患者，急救過(guò)程中操作輕穩(wěn)，言語(yǔ)和氣，最大限度地減少對(duì)患者的不良刺激，在適當(dāng)?shù)那闆r下介紹手術(shù)方式、愈后效果、相關(guān)費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷政策等讓患者配合治療，緩解患者負(fù)面情緒，減輕其應(yīng)激反應(yīng)[3]。

2.1.2疼痛的鑒別護(hù)理 準(zhǔn)確評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度等。疼痛加重與緩解均是病情變化的重要指標(biāo)，患者長(zhǎng)期高血壓又以頸部疼痛為首發(fā)癥狀，特殊疼痛的AMI因遠(yuǎn)離心臟而被忽視，造成延誤治療和護(hù)理，因此，護(hù)士必須了解AMI疼痛部位的變異機(jī)制和臨床表現(xiàn)，全面掌握?？浦R(shí)，心電圖是診斷AMI的重要手段，急診護(hù)士需在5 min內(nèi)完成18導(dǎo)心電圖檢查，早期診斷，縮短梗死至再通時(shí)間是治療的關(guān)鍵[4]。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 胸痛中心接診后護(hù)士必須在30 min內(nèi)完成血型、生化全套、凝血常規(guī)、傳染病篩查等檢查，床邊心臟超聲檢查，建立靜脈留置針，遵醫(yī)囑完成給藥，繳費(fèi)入院，簽署同意書等工作。使患者能盡快地被送入介入中心，縮短醫(yī)院內(nèi)延遲時(shí)間。AMI患者在發(fā)病6 h內(nèi)接受PCI的病死率為5%～6%，超過(guò)6 h后隨著時(shí)間延長(zhǎng)病死率逐漸升高，說(shuō)明AMI患者越早接受PCI的臨床療效及預(yù)后效果越好[5-6]。本院成立胸痛中心以來(lái)已完成急診手術(shù)1 200多例，從醫(yī)院大門至球囊擴(kuò)張時(shí)間由原來(lái)的122 min縮短至56 min，使患者在最佳治療時(shí)間窗內(nèi)得到治療。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1心電監(jiān)測(cè) 密切觀察心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)PCI后患者常出現(xiàn)再灌注心律失常、加速性室性自主心律等，表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波，頻率70次/分左右。護(hù)士應(yīng)熟練掌握各類心肌梗死的心律失常的識(shí)別與快速處理，前壁心肌梗死易發(fā)生快速心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)給予電復(fù)律。右心室心肌梗死并發(fā)緩慢性心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)及時(shí)給予臨時(shí)起搏器。本例患者存在Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、右束支阻滯，未發(fā)生其他惡性心律失常。

2.2.2血壓監(jiān)測(cè) 本例患者無(wú)動(dòng)脈鞘管且病情穩(wěn)定期無(wú)創(chuàng)血壓，記錄頻率最初為每5～10 分鐘1次，平穩(wěn)后為每15～30 分鐘1次。本例患者有高血壓病史，術(shù)后因身體應(yīng)激狀態(tài)血壓控制不穩(wěn)定，根據(jù)患者腎功能情況調(diào)整藥物后血壓控制較理想。

2.2.3觀察術(shù)后再灌注 觀察患者胸痛癥狀有無(wú)緩解，即刻行床邊心電圖，觀察ST-T變化，采血查心肌酶，觀察酶峰變化，若胸痛緩解、心電圖ST段回落、心肌酶峰提前均表明PCI后灌注成功。

2.2.4傷口的觀察及護(hù)理 觀察局部傷口包扎情況，觸摸周圍皮膚(尤其傷口上方)有無(wú)變硬、腫脹不適等，如有應(yīng)立即告知醫(yī)師給予局部加壓包扎，必要時(shí)請(qǐng)術(shù)者觀看傷口情況，警惕發(fā)生骨筋膜綜合征。傷口下方手指末梢，因動(dòng)脈傷口包扎過(guò)緊，告知患者握拳活動(dòng)，促進(jìn)末梢循環(huán)，減少回流受阻所帶來(lái)的腫脹不適。同時(shí)，予以?shī)A板固定術(shù)肢6 h，12 h后行傷口換藥。

2.2.5康復(fù)指導(dǎo) 有研究表明，PCI后運(yùn)動(dòng)康復(fù)可顯著降低總死亡率、心血管疾病相關(guān)死亡率、再住院率、再次血管重建發(fā)生率及減少相關(guān)功能障礙和情緒異常等，提高患者的生活質(zhì)量[7]。指導(dǎo)患者腹氏深呼吸，兩手各放于胸腹上、用鼻慢慢深吸氣、用嘴慢慢呼氣，發(fā)“f”音。術(shù)后2 d內(nèi)床上進(jìn)行舉臂握拳運(yùn)動(dòng)，胸背部挺直高舉雙臂平視線，手臂向前伸直，雙拳做握拳運(yùn)動(dòng)，每組做10次，每次做2～3組；同時(shí)，配合抬腿屈膝運(yùn)動(dòng)，雙腿并攏，彎曲膝關(guān)節(jié)，做抬腿屈膝運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)盡量靠近身體。每組單腿做5次，每次做2～3組，雙腿交換進(jìn)行，每天2次；抬腳尖運(yùn)動(dòng)，雙腿自然伸直，腳尖向前繃直，足跟固定不動(dòng)；足尖緩慢向上抬起，盡量向小腿方向靠近。術(shù)后第3天如體力及病情允許可下床活動(dòng)，床邊站立或床邊活動(dòng)。術(shù)后第4天在患者的家屬陪同下進(jìn)行病室內(nèi)活動(dòng)，監(jiān)護(hù)步行6 min試驗(yàn)。術(shù)后第5天在患者的家屬陪同下在病區(qū)內(nèi)活動(dòng)，監(jiān)護(hù)步行12 min試驗(yàn)。

2.3健康教育 告知患者及家屬PCI不意味著治療的結(jié)束，二級(jí)預(yù)防措施是患者治療的重要部分，需通過(guò)改變生活方式和服用他汀類藥物治療管理血脂。有研究表明，吸煙直接影響PCI后ST型AMI的心功能預(yù)后，增加1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率[8]。本例患者吸煙40年，每天10支，平素飲食喜葷，總膽固醇5.91 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.02 mmol/L，針對(duì)患者情況制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士積極、主動(dòng)與患者溝通，向患者及家屬詳細(xì)講解吸煙的各種危害，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)吸煙是引起冠狀動(dòng)脈痙攣和血栓形成，以及導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈支架置入后再狹窄的重要原因。利用本次突發(fā)心肌梗死引導(dǎo)患者主動(dòng)戒煙。運(yùn)用知信行健康模式，發(fā)放AMI宣傳手冊(cè)，采用通俗的語(yǔ)言進(jìn)行知識(shí)講座，進(jìn)行疾病健康知識(shí)視頻播放讓患者認(rèn)識(shí)疾病，掌握疾病的危險(xiǎn)因素，讓其信任醫(yī)務(wù)人員，改變自身行為。有研究表明，依托知信行健康模式進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)能有效提高老年住院患者疾病知識(shí)水平，改變態(tài)度，提高行為水平[9]。有研究表明，在患者出院后1、3、6、12個(gè)月到院復(fù)查時(shí)同時(shí)參加醫(yī)院舉辦的PCI后健康沙龍、贈(zèng)送宣傳畫或小冊(cè)子、使用微信平臺(tái)健康宣教，以及調(diào)動(dòng)患者的家屬或親友參與到疾病健康知識(shí)宣教過(guò)程中，從而提高了AMI患者的疾病知識(shí)水平[10]。

綜上所述，以胸痛癥狀為主的心肌梗死容易診斷，以心外癥狀為主的急性心肌梗死很容易造成誤診，需要醫(yī)務(wù)人員具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握不典型癥狀，尤其是心外癥狀。作者的護(hù)理體會(huì)如下：術(shù)前做好患者的心理護(hù)理，及時(shí)行心電圖早期診斷，快速完善術(shù)前準(zhǔn)備盡早送入介入中心，術(shù)后密切關(guān)注患者的生命體征、傷口情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)，做好術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及健康教育，提高患者的手術(shù)成功率，降低心肌梗死再發(fā)生率?？傊?，提高患者對(duì)AMI先兆癥狀認(rèn)知程度，加強(qiáng)人們的健康意識(shí)及胸痛中心的建立使醫(yī)療資源合理利用，優(yōu)化救治流程、規(guī)范時(shí)間管理模式可促進(jìn)患者盡早就醫(yī)，降低AMI病死率。