賀雙鳳

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞所產生的心肌嚴重缺血和壞死，患者起病急促、病情惡化快，如不及時治療可導致心源性休克、心律失常、心臟驟停等，是冠心病患者死亡的重要原因，嚴重威脅患者的生命安全[1]。20%～33%的AMI患者無典型的胸痛，而表現(xiàn)為下頜痛、牙痛、右上肢疼痛、后背疼痛，以頸部疼痛為主要癥狀者更少，易造成漏診，同時，也容易被患者本身忽視而延誤治療時間[2]?；颊呓】狄庾R、疾病認知是影響患者再灌注時間的重要因素，如患者健康意識強，平時喜歡閱讀心血管疾病書籍，對疾病具有一定的認識，使其能在發(fā)病1 h內到院就診的關鍵。本院胸痛中心2 h內成功開通了1例以頸部疼痛為首發(fā)癥狀ST段抬高型AMI患者阻塞的血管，通過精心的治療與護理，康復出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲。因頸部疼痛1 h于2020年1月4日14：30急診入院?；颊呷朐呵? h無明顯誘因出現(xiàn)右頸部及右肩胛部疼痛，伴出汗，持續(xù)不能緩解。急診查心電圖提示下后壁右心室導聯(lián)ST段抬高0.05～0.10 mv，心臟彩色多普勒超聲提示左心室下后壁運動幅度減低。給予口服倍林達 180 mg、拜阿司匹林300 mg、立普妥40 mg，靜脈泵入硝酸甘油。急診完善相關檢查后于入院當天15：00送患者到介入中心行急診冠狀動脈造影檢查提示左回旋支(LCX)閉塞，開通LCX并置入1枚支架，15：30手術后送心臟重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療?；颊呒韧懈哐獕?5年，最高達180/135 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，自服替米沙坦、美托洛爾血壓控制可，2016年因頭昏診斷為腦梗死，治療后無后遺癥。有吸煙史40年，每天10支，至今未戒煙，飲酒史15年，每天5兩，已戒酒25年，否認藥物過敏史。哥哥患高血壓、心肌梗死。入院診斷：(1)冠心病，急性ST段抬高型下后壁心肌梗死；(2)高血壓3級，極高危；(3)陳舊性腦梗死。入院后查肌鈣蛋白Ⅰ 17.012～45.437 ng/mL；總膽固醇5.91 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.02 mmol/L；腎小球濾過率9 mL/min，尿酸507 μmol/L；查尿常規(guī)：尿細菌計數(shù)為每微升69 993.6個，尿隱血2+；心電圖檢查提示竇性心律，后壁心肌梗死，右束支阻滯；胸片檢查提示左心受累。給予抗血小板(阿司匹林、倍林達)、調脂穩(wěn)定斑塊(他汀類藥物)、降壓(洛丁新)、適當補液、控制心率(美托洛爾)等對癥支持治療，患者尿常規(guī)檢查提示白細胞、細菌、均一性紅細胞及亞硝酸鹽陽性，提示尿路感染，支持泌尿系結石的診斷。加用左氧氟沙星片口服治療尿路感染。經5 d精心治療與護理患者病情好轉出院。

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)時患者取平臥位，常規(guī)術野消毒，鋪無菌巾，選右側橈動脈為穿刺點，用1%利多卡因4 mL局部麻醉，采用Seldinger′s法穿刺送入血管鞘，沿血管鞘送入造影導管至左、右冠狀動脈開口，分別推注造影劑行左、右冠動脈造影，詳細結果見造影報告，選工作體位，經鞘管送指引導管至左主干開口處，經指引導管操控指引導絲1至LCX遠段，操控指引導絲2至鈍緣支遠段，沿指引導絲1至LCX遠段行血栓抽吸，沿指引導絲1送球囊1至LCX病變處，以12個標準大氣壓持續(xù)6 s預擴張病變，沿指引導絲1送支架至LCX病變處，以10個標準大氣壓持續(xù)10 s擴張植入支架，沿指引導絲1送球囊2(非順應性球囊)至LCX支架內，以14～18個標準大氣壓持續(xù)4～5 s擴張成形支架，重復造影見支架內無殘余狹窄，無大分支閉塞，術中經過順利，未發(fā)生術中并發(fā)癥。

2 討 論

2.1術前護理

2.1.1心理護理 本例患者高血壓25年，曾因血壓高發(fā)生腦梗死，本次發(fā)病突然，疼痛癥狀明顯，導致患者產生心理負擔與不良情緒。因此，護士需及時安撫患者，急救過程中操作輕穩(wěn)，言語和氣，最大限度地減少對患者的不良刺激，在適當?shù)那闆r下介紹手術方式、愈后效果、相關費用、醫(yī)保報銷政策等讓患者配合治療，緩解患者負面情緒，減輕其應激反應[3]。

2.1.2疼痛的鑒別護理 準確評估疼痛部位、性質、時間、程度等。疼痛加重與緩解均是病情變化的重要指標，患者長期高血壓又以頸部疼痛為首發(fā)癥狀，特殊疼痛的AMI因遠離心臟而被忽視，造成延誤治療和護理，因此，護士必須了解AMI疼痛部位的變異機制和臨床表現(xiàn)，全面掌握?？浦R，心電圖是診斷AMI的重要手段，急診護士需在5 min內完成18導心電圖檢查，早期診斷，縮短梗死至再通時間是治療的關鍵[4]。

2.1.3術前準備 胸痛中心接診后護士必須在30 min內完成血型、生化全套、凝血常規(guī)、傳染病篩查等檢查，床邊心臟超聲檢查，建立靜脈留置針，遵醫(yī)囑完成給藥，繳費入院，簽署同意書等工作。使患者能盡快地被送入介入中心，縮短醫(yī)院內延遲時間。AMI患者在發(fā)病6 h內接受PCI的病死率為5%～6%，超過6 h后隨著時間延長病死率逐漸升高，說明AMI患者越早接受PCI的臨床療效及預后效果越好[5-6]。本院成立胸痛中心以來已完成急診手術1 200多例，從醫(yī)院大門至球囊擴張時間由原來的122 min縮短至56 min，使患者在最佳治療時間窗內得到治療。

2.2術后護理

2.2.1心電監(jiān)測 密切觀察心電監(jiān)護，經PCI后患者常出現(xiàn)再灌注心律失常、加速性室性自主心律等，表現(xiàn)為寬大畸形的QRS波，頻率70次/分左右。護士應熟練掌握各類心肌梗死的心律失常的識別與快速處理，前壁心肌梗死易發(fā)生快速心律失常，如室性心動過速、心室顫動時應及時給予電復律。右心室心肌梗死并發(fā)緩慢性心律失常，如竇性心動過緩、Ⅲ度房室傳導阻滯等應及時給予臨時起搏器。本例患者存在Ⅰ度房室傳導阻滯、右束支阻滯，未發(fā)生其他惡性心律失常。

2.2.2血壓監(jiān)測 本例患者無動脈鞘管且病情穩(wěn)定期無創(chuàng)血壓，記錄頻率最初為每5～10 分鐘1次，平穩(wěn)后為每15～30 分鐘1次。本例患者有高血壓病史，術后因身體應激狀態(tài)血壓控制不穩(wěn)定，根據(jù)患者腎功能情況調整藥物后血壓控制較理想。

2.2.3觀察術后再灌注 觀察患者胸痛癥狀有無緩解，即刻行床邊心電圖，觀察ST-T變化，采血查心肌酶，觀察酶峰變化，若胸痛緩解、心電圖ST段回落、心肌酶峰提前均表明PCI后灌注成功。

2.2.4傷口的觀察及護理 觀察局部傷口包扎情況，觸摸周圍皮膚(尤其傷口上方)有無變硬、腫脹不適等，如有應立即告知醫(yī)師給予局部加壓包扎，必要時請術者觀看傷口情況，警惕發(fā)生骨筋膜綜合征。傷口下方手指末梢，因動脈傷口包扎過緊，告知患者握拳活動，促進末梢循環(huán)，減少回流受阻所帶來的腫脹不適。同時，予以夾板固定術肢6 h，12 h后行傷口換藥。

2.2.5康復指導 有研究表明，PCI后運動康復可顯著降低總死亡率、心血管疾病相關死亡率、再住院率、再次血管重建發(fā)生率及減少相關功能障礙和情緒異常等，提高患者的生活質量[7]。指導患者腹氏深呼吸，兩手各放于胸腹上、用鼻慢慢深吸氣、用嘴慢慢呼氣，發(fā)“f”音。術后2 d內床上進行舉臂握拳運動，胸背部挺直高舉雙臂平視線，手臂向前伸直，雙拳做握拳運動，每組做10次，每次做2～3組；同時，配合抬腿屈膝運動，雙腿并攏，彎曲膝關節(jié)，做抬腿屈膝運動，膝關節(jié)盡量靠近身體。每組單腿做5次，每次做2～3組，雙腿交換進行，每天2次；抬腳尖運動，雙腿自然伸直，腳尖向前繃直，足跟固定不動；足尖緩慢向上抬起，盡量向小腿方向靠近。術后第3天如體力及病情允許可下床活動，床邊站立或床邊活動。術后第4天在患者的家屬陪同下進行病室內活動，監(jiān)護步行6 min試驗。術后第5天在患者的家屬陪同下在病區(qū)內活動，監(jiān)護步行12 min試驗。

2.3健康教育 告知患者及家屬PCI不意味著治療的結束，二級預防措施是患者治療的重要部分，需通過改變生活方式和服用他汀類藥物治療管理血脂。有研究表明，吸煙直接影響PCI后ST型AMI的心功能預后，增加1年內心血管事件發(fā)生率[8]。本例患者吸煙40年，每天10支，平素飲食喜葷，總膽固醇5.91 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.02 mmol/L，針對患者情況制訂個性化護理計劃，護士積極、主動與患者溝通，向患者及家屬詳細講解吸煙的各種危害，重點強調吸煙是引起冠狀動脈痙攣和血栓形成，以及導致冠狀動脈支架置入后再狹窄的重要原因。利用本次突發(fā)心肌梗死引導患者主動戒煙。運用知信行健康模式，發(fā)放AMI宣傳手冊，采用通俗的語言進行知識講座，進行疾病健康知識視頻播放讓患者認識疾病，掌握疾病的危險因素，讓其信任醫(yī)務人員，改變自身行為。有研究表明，依托知信行健康模式進行綜合護理干預能有效提高老年住院患者疾病知識水平，改變態(tài)度，提高行為水平[9]。有研究表明，在患者出院后1、3、6、12個月到院復查時同時參加醫(yī)院舉辦的PCI后健康沙龍、贈送宣傳畫或小冊子、使用微信平臺健康宣教，以及調動患者的家屬或親友參與到疾病健康知識宣教過程中，從而提高了AMI患者的疾病知識水平[10]。

綜上所述，以胸痛癥狀為主的心肌梗死容易診斷，以心外癥狀為主的急性心肌梗死很容易造成誤診，需要醫(yī)務人員具有豐富的臨床經驗，熟練掌握不典型癥狀，尤其是心外癥狀。作者的護理體會如下：術前做好患者的心理護理，及時行心電圖早期診斷，快速完善術前準備盡早送入介入中心，術后密切關注患者的生命體征、傷口情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生；同時，做好術后康復指導及健康教育，提高患者的手術成功率，降低心肌梗死再發(fā)生率?？傊?，提高患者對AMI先兆癥狀認知程度，加強人們的健康意識及胸痛中心的建立使醫(yī)療資源合理利用，優(yōu)化救治流程、規(guī)范時間管理模式可促進患者盡早就醫(yī)，降低AMI病死率。