雷超宇 管洲榆 秦恒偉 郁 松 馬愛榮 紀(jì) 亮 李曉童 李 巖△

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1 臨床醫(yī)學(xué)八年制2018級，2 臨床醫(yī)學(xué)五年制2018級，3 黨委辦公室，4 解剖學(xué)與生理學(xué)系，上海 200025）

醫(yī)學(xué)人文的核心是敬畏生命，尊重科學(xué)。局部解剖學(xué)（以下簡稱“局解”） 課程作為連接基礎(chǔ)和臨床不可替代的橋梁，是醫(yī)學(xué)生早期學(xué)習(xí)生涯中一門十分關(guān)鍵的基礎(chǔ)課，在弘揚醫(yī)學(xué)人文精神中扮演了重要角色。遺體標(biāo)本不但是學(xué)習(xí)的主要客體，更承載了豐富的人文內(nèi)涵。通過解剖操作，醫(yī)學(xué)生不僅逐步熟知人體構(gòu)造，提升動手能力，為今后的外科手術(shù)做鋪墊；更重要的是，他們也將第一次近距離接觸既熟悉又陌生的人體，剖析標(biāo)本背后的死亡相關(guān)命題，形成對生命與人生意義多角度、深層次、發(fā)散性的人文思考，實現(xiàn)對醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)涵理解的升華。

1 局解課是醫(yī)學(xué)生的第一臺“手術(shù)”

局解是外科手術(shù)的基礎(chǔ)，外科手術(shù)則是局解知識的臨床應(yīng)用[1]。局解課讓醫(yī)學(xué)生們第一次接觸“柳葉刀”，對大體老師的實操解剖過程，就猶如在活人身上做手術(shù)。因此，局解課可謂醫(yī)學(xué)生的第一臺“手術(shù)”，并構(gòu)成了醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯初期最難忘的記憶之一。這記憶包括對于彌漫刺激性氣體環(huán)境的不適、長時間站立所帶來的體力挑戰(zhàn)、對大體老師的陌生感的心理抗拒、以及對解剖操作的不熟悉，這些因素綜合導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)生的第一臺“手術(shù)”具有相當(dāng)?shù)碾y度和挑戰(zhàn)性。置身這樣的學(xué)習(xí)境遇，醫(yī)學(xué)生對從醫(yī)選擇、對生命的深思都達(dá)到前所未有的深度。此時進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文方面的引導(dǎo)，既可避免醫(yī)學(xué)生隨性解剖，有悖于局解課的初衷，又可塑造醫(yī)學(xué)生“大醫(yī)精誠”的信仰與技能。教師通過心理疏解、情感引領(lǐng)與操作技法上的指導(dǎo)，啟發(fā)并帶動醫(yī)學(xué)生保持嚴(yán)謹(jǐn)、耐心、認(rèn)真、細(xì)致的態(tài)度，做到每一步操作都一絲不茍，每一個結(jié)構(gòu)的呈現(xiàn)都清晰準(zhǔn)確，以精益求精的歷練，讓這人生第一臺“手術(shù)”飽含醫(yī)學(xué)人文內(nèi)涵的給養(yǎng)，助力培養(yǎng)優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)，養(yǎng)成審慎對待生命的態(tài)度，使之成為每一位醫(yī)生成長不可或缺的路徑[2]。

2 大體老師是敘事醫(yī)學(xué)的第一例“患者”

有溫度的醫(yī)學(xué)實踐需要敘事能力，即對他人故事和困境的認(rèn)知、理解、共情和行動能力；具有敘事能力的醫(yī)學(xué)被稱為敘事醫(yī)學(xué)，是一種人性化、有效的醫(yī)學(xué)實踐模式[3]。敘事醫(yī)學(xué)人文教育可以幫助醫(yī)學(xué)生構(gòu)建共情想象空間，感受故事和情緒的力量[4]。局解課上大體老師實際上可以看作醫(yī)學(xué)生關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的第一例“患者”。醫(yī)學(xué)生通過局解操作與大體老師產(chǎn)生關(guān)聯(lián)和共情，關(guān)注大體老師的故事，建立一種積極的聯(lián)系。

醫(yī)學(xué)生第一臺“手術(shù)”中的第一例“患者”，大多年紀(jì)較大且因病去世，在與他們的交互中，醫(yī)學(xué)生往往可以發(fā)現(xiàn)該“患者”身上攜帶有疾病的線索與病史的歷程。筆者在解剖一位年老“患者”的胸壁時，意外發(fā)現(xiàn)位于鎖骨下胸肌表面的心臟起搏器，并在右心房中發(fā)現(xiàn)了電極導(dǎo)線，于是推測該“患者”曾罹患心臟疾病，并通過安放起搏器與心臟病作抗?fàn)?。從局解操作中發(fā)現(xiàn)的“患者”生前特有的疾病印跡，也暗含著他們生前與疾病抗?fàn)幍钠D難歷程，啟發(fā)醫(yī)學(xué)生去還原并理解“患者”身前作為社會人的生平、病史和疾痛，加深對“患者”的關(guān)心、關(guān)懷和尊重。在敘事醫(yī)學(xué)的語境中，提升醫(yī)學(xué)人文的素養(yǎng)。

3 千篇一律的教材與千變?nèi)f化的人體

醫(yī)學(xué)的神秘莫測很大程度上取決于個體之間形態(tài)與功能的千差萬別，有研究表明，忽視變異會導(dǎo)致約10%的醫(yī)源性損傷[5]。但解剖學(xué)教材呈現(xiàn)的書本知識，往往讓醫(yī)學(xué)生誤以為人體結(jié)構(gòu)只有一個標(biāo)準(zhǔn)的范式。當(dāng)真正解剖真實的人體后，變異的客觀存在會讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)清人作為生物的復(fù)雜性與多樣性。在局部解剖學(xué)理論講解與實踐操作中，醫(yī)學(xué)生可以逐步認(rèn)識到“變”與“不變”、“個體”與“整體”、“書本知識”與“靈活理解”的辯證統(tǒng)一，從而確立適應(yīng)的觀點、進(jìn)化的理念及“處變不驚”的邏輯推理能力，培養(yǎng)起求真務(wù)實的科學(xué)精神和善于發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)新精神，這正是“醫(yī)學(xué)人文”的重要內(nèi)涵。在筆者解剖實踐中，遇見了一例極為罕見的“鏡面人”大體老師，而且是全內(nèi)臟反位，即右位心、左位肝、右位脾，是一種發(fā)生率僅為百萬分之一的先天性畸形。正如“患者是醫(yī)生最好的老師”所說，通過對這例相較于正常人體攜帶有巨大變異的大體老師的學(xué)習(xí)，所有人對人體結(jié)構(gòu)變異這個概念都銘記在心，形成重視且尊重每一例個體的獨特性的思維習(xí)慣，以指導(dǎo)未來的臨床實踐工作。

4 儀式感構(gòu)筑對生命的敬畏

儀式教育以儀式為載體，傳播知識和情感[6]。醫(yī)學(xué)院校的解剖學(xué)課程通過儀式教育的拓展和創(chuàng)新，讓每名醫(yī)學(xué)生獲得直觀的沉浸體驗感、參與感，使醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生對生命的敬畏之情，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文精神[7-8]。在前段時間清明節(jié)到來之際，本院解剖學(xué)教研室征集了醫(yī)學(xué)生撰寫的局解課感悟，并裝訂成冊，印發(fā)給每一名參與過局解課的學(xué)生；并在全院范圍內(nèi)組織“生命的樂章—緬懷大體老師”紀(jì)念活動，包括學(xué)生感悟分享、集體獻(xiàn)花、教師分享和醫(yī)學(xué)生宣誓等多個環(huán)節(jié)，在場師生無不動容。通過多維度、多路徑的儀式，可以很好地激發(fā)、喚醒和點燃醫(yī)學(xué)生內(nèi)在的嚴(yán)謹(jǐn)、敬意和感恩[9]。同時，醫(yī)學(xué)生群體也深受感召，未來成為遺體或器官捐獻(xiàn)的倡導(dǎo)者和踐行者。因此，豐富局解課上的儀式感教育，勢必喚起醫(yī)學(xué)生對大體老師以及生命的感恩和敬畏，也將在一定程度上改善我國遺體或器官捐獻(xiàn)的現(xiàn)狀。

5 直面生命的“生命觀教育”

生命觀是人對生命存在和死亡的全面認(rèn)知和理解，生命觀的價值取向偏向哲學(xué)。醫(yī)學(xué)生的生命觀教育以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對自身生命本質(zhì)及價值的自覺認(rèn)知和正確判斷為目標(biāo)[10]。筆者曾與同學(xué)探討時提到，在局解操作時，一刀一剪下去，大體老師隨著作為“人”的形態(tài)的黯然消逝，其作為“人”的屬性似乎也跟著消失殆盡，大體老師像被“物化”了？與此相關(guān)的另一問題是：如何看待大體老師與醫(yī)學(xué)生的關(guān)系，是簡單的“工具”還是親切的“良師”？大體老師默默地躺在解剖臺上，任由醫(yī)學(xué)生操作與解剖，其高尚的情操和博大的胸懷，不斷感化著身旁的醫(yī)學(xué)生，也不斷和醫(yī)學(xué)生進(jìn)行靈魂的對話和交流。即使大體老師從生物學(xué)上是無生命的個體，但在精神層面始終有其閃耀著的價值和光輝，醫(yī)學(xué)生應(yīng)始終抱有感恩之心。通過生命觀相關(guān)問題的思索與探討，醫(yī)學(xué)生直面生命，樹立起尊重患者生命的觀念，也逐步形成自己的生命觀。

6 智能科技對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的挑戰(zhàn)

醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)，醫(yī)學(xué)面對的是有生命的人。在局解操作時，如果僅把解剖學(xué)視為純科學(xué)，則往往會陷入機(jī)械唯物主義的泥淖。正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中已出現(xiàn)病與人的分離，患者主觀自我與軀體自我的分離，技術(shù)實體與患者客體的分離的現(xiàn)象[11]。近年來，3D、VR、AR、MR等各類成像技術(shù)的運用為局解課注入了新的生命力。不少研究表明，3D、MR等智能科技的應(yīng)用，有助于醫(yī)學(xué)生更好地進(jìn)行解剖學(xué)課程的學(xué)習(xí)[12-13]。誠然，解剖智能科技有其優(yōu)點，但目前往往只取材于一具遺體，且缺乏真實解剖的手感，因而無法代替實地解剖，只能作為輔助教學(xué)的工具。而且如果消除了近距離接觸人體實體的新科技的運用場景，似乎會進(jìn)一步削弱局解課中的人文內(nèi)涵教育，把一門原本充滿人文內(nèi)涵的課程，變成簡單的、純知識性的課。不過新的智能科技日新月異，在將來勢必會對醫(yī)學(xué)人文產(chǎn)生進(jìn)一步的沖擊和挑戰(zhàn)，對于這些問題的深度探究和哲學(xué)思考，尚無定論，也將引領(lǐng)醫(yī)學(xué)人文教育不斷深化。

醫(yī)學(xué)即人學(xué)，局解課中深藏人文內(nèi)涵。開展基于醫(yī)學(xué)生視角的醫(yī)學(xué)人文內(nèi)涵剖析，以拓展醫(yī)學(xué)人文討論、深入生命教育探索，可豐富醫(yī)學(xué)人文教育實踐，并延展教育內(nèi)涵，具有特定的實際意義和參考價值。通過對醫(yī)學(xué)人文內(nèi)涵的剖析與醫(yī)學(xué)人文教育的重視，將有助力醫(yī)學(xué)脫離純粹技術(shù)化發(fā)展的傾向，回歸醫(yī)學(xué)的本源，培養(yǎng)具有仁心仁術(shù)的醫(yī)學(xué)人才。