張榮飛

(遵義市精神病專(zhuān)科醫(yī)院精神心理科，貴州 遵義 563000)

甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是一組常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，同時(shí)也是內(nèi)科疾病中與精神活動(dòng)關(guān)系較為密切的一組疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有時(shí)伴精神障礙，極個(gè)別患者甚至以精神障礙為首發(fā)及主要表現(xiàn)，患者在精神癥狀的掩蓋下往往被誤診為功能性精神障礙，如精神分裂癥，致使延誤了甲亢的治療時(shí)間，甚至導(dǎo)致甲狀腺危象的發(fā)生而嚴(yán)重危及患者生命安全。本院收治了1例以精神障礙為首發(fā)及主要表現(xiàn)的甲亢患者，現(xiàn)詳細(xì)闡述對(duì)其從入院至出院的診療過(guò)程，旨在提醒臨床醫(yī)師，特別是基層精神科醫(yī)師在診療過(guò)程中要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，并有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以期盡早明確診治，防止誤診、誤治，延誤治療最佳時(shí)機(jī)。

1 臨床資料

患者，男，因被他人發(fā)現(xiàn)流浪街頭伴言行異常1 d余于2019年7月30日18：30由遵義市民政辦工作人員及派出所民警送至本院。據(jù)隨行人員介紹，患者20歲，漢族，非遵義市戶(hù)籍，職業(yè)及婚姻狀況不詳，入院前幾天獨(dú)自一人于遵義市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)街頭流浪，蓬頭垢面，衣衫不整，自言自語(yǔ)，無(wú)故獨(dú)自發(fā)笑，路人問(wèn)其叫什么名字、家住哪里、家里有什么人、怎么與家人聯(lián)系等，患者拒絕回答，自顧自語(yǔ)自笑，路人報(bào)警后由民警帶其至派出所詢(xún)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)其胡言亂語(yǔ)，詞不達(dá)意，且易激惹，有沖動(dòng)、毀物及傷人等行為，遂聯(lián)系民政辦負(fù)責(zé)人后協(xié)同將患者送至本院求診。門(mén)診以精神障礙原因待查：(1)精神分裂癥？(2)精神發(fā)育遲滯？(3)其他？收入院觀察。入院時(shí)體檢：體溫 36.4 ℃，脈搏 118次/分，呼吸頻率20次/分，血壓114/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，消瘦明顯，口唇無(wú)發(fā)紺，咽不紅，頸軟，甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率118次/分，律齊，S1亢進(jìn)，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，四肢肌力、肌張力尚可，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。精神檢查：意識(shí)清楚，衣著臟亂，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及隨行人員態(tài)度不好，尚能接受并執(zhí)行簡(jiǎn)單指令，如囑其下車(chē)，患者即從警車(chē)上自行下來(lái)，隨后又到處亂走，接觸交流困難，注意力不集中，思維散漫，對(duì)答欠切題，無(wú)故自言自語(yǔ)，自哭自笑，未引出確切幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，情感反應(yīng)欠協(xié)調(diào)，情緒不穩(wěn)，易激惹、沖動(dòng)，有毀物及傷人行為，自知力缺失。給予利培酮分散片1 mg每天2次口服抗精神病、丙戊酸鈉片200 mg 每天3次口服穩(wěn)定情緒、鹽酸普萘洛爾片10 mg每天2次口服減緩心率，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。患者入院后即自稱(chēng)病房外有陌生人在叫他的名字，情緒不穩(wěn)，易激惹，伴沖動(dòng)言行等，經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效，臨時(shí)給予氟哌啶醇注射液5 mg、地西泮注射液10 mg肌內(nèi)注射約0.5 h后稍顯穩(wěn)定。住院期間飲食較差，夜間睡眠可，二便無(wú)特殊，未訴特殊軀體不適。查血常規(guī)：血紅蛋白124.0 g/L↓，紅細(xì)胞壓積38.2%↓；尿、大便常規(guī)均無(wú)異常；總蛋白60.7 g/L(參考區(qū)間：65～85 g/L)；清蛋白34.9 g/L(參考區(qū)間：38～54 g/L)；尿酸452.0 μmol/L(參考區(qū)間：210～430 μmol/L)；血鉀2.84 mmol/L↓；肌酸激酶469.5 U/L(參考區(qū)間：24～194 U/L)；血糖正常；甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、梅毒血清反應(yīng)素試驗(yàn)及人類(lèi)免疫缺陷病毒(1型+2型)檢測(cè)均為陰性；乙型肝炎表面抗原、表面抗體、e抗原、e抗體、核心抗體均無(wú)異常；甲狀腺功能：促甲狀腺激素小于0.01 μU/mL(參考區(qū)間：0.27～4.20 μU/mL)，游離三碘甲狀腺原氨酸21.96 pmol/L(參考區(qū)間：3.93～7.70 pmol/L)，游離甲狀腺素83.44 pmol/L(參考區(qū)間：12.6～21.0 pmol/L)；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；胸部正位片及顱腦CT平掃未見(jiàn)異常。給予靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療，并積極聯(lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診。2019年8月1日上午請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診確診為甲亢。加用甲巰咪唑10 mg每天3次口服、咖啡酸片0.3 g每天2次口服、硒酵母片100 μg每天2次口服，并加量鹽酸普萘洛爾片至10 mg每天3次口服。2019年8月1日14：15患者精神萎靡，呈嗜睡狀，問(wèn)話(huà)不答，情感淡漠，反應(yīng)遲鈍，嘔吐少量咖啡樣胃內(nèi)容物。急查：體溫 37.7 ℃，脈搏126次/分，呼吸頻率 22次/分，血壓118/72 mm Hg，心率126次/分，律齊，S1亢進(jìn)，余無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?？紤]為甲狀腺危象，且患者合并肌酸激酶增高、低鉀血癥、低蛋白血癥、高尿酸血癥等，鑒于本院診療條件有限，立即聯(lián)系民政辦工作人員建議轉(zhuǎn)院，期間臨時(shí)給予西咪替丁注射液0.2 g靜脈滴注。2019年8月1日15：07患者轉(zhuǎn)上級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 討 論

甲亢是一種由于甲狀腺激素釋放過(guò)多而造成的常見(jiàn)內(nèi)分泌性疾病[1]。甲亢患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高甲狀腺激素狀態(tài)，大腦皮層受到刺激導(dǎo)致功能性精神障礙[2]?；颊叱屑谞钕倌[大、多汗、心慌、消瘦、突眼等癥狀和體征外，還具有復(fù)雜多樣的精神癥狀，其中以性格改變、情緒障礙及行為障礙最為多見(jiàn)，既有情緒不穩(wěn)定、焦慮、緊張、失眠、過(guò)敏等類(lèi)神經(jīng)癥癥狀，又有激惹、興奮、憂(yōu)郁、冷漠等躁郁癥表現(xiàn)，以及幻覺(jué)、妄想、思維混亂等類(lèi)分裂癥的癥狀[3]。精神障礙的嚴(yán)重程度往往與甲亢的病情呈正相關(guān)，且精神障礙在整個(gè)疾病過(guò)程中易波動(dòng)、反復(fù)或轉(zhuǎn)變[4]。本例患者為20歲男性，入院前流浪街頭時(shí)或許已處于高精神應(yīng)激、高甲狀腺激素狀態(tài)，但患者并不一定知曉自己罹患甲亢或知道有甲亢病史但由于受精神障礙影響而未向醫(yī)師提供，由于其既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史均不能有效、全面獲悉，初診時(shí)對(duì)患者的體形消瘦和心動(dòng)過(guò)速易歸結(jié)于在外流浪期間營(yíng)養(yǎng)不良及入院后對(duì)醫(yī)院陌生環(huán)境的緊張恐慌所致。患者入院時(shí)查體無(wú)突眼征，未見(jiàn)舌部及肢體震顫，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，精神障礙早期存在思維散漫、情緒不穩(wěn)、易激惹、無(wú)故自言自語(yǔ)、自哭自笑及沖動(dòng)、毀物、傷人等表現(xiàn)，后期則以精神萎靡、情感淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等精神運(yùn)動(dòng)性抑制癥狀為主，入院后實(shí)驗(yàn)室檢查提示甲狀腺功能異常，結(jié)合消瘦、心動(dòng)過(guò)速等后期診斷為甲亢并不困難。但本例患者以精神障礙為首發(fā)及主要表現(xiàn)，在甲狀腺功能測(cè)定結(jié)果沒(méi)有報(bào)告之前易導(dǎo)致部分精神科醫(yī)師以“假設(shè)診斷的‘馬和斑馬’原則”(“聽(tīng)到馬蹄聲首先考慮馬而不是斑馬”的諺語(yǔ)借用到臨床診斷思路中，其意思是根據(jù)癥狀首先考慮最可能的常見(jiàn)病和多發(fā)病，而不是少見(jiàn)病、疑難病)[5]而做出功能性精神障礙，如精神分裂癥的診斷。

確診甲亢后應(yīng)進(jìn)行最根本的抗甲狀腺藥物治療。單純甲亢的治療方法有很多，且效果較理想，但一旦合并精神障礙治療難度就很大[6]。甲巰咪唑是臨床普遍應(yīng)用的一種抗甲狀腺藥物[7-8]，具有良好的臨床療效，但單獨(dú)使用甲巰咪唑?qū)卓核戮裾系K患者進(jìn)行治療并不能達(dá)到理想的療效。在以往治療中對(duì)甲亢所致精神障礙主要以基礎(chǔ)甲亢治療為主，由于患者的精神狀況難以控制，療效較差[9]。患者易激動(dòng)，多言多動(dòng)，失眠緊張，有時(shí)出現(xiàn)幻覺(jué)，甚至亞躁狂癥，但也有寡言、抑郁者[10]。故對(duì)精神障礙較為明顯的甲亢患者可給予小劑量抗精神病藥物治療。本例患者采用甲巰咪唑聯(lián)合小劑量利培酮分散片抗甲狀腺、抗精神病，輔以其他對(duì)癥支持治療，以期改善甲狀腺功能及精神狀況。治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、嗜睡、嘔吐少量咖啡樣胃內(nèi)容物及持續(xù)心動(dòng)過(guò)速等符合甲狀腺危象診斷量化得分標(biāo)準(zhǔn)[11]，且合并肌酸激酶增高、低鉀血癥、低蛋白血癥、高尿酸血癥等，鑒于本院診療條件有限，故轉(zhuǎn)至上級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)一步治療。

本例患者診治過(guò)程提示，對(duì)以精神障礙為首發(fā)及主要表現(xiàn)的甲亢患者，如精神科醫(yī)師只關(guān)注“假設(shè)診斷的‘馬和斑馬’原則”，而未對(duì)患者消瘦、心動(dòng)過(guò)速或多食、多飲、出汗等高代謝癥候群引起重視，未及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能測(cè)定，極易誤診、誤治；而一旦確診宜盡早抗甲狀腺聯(lián)合抗精神病治療，避免甲狀腺危象的發(fā)生或延誤處置時(shí)間。