方心怡，苗潤宇，王 涵

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

心為君主之官，位居上焦，性屬陽臟，為陽中之太陽，以陽氣為用。心陽充沛，“主明則下安”，其他臟腑可維持正常的生理功能；若心陽不振，“主不明則十二官危”，勢(shì)必導(dǎo)致其余各臟腑生理功能紊亂。腎陽亦稱為“元陽”，為陽氣之根，是命門火的體現(xiàn)。腎陽衰微，則一身陽氣皆虛。由此可見，心陽和腎陽在五臟之陽氣中尤為重要[1]。

1 心腎陽衰之診治

心腎陽衰可見于多種慢性疾病的后期或重篤階段，最常見于胸痹，是其發(fā)展到晚期的重要證候，為疾病的必然歸宿。慢性心力衰竭始于心氣虛，氣虛日久累及心陽，心氣心陽虛衰，無力推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行，血脈瘀阻，血瘀津停，產(chǎn)生瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物。心之氣陽虛衰，日久累及腎陽，腎陽虛則推動(dòng)、溫煦功能減退，各臟腑功能亦減退，終致心腎陽虛，精血俱損[2]。臨床治療心腎陽衰型心力衰竭，重在益氣溫陽，活血利水。仝小林根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)精選仙茅、淫羊藿、巴戟天，組成三味小方以助陽，治療心腎陽衰相關(guān)慢性疾病，取得良好的臨床療效。

2 藥物作用特點(diǎn)

仙茅味辛，性熱，有毒，歸腎、肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛寒濕、善補(bǔ)命門之火等功效?！独坠谥扑幮越狻分杏涊d仙茅“主心腹冷氣不能食，腰足攣痹不能行，丈夫血損勞傷，老人失溺無子，強(qiáng)陽道，補(bǔ)精血，明眼目，堅(jiān)骨髓。”臨床上常用其治療腎陽不足，命門火衰，陽痿遺精，小便頻數(shù)，腰膝冷痛，筋骨痿軟無力，陽虛冷瀉等。仝小林善用仙茅配伍淫羊藿，此兩藥相合，為經(jīng)典名方二仙湯，可溫補(bǔ)腎陽，補(bǔ)命門火衰。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，仙茅提取物對(duì)陽虛型SD 小鼠血清SOD、血清Zn/Cu 比值、血漿cAMP/cGMP 水平有恢復(fù)作用，仙茅苷能使微量元素Zn/Cu比值升高，可能是仙茅壯陽作用的機(jī)理[3]。

淫羊藿味辛甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)命門、益精氣、堅(jiān)筋骨等功效?！队耖彼幗狻分^其“滋益精血，溫補(bǔ)肝腎，治陽痿不舉，陰絕不生。消瘰疬，起癱瘓，清風(fēng)明目，益志寧神?！背Ｓ糜谥委熌I陽虛衰，陽痿遺精，筋骨痿軟，風(fēng)寒濕痹，麻木拘攣等。研究表明，淫羊藿可調(diào)整腎陽虛大鼠下丘腦-垂體-性腺軸鈣調(diào)蛋白（CaM)的基因表達(dá)，下丘腦、睪丸組織CaM mRNA水平的降低是淫羊藿總黃酮改善腎陽虛癥狀的作用機(jī)制之一[4]。

巴戟天味甘、辛，性微溫，歸腎、肝經(jīng)，具有補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)壯筋骨、祛風(fēng)除濕等功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“主大風(fēng)邪氣，陰痿不起，強(qiáng)筋骨，安五臟，補(bǔ)中，增志，益氣”。臨床常用其治療腎陽不足，陽痿遺精，宮冷不孕，月經(jīng)不調(diào)，少腹冷痛，風(fēng)濕痹痛，筋骨痿軟等。研究發(fā)現(xiàn)，巴戟天可以有效干預(yù)腎陽虛證中涉及能量代謝、甲基轉(zhuǎn)移、氨轉(zhuǎn)移和腎損傷的相關(guān)標(biāo)志物，從而逆轉(zhuǎn)腎陽虛大鼠的生理及代謝狀況，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)腸道菌群。腎陽虛證主要是由下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸紊亂引起的皮質(zhì)醇激素分泌不足所引起的，實(shí)驗(yàn)證明，巴戟天能不同程度的提高皮質(zhì)醇水平,推測(cè)此為巴戟天治療腎陽虛證的主要機(jī)制[5]。

仙茅、淫羊藿、巴戟天均具有溫腎壯陽、強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)除濕之功效，其中仙茅藥性燥烈，可溫腎陽，壯筋骨，巴戟天辛甘微溫，溫而不燥，補(bǔ)而不膩，兼養(yǎng)精血，淫羊藿擅補(bǔ)腎陽，溫燥之力強(qiáng)于巴戟天。三藥配伍，溫腎壯陽，以固心陽之本。腎陽充足，“心得命門而神明有主，始可以應(yīng)物”。三藥合用可治療心腎陽衰，助陽之力堪比“回陽救逆第一要藥”——附子。

3 合理配伍顯良效

《中國藥典》2015 版規(guī)定仙茅、淫羊藿、巴戟天臨床用量范圍分別為：仙茅3～10 g，淫羊藿6～10 g，巴戟天3～10 g[6]。此三味藥助陽之力較強(qiáng)，臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意陰虛火盛或陽亢之體忌用，仙茅辛熱有毒，不宜久服。仝小林在運(yùn)用此三味小方助陽時(shí)，仙茅常用劑量為6～30 g，淫羊藿常用劑量為9～30 g，大劑量可用至60 g，巴戟天常用劑量為9～15 g。治療心衰時(shí)，可用淫羊藿9～30 g 配伍山茱萸15～30 g，若情況危急，山茱萸可用至60～120 g 斂氣固脫。

4 病案舉例

劉某，女，85 歲，2020 年9 月22 日初診。身高：163 cm，體質(zhì)量：71.5 kg，BMI：26.91 kg/m2。主訴：血糖升高28 年余，慢性心功能不全、慢性腎功能衰竭10 年余。現(xiàn)病史：患者28 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，確診為2型糖尿病，遂使用口服降糖藥及胰島素治療?；颊?0 年前因雙下肢水腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，診斷為慢性心功能不全、慢性腎功能衰竭?？滔掳Y：雙下肢重度浮腫，晨起眼瞼浮腫明顯，夜間不能平臥，稍走幾步即喘憋，咳嗽頻，怕冷、怕風(fēng)、自汗出，納可，眠一般，眠淺易醒，便秘，大便干燥，3～5 日一行，夜尿2～3 次/晚，舌紫暗，苔淡黃厚腐膩，舌底瘀，房顫脈，脈弦硬略數(shù)。既往史：慢性心功能不全、慢性腎功能衰竭10年余，糖尿病28年余，高血壓52年余，心房顫動(dòng)11 年余，帕金森及腦萎縮病史，乳腺癌術(shù)后2 年余。現(xiàn)用藥：甘精胰島素、門冬胰島素、西格列汀、拜糖平、來唑曲片、美多巴、利伐沙班、富馬酸比索洛爾、苯磺酸氨氯地平、氯沙坦鉀、阿托伐他汀、地高辛、阿司匹林。輔助檢查：2020 年8 月3 日北京朝陽醫(yī)院，HbA1c 7.2%，Cr 94.9 μmol/L，Urea 11.95 mmol/L，UA 480 μmol/L，CHO2.21 mmol/L，HDL-C 0.65 mmol/L，K 5.3 mmol/L，PT 15.9 s，PTA 63.8%，凝血酶原時(shí)間比值 1.31，D-Dimer 1.06 mg/L FEU，INR 1.35，LYM%13.7%，RBC 2.96×1012/L，HGB 83 g/L，紅細(xì)胞壓積25.9%，BPN 382 pg/mL。超聲心電圖示：雙房增大，室間隔增厚，主動(dòng)脈瓣反流（輕度），二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕-中度），升主動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈高壓。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病；高脂血癥；慢性腎功能衰竭；慢性心功能不全；高血壓。中醫(yī)診斷：消渴病，胸痹，水腫，證型氣血不足，陽虛水泛證。處方：黃芪 45 g，制水蛭 6 g，丹參 30 g，酒山茱萸 15 g，茯苓 240 g，大腹皮 15 g，炙淫羊藿 15 g，仙茅 15 g，制巴戟天 15 g，炒酸棗仁 15 g，煅龍骨 15 g，煅牡蠣 15 g，威靈仙 15 g，西洋參 12 g，生大黃 6 g，生姜 15 g，大棗 9 g。28 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。

二診：2020 年10 月27 日，患者9 月27 日慢性心功能不全急性加重，雙下肢及面部水腫嚴(yán)重，喘憋加重，于北京協(xié)和醫(yī)院急診搶救室利水、強(qiáng)心治療。出院后每日加服2片布美他尼，加強(qiáng)利水作用?，F(xiàn)水腫消除，食欲不振，惡心，貧血，血壓偏低（血壓：110/50 mm Hg）（1 mm Hg ≈0.133 kPa），白天尿量少，夜間尿量多，夜尿3 次/晚，大便干燥、自汗出、咳嗽、眠淺易醒等癥狀均較前稍緩解，舌胖大齒痕細(xì)顫，苔淡黃厚，舌底暗紅而瘀，房顫脈，脈弦硬數(shù)。輔助檢查：2020 年10 月15 日北京朝陽醫(yī)院，HbA1C 7.6%，Glu 6.71 mmol/L，Cr 138.4 μmol/L，Urea 29.92 mmol/L，UA 593 μmol/L，HDL-C 0.84 mmol/L，K 5 mmol/L，P 1.69 mmol/L，PT 15s，PTA 61.9%，凝血酶原時(shí)間比值 1.32，INP 1.35，HGB 10.8 g/L，血紅蛋白氧含量14.4 mL/dL，血氧飽和度 94.5%。胸部CT 示：雙側(cè)胸腔積液及心包少量積液。更改處方為：生黃芪 45 g，桂枝 30 g，桑枝 30 g，炒白術(shù) 15 g，陳皮 15 g，酒山茱萸 30 g，威靈仙 30 g，制水蛭 6 g，炙淫羊藿 30 g，枸杞子 15 g，干姜 30 g，茯苓 120 g，紅參 15 g。7 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。

三診：2020 年11 月3 日，患者將利尿劑減量后，足面輕度水腫，尿量減少，食欲較前改善明顯，血壓125/60 mm Hg，舌齒痕細(xì)顫，苔淡黃厚腐膩，舌底瘀，房顫脈。輔助檢查：2020 年11 月1 日北京朝陽醫(yī)院，HbA1c 7.6%，Glu 8.41 mmol/L，Cr 97.4 μmol/L，Urea 20.3 mmol/L，UA 497 μmol/L，HDL-C 0.8 mmol/L，K 5.6 mmol/L。處方：2020 年9 月22 日方，去西洋參，茯苓改360 g，威靈仙改24 g，加火麻仁60 g，囑服用降鉀樹脂。14 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。

四診：2020年11月17日，患者自訴服上方前3天，排尿明顯增多，后期排尿減少，現(xiàn)下肢及足面水腫，偶有粉紅色泡沫痰，大便3 日一行，質(zhì)稍黏，呈球狀，四肢及四末涼，血壓125/60 mm Hg，舌體紫暗，苔淡黃厚膩，舌底瘀滯，房顫脈。輔助檢查：2020 年11 月15 日北京朝陽醫(yī)院，HbA1c 7.9%，Glu 5.23 mmol/L，Cr 91.8 μmol/L，Urea 14.49 mmol/L，UA 431 μmol/L，HDL-C 0.83 mmol/L，K 5 mmol/L。處方：上方去火麻仁，改黃芪60 g，茯苓 240 g，威靈仙 15 g，加西洋參 15 g，葶藶子 15 g，車前子 30 g。14 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。

按：該患者年老體弱，患有糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能衰竭等慢性疾病十余年，機(jī)體功能衰退，氣血虧虛。氣虛無力推動(dòng)血行，故見舌紫暗、舌底瘀等瘀血表現(xiàn)；腎陽不足，命門火衰，故見平素怕冷、怕風(fēng)、自汗出等癥狀；陽虛導(dǎo)致水液運(yùn)行障礙，泛溢肌膚，故見雙下肢重度水腫；腎陽虛，陽不入陰，故眠淺易醒。方用淫羊藿、仙茅、巴戟天溫腎陽、補(bǔ)命門之火，黃芪、丹參、水蛭補(bǔ)益氣血，活血通絡(luò)，茯苓、大腹皮利水消腫，炒酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)養(yǎng)心安神，西洋參滋養(yǎng)陰液以治療大便干燥，仝小林認(rèn)為威靈仙為降尿酸之靶藥。28 劑后患者大便干燥、自汗出、咳嗽、眠淺易醒等癥狀均較前稍緩解。二診患者慢性心功能不全急性加重，血壓降低，食欲不振，惡心等癥狀較為突出，急則治其標(biāo)，故處方以升壓護(hù)胃為主要治療目的。三診患者血壓升高，食欲較前明顯改善，將利尿劑減量后，足面輕度水腫，尿量減少，故增大茯苓劑量至360 g，加強(qiáng)利水作用，增強(qiáng)威靈仙降尿酸功效，去西洋參改火麻仁潤腸通便。四診患者自訴服上方前3 天排尿明顯增多，后期排尿減少，故增大黃芪劑量，氣行則水行，患者尿酸、肌酐、尿素等指標(biāo)明顯下降，將茯苓、威靈仙減量，加葶藶子瀉肺平喘、通利水道，車前子利水消腫。