萬云慧 陳曉勇

早發(fā)性卵巢功能不全(Premature Ovarian Insufficiency，POI)指女性在40歲前卵巢活動衰退的臨床綜合征，以月經異常(如月經稀發(fā)或停經4個月或以上)伴有高促性腺激素和低雌激素為臨床表現(xiàn)，間隔>4周連續(xù)2次FSH>25 U/L[1，2]。POI包括卵巢功能減退(Deline in Ovarian Reserve，DOR)及卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。近年來，本病的發(fā)病率越來越高，并且呈現(xiàn)低齡化趨勢,尤其是給育齡期女患者帶來了極大的苦惱，醫(yī)生也越來越關注此病。目前，在現(xiàn)代醫(yī)學上，主要采用激素替代的方法來治療POI[3]。在中醫(yī)學上無POI病名，其實早在《黃帝內經》中就提出了“早衰”一詞，并指出“早衰”的年齡為“四十”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸暗墼唬赫{此二者奈何?岐伯曰：能知七損八益，則二者可調，不知用此，則早衰之節(jié)也。年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。根據(jù)臨床表現(xiàn)將POI歸屬于“閉經”“不孕”“血枯”“經水早斷”“年未老經水斷”“血隔”等范疇。古代先賢多認為此病以腎虛為主，涉及心、肝、脾、肺?！陡登嘀髋啤吩唬骸芭悠咂叨旃锝^，有年未至七七而經水先斷者, 人以為血枯經閉也。誰知是心肝脾之氣郁乎”?？梢哉f是對POI的病因病機最為貼切的論述了，傅青主認為其病因病機是心肝脾氣之郁,導致腎氣郁而不宣,不能盈滿而溢泄。而劉完素的《素問·病機氣宜保命集·婦人胎產論》云: “婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰論治；天癸既絕，乃屬太陰經也”。由此提出POI患者發(fā)病年齡在天癸既行之后、天癸真正斷絕之前,應辨屬厥陰，肝為厥陰本臟，筆者以此為啟發(fā)，并結合臨床實踐，從肝腎論治POI。

1 POI的發(fā)病關鍵在于腎虛

中醫(yī)認為“腎藏精，主生殖，為先天之本”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗贰芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也” 明確指出了月經、孕育與腎氣的關系。腎氣充盛，天癸才能泌至，月經來潮，標志著女性卵巢生理周期活動的開始；腎氣衰退，天癸竭，月經停閉，提示女性卵巢生理功能的結束。所以，女性卵巢功能與腎密切相關。如《傅青主女科》有曰:“經水出諸腎”“經水早斷， 似乎腎水衰涸”。《醫(yī)學正傳》云:“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸”?！妒備洝吩疲骸皨D人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也”。總之，歷代醫(yī)家均認為腎為月經與孕育之本，而POI的臨床特點就是未至絕經年齡而出現(xiàn)月經異常甚至停閉伴發(fā)不孕。因此，腎虛是POI發(fā)生的關鍵。

2 POI的發(fā)病與肝密切相關

天癸的“至”與“竭”不僅由腎氣所主導，亦與肝相關。腎藏精，肝藏血，精血互生，是產生月經與孕育的物質基礎；腎主封藏，肝主疏泄，二者相互調節(jié)則精血按時而下。正如“女子以血為本，以肝為先天”，沖任隸于肝，經孕等婦科疾病好發(fā)于肝經循行部位，故“天癸既行，皆從厥陰論之”?！鹅`樞·本神》中說：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒”。正常的情志活動主要依賴于肝的正常疏泄。肝與情志活動的關系甚為密切，故有“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”之說。又如清代費伯雄在《醫(yī)醇賸義》中所言：“凡郁病必先氣病”。總而言之，氣郁多為六郁之始，肝郁為諸郁之主，氣郁日久則為血瘀。如今女性的社會地位隨著日益競爭的社會發(fā)展而不斷提高，其工作壓力也越來越大,精神負擔亦隨之加重，接踵到來的則是逐漸增多的抑郁癥女性?！陡登嘀髋啤?“有年未至七七而經水先斷者，人以為血枯閉也,誰知是心肝脾之氣郁乎!”所以肝郁氣滯是眾多婦科疾病的重要的特點與病理機制。源自女子素來情志抑郁,肝失條達,沖任脈郁而不痛暢,導致女性排卵不暢，使月經受其影響,導致月經失調的出現(xiàn)等,這即是POI的初始階段。而以上種種說明，肝郁可能通過對下丘腦-垂體-卵巢軸的影響，導致女性內分泌功能紊亂、排卵障礙甚至不孕，最終導致POI的發(fā)生，所以POI的發(fā)病常常與肝有關[4]。

2.1 肝藏血與POI女子以血為本，血是月經產生的基礎，沖脈血液充盛，是月經如期而至的關鍵。肝藏血，主血海，沖脈起于胞中而通于肝，即肝為沖脈之本。肝不僅受五臟六腑之血而貯之，主血海而調節(jié)全身機體的血量分布，而且具有收攝血液，防止出血以及生血的功能[5]。因而肝又被稱為“血?！薄把?“血庫”“血室”，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》云“女子以肝為先天”。肝腎同源，互相滋養(yǎng)，能夠不斷地化生補充腎精,并隨三焦之氣下注于血海,參與月經的形成。所以女子月經的量、周期以及胎孕、乳汁的供養(yǎng)生成等,都與肝藏血的功能密切相關。正如《普濟方》云：“婦人室女以肝氣為主”“肝乃血之府庫，肝既受病，經候衍期，或多或少，或閉斷不通”。若是肝的藏血功能失調，沖任不得其濡養(yǎng)，血海不得按時充盈，往往使月經后期甚或月經停閉不行，日久則發(fā)為POI。

2.2 肝主疏泄與POI肝主疏泄，喜條達，既無亢奮，也無抑郁[6]，與情志關系密切。情志因素影響肝的疏泄，可以導致肝氣郁結，疏泄功能異常，血脈失暢，使天癸和沖任的功能異常，損害卵巢功能，導致POI，出現(xiàn)月經過少、月經稀發(fā)甚至閉經。正如《萬氏婦人科》說: “憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而不行”。又如《傅青主女科》曰：“婦人有經來續(xù)斷，或前或后無定期……誰知是肝氣之郁結乎？夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”。又如“婦人有懷抱甚郁”“婦人有懷抱素惡不能生子，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結乎”“妊娠有懷抱憂郁”。隨著當代女性社會地位的提高，社會生活節(jié)奏的加快，女性承受著來自工作、生活等方面的多重壓力，這些壓力往往造成女性肝氣不舒，氣機瘀滯，影響氣血、臟腑和沖任功能，逐漸發(fā)展為POI。而已患POI的女性，因POI帶來的月經紊亂、生育問題及遠期的不良影響，又會進一步加重患者的心理負擔，導致肝氣郁結的癥狀加重。有研究顯示，在臨床POI患者發(fā)病史上約有60%的患者中存在情志因素[7]。正如《黃帝內經·素問》云“肝主謀慮”“婦人善懷而多郁”。在有焦慮、情緒不穩(wěn)、易激動、煩躁、易怒、多疑、緊張、恐懼、孤獨、壓抑10種神經與精神癥狀的女性中，月經不調者所占的比例顯著高于沒有上述癥狀的健康女性[8]。

3 治療POI以補腎為主，結合疏肝、養(yǎng)血柔肝

治療POI重在補腎疏肝、養(yǎng)血柔肝，使腎氣盛、肝氣調、肝血足、胞宮暢、沖任充，以振奮卵巢功能。

3.1 補腎疏肝法此法用于腎虛肝郁者。癥見：月經后期或閉經日久伴有不孕，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，胸脅脹痛，郁悶不舒，舌質黯淡苔薄，脈弦尺脈無力。方選歸腎丸合柴胡疏肝散加減。

3.2 補腎養(yǎng)血柔肝法此法用于肝腎陰虛者，癥見：月經后期或閉經日久伴有不孕，五心煩熱，烘熱汗出，煩躁易怒，陰戶干澀、灼痛，頭暈目眩，耳鳴健忘，失眠多夢，兩目干澀，視物昏花，腰酸膝軟，脅痛，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。方選左歸丸加減。

4 醫(yī)案舉隅

周某，女，25歲。2019年10月16日首診主訴：月經周期推后半年余。病史：既往月經不規(guī)律，周期23～56 d，經期1～2 d。末次月經(LMP)：10月6日，7 d干凈，量少、色暗紅，痛經(+)，血塊(+)，腰酸(+)?？滔聨铝可?、陰道干澀、腰膝酸軟、精神抑郁、胸悶不舒、納眠稍差、二便調，舌淡苔薄白脈細弦。G0，有生育要求。婦檢：外陰正常，陰道通暢，分泌物量少，色白，宮頸光滑，無舉擺痛，子宮前位，常大，無壓痛，雙附件未及明顯包塊及壓痛。2019年8月7日子宮附件彩超未見異常。中醫(yī)診斷：月經后期 腎虛肝郁型 西醫(yī)診斷：月經失調。中醫(yī)以補腎疏肝為法，方以歸腎丸合柴胡疏肝散加減：酒山萸肉15 g，枸杞子15 g，鹽菟絲子20 g，鹽杜仲15 g，柴胡15 g，郁金10 g，川楝子10 g，白芍15 g，醋香附10 g，當歸10 g，丹參20 g，陳皮5 g。共7劑，每天1劑，水煎服，配合婦寧康片調經。

2019年11月1日二診:LMP：10月6日，訴腰膝酸軟、精神抑郁、胸悶不舒等癥狀明顯好轉。辨證如前，繼續(xù)予上方，共6劑，日1劑，水煎服，配合復方阿膠漿口服。囑其下次月經第2～4天抽血查內分泌五項。

2019年12月5日三診： LMP：12月3日，量少，色黯淡，夾血塊，伴痛經，舌暗紅苔薄白脈弦滑。PMP:11月6日。當日予查性激素五項示：FSH:19.15 IU/L,LH:1.57 IU/L,E2：77.88 pmol/L,PRL:301.8 mIU/L,T：0.759 nmol/L，考慮早發(fā)性卵巢功能不全。辨證屬腎虛血瘀，以補腎活血化瘀為法，方以酒山萸肉15 g，鹽菟絲子20 g，續(xù)斷15 g，熟黨參20 g，制何首烏20 g，白術15 g，生蒲黃10 g，五靈脂10 g，海螵蛸20 g，崗稔30 g，白芍15 g，炙甘草6 g。共5劑，每天1劑，水煎服，配合復方阿膠漿及維生素E口服。

2019年12月29日四診： LMP：12月3日。自訴服上方后月經量明顯增多，刻下舌淡苔薄白脈細弦，方以歸腎丸加減口服，藥以鹽菟絲子20 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，鹽巴戟天15 g，制何首烏15 g，玉竹15 g，柴胡10 g，白芍15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，熟黨參30 g，炙甘草6 g。共7劑，每天1劑，水煎服。并予多維元素片口服。

2020年1月8日五診：LMP：1月6日，量中。易煩燥，口干口苦，納可眠差，大便 2 d一行，舌淡苔白脈細弦，1月7日性激素示：FSH:7.15 IU/L,LH:1.02 IU/L,E2：244.0 pmol/L。辨證屬腎虛肝郁血瘀，治以補腎疏肝活血，方藥以酒山萸肉15 g，枸杞子15 g，鹽菟絲子20 g，鹽杜仲15 g，熟黨參20 g，山藥15 g，白芍15 g，醋香附10 g，丹參20 g，鹽牛膝15 g，益母草30 g，牡丹皮15 g，雞血藤30 g。共3劑，每天1劑，水煎服。服完上藥后囑其服鹽菟絲子20 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，鹽巴戟天15 g，制何首烏15 g，玉竹15 g，柴胡10 g，白芍15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，熟黨參30 g，炙甘草6 g。共12劑，每天1劑，水煎服。

2020年2月7日六診：LMP：2月3日。囑其2020年2月13日開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況。后因患者有事回老家未按醫(yī)囑復診。直到2020年3月6日，患者自測尿MT(+)復診，予查血β-HCG:3696 IU/L,孕酮：53.18 nmol/L。

5 討論

POI患者首先的臨床表現(xiàn)為月經稀發(fā)、閉經甚至不孕，而且會對患者全身的生理功能產生不良的影響。此患者有月經后期半年伴月經過少病史，是為腎陰精匱乏的表現(xiàn)，患者還表現(xiàn)出腰酸、易疲乏、納眠差的癥狀，因患者求子心切難免焦慮抑郁，治宜補腎疏肝活血，以酒山萸肉、枸杞子、鹽菟絲子、鹽杜仲補益腎精；以柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁，以白芍、當歸養(yǎng)血柔肝，以香附、丹參活血化瘀，使腎精充，肝氣調，使卵巢功能得到振奮，而使患者成功妊娠。

近些年來，對于POI的研究越來越多，絕大多數(shù)中醫(yī)認為POI的發(fā)病主要與腎虛有關，但是“女子以肝為先天，以血為用”，金代醫(yī)家劉完素在《河間六書》所云：“天癸既行, 皆從厥陰論之”， 故有“天癸既行，肝為女子主令之官；天癸既行, 肝為女子致病之賊”之說，因此，POI與肝的關系也尤為密切，所以本文提出從肝腎論治POI的觀點，以期為臨床中醫(yī)治療POI提供更多的治療思路及更有效的治療方法。