牛朝陽 綜述，劉兆慶 審校

(1.陸軍軍醫(yī)大學醫(yī)學心理系軍事心理學教研室，重慶 400038；2.重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院精神科，重慶 401120)

強迫癥是一種嚴重的精神疾病，發(fā)病率較高，患者預后較差，目前，對其認識和治療仍顯不足。流行病學調查結果顯示，強迫癥終生患病率為1.0%～3.0%[1]；病程遷延，難以治愈，難以抑制反復出現(xiàn)的強迫觀念和強迫行為，嚴重影響了患者自身的社會功能，以及自身與家庭其他成員的生活質量，給家庭和社會均帶來重大的負擔。1996年WHO對1990年和2020年全球疾病負擔的評估和預測報告中已將強迫癥列為十大致殘性疾病之一[2]，同時，該報告提到2020年精神疾病和神經疾病在總體疾患中的比例將會增加將近一半而達到13.7%。依照現(xiàn)實情況來看，強迫癥已成為精神健康領域亟待解決的問題。強迫癥患者臨床表現(xiàn)多樣，病情遷延，預后不良，對藥物和心理治療反應較差。目前，強迫癥發(fā)病原因及發(fā)生機制尚不明確，大量研究支持強迫癥是一種高度異質性疾病，即包括多個癥狀表現(xiàn)不同，以及不同病因和發(fā)生機制的亞型[3]。臨床研究和實踐表明，部分患者對藥物和心理治療反應較差，相當比例的強迫癥患者經包括五羥色胺再攝取抑制劑在內的系統(tǒng)治療后癥狀仍無法得到消除或對治療無反應[4]，有研究將此類患者描述為難治性強迫癥。強迫癥患者療效不佳可能為強迫癥的異質性所致[3]，而藥物治療存在不可避免的不良反應，且部分患者對藥物治療的依從性較差，而心理治療則需要精神或心理醫(yī)師(咨詢師)的長期工作，耗時較長，效果難以預期。近年來，有研究表明，對認知行為療法效果不佳的強迫癥患者在接受基于正念的認知療法后其殘留癥狀得到改善[5]，為強迫癥的治療提供了更多的選擇，特別是對經藥物和心理治療沒有反應的患者而言意義重大，同時，可使患者免于接受藥物治療的不良反應，且可讓患者在沒有精神心理醫(yī)師或治療師的情況下也能進行持續(xù)治療。

1 正念及正念干預在強迫癥患者中的應用

正念練習已被廣泛用于減壓和精神疾病的治療，作為干預手段常用的有基于正念的認知療法和正念減壓。來自臨床研究的文獻綜述提示，正念干預能緩解焦慮和抑郁癥狀，降低抑郁復發(fā)風險，正念干預能調節(jié)前額葉、基底神經節(jié)和扣帶回等區(qū)域的活動水平，這些區(qū)域大多與大腦默認網(wǎng)絡重合，與自我意識、注意控制和情緒調節(jié)關系較為密切[6]。在非臨床群體中正念練習也表現(xiàn)出了較好的應用價值，一項來自護士群體的綜述研究發(fā)現(xiàn)，正念減壓可緩解壓力，減輕焦慮和抑郁情緒，并降低耗竭感，提升工作滿意度[7]。國外有學者以海軍陸戰(zhàn)隊員作為研究對象進行研究的結果顯示，接受8周正念練習的隊員在接受軍事練習后表現(xiàn)出更好的心理恢復力，經比較發(fā)現(xiàn)，在模擬戰(zhàn)斗應激后進行了正念練習的海軍陸戰(zhàn)隊員心率和呼吸頻率表現(xiàn)更好，神經肽Y水平更低，右腦島和背側前扣帶回在情緒圖片刺激下的活動降低，另外，在正念練習后恢復力較好的個體其右腦島也表現(xiàn)出最大的激活減弱[8]。

在強迫癥患者中進行的干預研究大多數(shù)支持其對癥狀的改善作用，有研究以認知行為療法后仍受強迫癥狀困擾的患者作為研究對象進行正念認知療法作為增強治療，結果顯示，患者強迫、抑郁和焦慮癥狀均得到較好改善[9]。為檢驗單獨進行的正念干預是否對強迫癥患者有幫助，SELCHEN等[10]將強迫癥患者分為2組，其中一組在正念干預前接受了認知行為治療，結果顯示，在采取其他一線干預方法之前進行正念干預或在那些對認知行為治療只有部分反應的患者中進行正念干預均能明顯改善強迫癥患者的癥狀，支持了單獨進行正念干預治療強迫癥患者的潛力。但未發(fā)現(xiàn)有學者采用腦影像學方法探究正念對強迫癥患者大腦結構和功能的影響。而強迫癥作為一種異質性疾病，正念干預是否對不同癥狀和亞型的強迫癥患者均有效果是需要臨床研究回答的問題。因此，有必要對正念干預前后強迫癥患者不同癥狀的變化及不同亞型強迫癥患者的癥狀改善程度進行評估，為今后強迫癥患者的正念干預治療提供指導。有研究發(fā)現(xiàn)，正念練習是可習得的技能，并提供了腦影像學證據(jù)支持[11]。正念練習可分為治療師指導和練習者自我練習2種形式，但考慮到很多患者并沒有正念練習的經驗，練習的效果和質量難以保證，因此，對這類人群宜采用治療師指導的方式進行練習或在進一步研究的基礎上開發(fā)有針對性的練習方案。

2 強迫癥的影像學研究

曾經的研究多認為精神因素與人格缺陷是強迫癥的根源，但來自遺傳、生化和神經影像學研究結果較一致地支持強迫癥是一種具有神經生物學基礎的精神障礙，目前，皮質-紋狀體-丘腦-皮質(C-S-T-C)環(huán)路模型較為流行，正電子發(fā)射斷層掃描成像研究結果發(fā)現(xiàn)，此環(huán)路存在炎性反應[12]，為此神經環(huán)路假說提供了更多證據(jù)支持，也豐富了強迫癥的免疫調節(jié)理論。值得注意的是一直以來有研究表明，強迫癥患者腦影像學異常存在于C-S-T-C環(huán)路之外更廣泛的大腦區(qū)域，特別是杏仁核受到較高關注[3，13]。強迫癥患者功能性核磁共振成像的綜述研究表明，強迫癥患者可能存在認知和情緒損傷，其功能異常存在于更多的大腦區(qū)域，如扣帶回、杏仁核、腦島、邊緣區(qū)域等[14]。強迫癥患者腦影像學研究結果顯示異常區(qū)域較多，可能與強迫癥是一種異質性疾病有關。目前，強迫癥可根據(jù)癥狀表現(xiàn)分為攻擊性/性/宗教觀念、污染、對稱/排序等不同維度[3]或根據(jù)發(fā)病年齡將強迫癥患者分為早發(fā)型[15]，根據(jù)有無自知力將強迫癥分為不同自知力水平[16]。強迫癥患者功能性核磁共振掃描和結構成像的結果顯示，不同強迫癥患者的癥狀具有相對獨立的神經基礎[3]?？赡芊从沉藦娖日系K腦影像學研究結果不一致的可能原因，即這種不一致是由于沒有對強迫癥患者不同癥狀和亞型進行區(qū)分所致。

杏仁核在強迫癥發(fā)病機制中的作用仍有爭議。采用小鼠建立的模型顯示杏仁核與內側前額葉的連接環(huán)路對強迫行為的發(fā)生具有重要意義[17]。來自功能性核磁共振的綜述研究則提供了具有說服力的結果，研究者基于全腦進行比較后發(fā)現(xiàn)，在接受情緒刺激時強迫癥患者杏仁核激活水平較健康對照組更高[18]，既往研究可能因為混淆了藥物影響，所以，未發(fā)現(xiàn)杏仁核的異?；顒?。而在癥狀激發(fā)條件下杏仁核與前額葉之間存在功能連接異常[19]。靜息態(tài)腦影像學研究結果則顯示，杏仁核與腹內側前額葉皮質功能連接能預測認知行為療法對強迫癥患者的療效[20]，進一步提示了杏仁核對強迫癥患者的癥狀發(fā)展，以及治療和預后的重要意義。

3 強迫癥治療現(xiàn)狀與生物學標記新方向

雖然目前對強迫癥的神經機制研究結果尚不完全一致，但強迫癥是一種神經環(huán)路疾病的觀點已被多數(shù)學者認可。臨床治療強迫癥的一線藥物——五羥色胺再攝取抑制劑即是通過選擇性抑制五羥色胺重吸收從而提高神經元突觸間隙五羥色胺水平，使更多的五羥色胺能被神經元細胞所利用而起作用的，而五羥色胺的結構和功能則與強迫癥的C-S-T-C環(huán)路關系密切，在強迫癥治療中得到廣泛應用。然而盡管如此，強迫癥的療效并不理想[4]。雖然不同亞型對強迫癥的療效有影響[3]，但基于正念的干預研究未提及強迫癥的不同亞型對療效的影響。新近有研究強調了C-S-T-C環(huán)路之外的大腦結構，如杏仁核及其與前額葉功能連接在強迫癥狀發(fā)生機制中的作用[18-20]。而既往研究顯示，正念練習可能是通過調節(jié)杏仁核的活動及杏仁核至腹內側前額葉的功能連接發(fā)揮作用的[21]。提示正念干預具有在強迫癥患者中產生療效的潛力，即通過影響杏仁核的功能改善強迫癥患者的癥狀。

目前，復雜網(wǎng)絡中的小世界網(wǎng)絡模型[22]在包括強迫癥在內的精神心理疾病中的研究較為廣泛，并取得了較為有意義的成果。來自靜息態(tài)[23]及結構像[24]數(shù)據(jù)的研究結果發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者小世界網(wǎng)絡屬性與正常對照組有差異[24]。有研究對靜息狀態(tài)下腦電活動進行了分析，結果顯示，自知力不良強迫癥患者小世界網(wǎng)絡屬性發(fā)生了特有頻段的改變[16]，為研究強迫癥患者的大腦復雜網(wǎng)絡提供了新視角，即不同亞型強迫癥患者大腦網(wǎng)絡活動在小世界網(wǎng)絡屬性中具有不同表現(xiàn)。有學者采用藥物治療后發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者大腦網(wǎng)絡活動的小世界屬性和臨床癥狀得到改善[25]。靜息狀核磁共振數(shù)據(jù)分析結果顯示，認知行為療法可調節(jié)C-S-T-C環(huán)路中的節(jié)點度[26]。小世界屬性和節(jié)點度是復雜網(wǎng)絡的主要研究指標[27]，復雜網(wǎng)絡可從網(wǎng)絡整體水平、模塊化水平以及核心節(jié)點對網(wǎng)絡進行描述，為強迫癥患者大腦網(wǎng)絡研究指出了2個方向，即探討不同亞型和不同癥狀強迫癥患者大腦復雜網(wǎng)絡活動模式的差異，然后將復雜網(wǎng)絡屬性作為指標驗證不同干預手段對強迫癥患者的治療作用。

4 小結與展望

立足于國內外研究現(xiàn)狀，根據(jù)臨床實踐和研究需要，未來可基于正念技術對強迫癥患者進行干預，比較干預前后強迫癥患者的臨床表現(xiàn)，以及大腦內不同區(qū)域的結構、功能、神經環(huán)路和網(wǎng)絡活動變化。通過分析癥狀變化情況并與影像學數(shù)據(jù)結合分析強迫癥患者大腦活動在正念干預影響下發(fā)生變化的神經機制；通過設立健康對照組與強迫癥患者進行比較，分析強迫癥發(fā)生、發(fā)展的心理認知和神經機制，探尋強迫癥發(fā)生的風險因素，以及發(fā)病和改善的生物學指標，驗證強迫癥患者通過基于正念技術的干預手段是否能將大腦網(wǎng)絡活動指標作為評估強迫癥患者癥狀的生物學標記，從全腦、模塊和節(jié)點3個水平探究強迫癥患者大腦結構和功能發(fā)生的變化，并在不同水平闡明正念技術發(fā)生作用的神經基礎，而杏仁核是腦內情緒調節(jié)的中樞，藉由杏仁核到前額皮質神經環(huán)路的情緒認知調節(jié)能力改善可能是正念影響強迫癥患者的神經基礎，這也支持了情緒調節(jié)能力損傷在強迫癥發(fā)生機制中的作用，與抑制功能和執(zhí)行功能一同豐富了強迫癥患者的癥狀發(fā)生的心理機制。因此，可主要分析強迫癥患者全腦復雜網(wǎng)絡和杏仁核內部網(wǎng)絡屬性的改變；同時，根據(jù)癥狀表現(xiàn)將強迫癥患者分為不同亞型，探討不同亞型強迫癥患者大腦網(wǎng)絡活動是否存在差異，比較基于正念技術的干預作為治療手段對不同亞型強迫癥患者的療效。針對部分強迫癥患者對已有治療手段效果不佳的現(xiàn)狀，通過病史采集區(qū)分出對藥物和心理治療沒有效果或效果不佳的患者，采用影像學數(shù)據(jù)找出其獨有的大腦網(wǎng)絡活動屬性改變和不同區(qū)域的結構變化，評估正念干預對其癥狀的改善作用，并通過腦影像學方法找到基于正念技術的干預手段在此類患者中發(fā)生作用的神經機制。