賴杏榮，顧成娟，樸春麗

（廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518000）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis,CP）是指前列腺在病原體或某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病[1]，屬中醫(yī)“精濁”“淋證”“白濁”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，CP 的發(fā)病與感染、精神心理因素、盆底肌功能失調(diào)、免疫功能失調(diào)等因素有關。治療上，以抗生素、α 受體阻滯劑、盆底肌功能康復治療、精神心理干預等治療為主。但以上干預措施療效不確切，病情易反復、纏綿，極大地影響患者的生活質(zhì)量[2]，長期臨床實踐表明，中西醫(yī)結合治療本病可以提高療效，有明顯的優(yōu)勢?！堵郧傲邢傺字形麽t(yī)結合診療指南》[1]中指出，CP 的中醫(yī)證型在發(fā)病的不同階段有所不同，病變早期多為濕熱下注，中期多為濕熱瘀阻，后期虛實夾雜，多伴有脾腎虧虛。濕、熱、瘀、滯、虛貫穿在CP 的不同階段。研究表明，本病以濕熱下注和氣滯血瘀兼夾證型即濕熱瘀阻型最為常見[3]。總結全國名老中醫(yī)治療CP 用藥規(guī)律的研究亦顯示，使用頻率最高的是以清熱利濕、活血化瘀為主要功效的藥物[4]。針對濕熱瘀阻型CP，仝小林院士常用黃柏、生蒲黃、橘核三味小方加減治療，效果理想。

1 下焦?jié)駸?，瘀阻?jīng)絡，氣機不暢為核心病機

現(xiàn)代人平素生活不規(guī)律，嗜食辛辣厚味或過度飲酒，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，滯于下焦；且長期缺乏運動，久坐久臥，氣機不暢，氣滯血瘀；工作生活壓力大，肝氣郁結，郁久化火生熱，相火妄動。上述均為濕熱瘀阻型慢性前列腺炎病因，長期生活方式難以改變，導致病情纏綿難愈，易復發(fā)。CP 主要癥狀分為4 類，包括盆腔疼痛癥狀、下尿路癥狀、精神心理癥狀和性功能障礙癥狀。仝小林認為濕熱瘀阻型CP 患者在辨證上，需在以下3 個要點上與疾病后期進入虛寒階段者進行鑒別，即辨尿之寒熱，辨痛之虛實，辨陽痿之身心。

辨尿之寒熱，濕熱瘀阻型CP主要表現(xiàn)為尿頻尿急，尿色黃濁，尿道灼熱感，排尿困難，伴陰囊潮濕；而疾病后期，腎陽虧虛者，則以小便不利或小便多而清，滴瀝不盡，伴腰酸乏力，畏寒肢冷，陽痿早泄，遺精等癥狀為主。

辨痛之虛實，濕熱瘀阻以實證為主，可出現(xiàn)會陰或肛門墜脹及疼痛，疼痛特點為下腰、少腹、會陰等部位固定不移的疼痛，尿頻、尿痛，伴舌質(zhì)紫暗；而虛證之疼痛則表現(xiàn)為小腹隱痛，痛勢綿綿，伴腰膝酸冷疼痛等。

辨陽痿之身心，CP 可伴發(fā)陽痿等性功能障礙。出現(xiàn)陽痿癥狀，首先需辨明虛實，實證多見于平素思慮過多或憂思郁怒的患者，致肝氣郁結，宗筋所聚無能而成痿，清代《雜病源流犀燭·前陰后陰源流》中稱：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不用”，多伴情緒抑郁或焦慮不安，遇事不感興趣，善太息等“心”的癥狀；虛證多見年老體衰或久病的患者，因精不化陽，陽事不振而致陽痿，可見陰莖疲軟，舉而不堅，甚者勃起困難，伴有面色晄白，畏寒肢冷，頭暈耳鳴，排尿清長等“身”的表現(xiàn)。

2 黃柏、生蒲黃、橘核配伍清濕熱、化瘀阻

針對濕熱瘀阻的病機，治療上，應以清熱利濕、活血化瘀為法，兼理氣止痛。仝小林選用黃柏、生蒲黃、橘核組成三味小方，靈活加減，療效理想。

黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，有清熱燥濕、滋陰降火、瀉火除蒸等功效，性寒沉降而潤，擅于瀉腎火、清下焦?jié)駸帷，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃柏的主要成分是生物堿類，含量高達3%以上，主要包括鹽酸小檗堿、藥根堿、巴馬汀、掌葉防己堿等原小檗堿型四氫異喹啉類生物堿[5]，有明顯的抑菌抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用[6-7]，對于CP 感染與免疫功能失調(diào)兩大病因均有較好的治療作用。

蒲黃味甘，性平，歸肝、心包經(jīng)，有止痛、止血、行血之功效，蒲黃生用性涼，活血作用較炒制更強，適用于火熱夾瘀之證?！侗静菡x》言：“蒲黃，專入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導瘀結而治氣血凝滯之痛?！爆F(xiàn)代藥理學研究表明，蒲黃的主要有效成分為黃酮類化合物，如柚皮素、槲皮素、香蒲新苷等，同時含有鞣質(zhì)等止血成分，及甾類、烷烴類、糖類化合物[8]，具有抗凝促凝、促進血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛等功效。生蒲黃中總黃酮及總多糖的含量較高，故活血、抗凝的作用更強，炒蒲黃、蒲黃炭則鞣質(zhì)含量增加，鞣質(zhì)具有收斂性，則止血作用更強[9]。濕熱瘀阻型CP更注重活血化瘀及清熱，故用生蒲黃。

橘核味苦，性平，歸肝、腎經(jīng)，有理氣、散結、止痛之功效。經(jīng)鹽制后引藥下行至腎經(jīng)，抗炎止痛作用更佳?！侗静菥V目》載橘核能治小腸疝氣及陰核腫痛?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，其主要活性成分為檸檬苦素類，具有鎮(zhèn)痛抗炎[10]、抗菌、抗腫瘤、抗氧化、殺蟲等藥理作用，其中鹽炙后橘核的抗炎鎮(zhèn)痛作用增強[11]。

三藥合用，則CP 患者下焦?jié)駸岬们?、氣機舒暢、瘀血得消。臨證可根據(jù)臨床癥狀靈活加減，如會陰疼痛明顯加丹參30 g；排尿擾亂加川萆薢30 g，車前子30 g；性功能低下加蜈蚣粉1.5 g（分沖），川芎30 g；小便混濁加苦參9 g，土茯苓30 g。

3 合理用藥劑量

《中國藥典》2015 年版規(guī)定以上3 味藥的臨床用量范圍分別為：黃柏3～12 g，蒲黃5～10 g，橘核3～9 g。仝小林方藥量效關系研究認為，劑量是方劑重要的構成部分，劑量的變化可影響方劑的療效發(fā)揮，故在臨床上根據(jù)疾病的緩急輕重，相應的藥物及劑量則各有不同。仝小林臨床用黃柏劑量常在9～30 g，治療下焦?jié)駸彷^重的疾病時多用30 g，生蒲黃常用9～15 g以達活血之效，橘核常用9～30 g。應注意的是，黃柏苦寒，易傷脾胃，不宜大量長期服用。同樣，《本經(jīng)逢原》謂橘核“惟實證為宜，虛者禁用。以其味苦，大傷胃中沖和之氣也。”此兩者均用于實證患者，療程不宜過長，虛寒、羸弱患者應謹慎使用。

4 病案舉例

苗某，男性，62 歲，2007 年4 月5 日初診。主訴：間斷口干多飲、尿頻尿急7 年?；颊? 年前因口干多飲、多尿，尿頻尿急于當?shù)蒯t(yī)院就診，當時查空腹血糖18 mmol/L，餐后2 h 血糖約20 mmol/L，予口服二甲雙胍、拜糖平、玉蘭降糖膠囊，血糖控制范圍：空腹血糖在7～9 mmol/L 左右，餐后2 h 血糖11 mmol/L左右。既往：慢性前列腺炎病史?？滔掳Y見：易汗出，尺膚皮膚潮紅，四肢皮膚瘙癢，睡眠正常，尿頻尿急，夜尿2～3 次，大便每日1 次，不成形。舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑。就診時：身高176 cm，體質(zhì)量80 kg，BMI 25.83 kg/m2；3 月12 日血脂：低密度脂蛋白（血清）4.47 mmol/L，膽固醇6.38 mmol/L；4 月3 日B 超檢查結果：1.前列腺增大，實質(zhì)回聲不均伴鈣化；2.殘余尿約52 mL。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，糖尿病泌汗異常，十二指腸潰瘍，慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：消渴，淋證；中醫(yī)辨證：寒熱錯雜，濕熱瘀阻。治法：辛開苦降，清熱燥濕，行氣化瘀，兼收斂固澀。處方：黃連15 g，干姜6 g，黃柏15 g，知母15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，生大黃1 g，水蛭面（分沖）6 g。7劑，水煎服，日1 劑。

2007 年4 月12 日二診：患者服上方1 周，汗出明顯減少，皮膚瘙癢減輕，大便成形，每2 日1 次，但仍尿頻尿急，夜尿2～3 次。4 月11 日測8 次血糖波動在4～11.7 mmol/L之間。原方基礎上加蒼術30 g，桑枝30 g，橘核9 g，沉香面3 g。服法同上。

2007 年4 月20 日三診：患者服上方1 周，患者已無多汗，四肢皮膚瘙癢減輕70%，尿頻尿急減輕20%，飲食、睡眠正常，夜尿2 次，大便日1 次，質(zhì)偏干?？崭寡?.6 mmol/L，餐后血糖11.1 mmol/L；原方基礎上去煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、生大黃、水蛭面、桑枝、沉香面，加用生蒲黃15 g，丹參30 g，車前子30 g。服法同上。

服藥2 周，患者尿頻尿急明顯減輕，夜尿1 次，四肢皮膚瘙癢較前明顯減輕，出汗癥狀消失，食欲、睡眠、大便均正常。

按：患者中老年男性，患消渴病多年，中焦脾胃運化失常，濕濁內(nèi)生，脾虛不運，故見大便不成形；脾氣虛，不能固攝，兼濕熱蒸騰，故易汗出；濕濁日久化熱入絡，致寒熱錯雜，濕濁瘀阻于下焦，膀胱氣化不行，則尿頻尿急、夜尿多。故治療早期以辛開苦降、清熱燥濕化瘀、兼收斂固澀為主，方中黃連、干姜合用辛開苦降，調(diào)運中焦；黃柏、知母相須為用，清化膀胱濕熱，為滋腎瀉火之良劑；加用煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥收斂固攝止汗。二診及三診時汗出癥狀已消失，尿頻尿急、夜尿多等不適癥狀更為突出，考慮下焦?jié)駸狃鲎?，故予黃柏、生蒲黃、橘核三味小方聯(lián)用以加強清熱燥濕解毒、行氣化瘀之功效，加用蒼術、丹參、車前子等藥，則濕熱得清，瘀阻得通，療效理想。