申現(xiàn)鋒

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校病理教研室，河南 漯河 462002）

病理學(xué)是一門(mén)研究人體疾病發(fā)生原因、發(fā)病機(jī)制、病理變化和病變轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程[1]。同時(shí)，其也是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁學(xué)科。病理學(xué)側(cè)重于從形態(tài)結(jié)構(gòu)的觀察去揭示疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，故以形態(tài)的觀察為主要任務(wù)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)在病理學(xué)教學(xué)中占有非常重要的地位。據(jù)筆者的了解，不少高職高專的病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)仍是采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即往往先采用幻燈教學(xué)（或電教等）進(jìn)行示教，之后由學(xué)生自主觀察病變的大體標(biāo)本和組織學(xué)切片，教師適時(shí)予以指導(dǎo)[2]。這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式不易調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，對(duì)核心的病變觀察重視不足，不利于評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，教師也就不能給予個(gè)性化的、針對(duì)性的提升能力的指導(dǎo)。本研究在前期構(gòu)建完成數(shù)字化形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的基礎(chǔ)上打造創(chuàng)新型的實(shí)驗(yàn)教學(xué)課堂模式，充分貫徹信息化教學(xué)的理念，革陳布新，全面提升課堂活力和效率。

一、研究基礎(chǔ)

醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室是醫(yī)學(xué)院校病理學(xué)科不可或缺的實(shí)習(xí)基地，大體標(biāo)本和組織學(xué)切片的觀察能力直接關(guān)系著學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)能力。隨著近年來(lái)國(guó)家對(duì)高職高專院校不間斷的財(cái)政支持，各大院校都組建了相應(yīng)的大體標(biāo)本庫(kù)和組織學(xué)切片庫(kù)以適應(yīng)教學(xué)的需求。然而，傳統(tǒng)大體標(biāo)本有諸如顏色失真、取材標(biāo)本不完整致典型病變的缺失、標(biāo)本封閉不嚴(yán)致有毒的福爾馬林泄露、不易搬動(dòng)以及不便于隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)等缺點(diǎn)，傳統(tǒng)的玻璃切片也有諸如操作不當(dāng)容易破碎、數(shù)量過(guò)多不易保存、同一病變鏡下特征多變、借與還程序繁瑣、年久褪色易造成切片質(zhì)量下降、光學(xué)顯微鏡購(gòu)買(mǎi)和維修成本過(guò)高等問(wèn)題，而大體標(biāo)本的數(shù)字化和數(shù)字切片在高校的廣泛建設(shè)和推廣在一定程度上彌補(bǔ)了上述不足，已經(jīng)成為傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的有益補(bǔ)充和增強(qiáng)。以本校構(gòu)建數(shù)字化形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室為例，對(duì)于數(shù)量眾多的大體標(biāo)本，主要在專業(yè)購(gòu)置的微型攝影棚內(nèi)利用高清數(shù)碼相機(jī)或高清錄像機(jī)采集圖像或視頻，并在高清圖像上標(biāo)注病變特征，少數(shù)不便于標(biāo)注的標(biāo)本錄制講解視頻，再把這些數(shù)字化信息上傳至網(wǎng)絡(luò)空間，制作包含相應(yīng)數(shù)字信息的二維碼粘貼在標(biāo)本瓶或標(biāo)本缸的右下角以備讀?。欢鴮?duì)于數(shù)字切片庫(kù)建設(shè)，因受制于全自動(dòng)切片掃描系統(tǒng)價(jià)格昂貴以及在醫(yī)學(xué)院校使用效率并不高，本校主要是采購(gòu)專業(yè)公司制作的數(shù)字切片系統(tǒng)供教學(xué)使用。形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的數(shù)字化建設(shè)順應(yīng)了信息化發(fā)展的潮流，不僅拓展了傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室的空間和時(shí)間，提高了形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的利用效能，還能促進(jìn)病理學(xué)教學(xué)改革，提升學(xué)生綜合素質(zhì)[3]。

二、實(shí)施過(guò)程

在構(gòu)建完成數(shù)字化形態(tài)實(shí)驗(yàn)室的基礎(chǔ)上，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生重點(diǎn)改革病理實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，一改過(guò)去呆滯、低效的傳統(tǒng)課堂，結(jié)果顯示學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和學(xué)習(xí)效果均有顯著提升?，F(xiàn)從生殖系統(tǒng)疾病實(shí)訓(xùn)課中選取1學(xué)時(shí)的《子宮頸癌》為例詳細(xì)展示一下，以求拋磚引玉，共同提高。

1．目標(biāo)制定

教材分析：本次課內(nèi)容是“子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌”，選自張忠、王化修主編的人民衛(wèi)生出版社的《病理學(xué)與病理生理學(xué)》中的模塊十－生殖系統(tǒng)疾病，輔以王國(guó)平、李娜萍、吳煥明等主編的科學(xué)出版社的《臨床病理診斷指南（第2版）》，結(jié)合本專業(yè)人才培養(yǎng)方案、課程標(biāo)準(zhǔn)及病理科崗位需求，進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)和編排。以“正常子宮頸－子宮頸上皮內(nèi)瘤變－子宮頸癌”的演進(jìn)為主線，將子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌合并設(shè)計(jì)為4學(xué)時(shí)。其中理論課2學(xué)時(shí)，主要介紹子宮頸上皮內(nèi)瘤變的概念及分類(lèi)，子宮頸上皮內(nèi)瘤變的演進(jìn)，以及子宮頸癌的概述、病理變化、擴(kuò)散、臨床病理聯(lián)系；實(shí)訓(xùn)課2學(xué)時(shí)，側(cè)重于子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌的病理診斷能力的培養(yǎng)。通過(guò)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，學(xué)生可以掌握子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌的病變特征，臨床病理聯(lián)系，能開(kāi)展臨床宣教，并具備初步診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌的能力。

學(xué)情分析：授課對(duì)象為高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（病理方向）一年級(jí)第二學(xué)期的學(xué)生。在知識(shí)儲(chǔ)備方面，因上學(xué)期已學(xué)習(xí)人體解剖學(xué)、組織學(xué)課程，基本熟悉正常人體組織結(jié)構(gòu)特征，但對(duì)患病機(jī)體的結(jié)構(gòu)和功能變化認(rèn)識(shí)有限，特別是由于還沒(méi)接觸臨床類(lèi)課程，臨床思維能力較為不足；在操作能力方面，已基本能熟練操作光學(xué)顯微鏡，熟悉大體觀察和組織學(xué)觀察的流程，但對(duì)病變器官和組織的觀察能力較弱，細(xì)節(jié)特征不易識(shí)別和描述；不過(guò)，00后學(xué)生思維活潑，對(duì)信息化技術(shù)接受快、熱情高，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲取信息能力強(qiáng)，運(yùn)用信息化的教學(xué)方式，更容易增強(qiáng)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。

三維目標(biāo)：知識(shí)目標(biāo)：掌握子宮頸癌的病理變化。

能力目標(biāo)：能初步對(duì)典型的子宮頸鱗癌做出病理診斷。

素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作作風(fēng)，靜心、耐心觀察切片的心態(tài)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，關(guān)愛(ài)生命的意識(shí)。

2．過(guò)程設(shè)計(jì)

“正常子宮頸－子宮頸上皮內(nèi)瘤變－子宮頸癌”的演進(jìn)為連續(xù)的過(guò)程，病變特征既有聯(lián)系也有很大的區(qū)別。同時(shí)也要考慮到理論課與實(shí)訓(xùn)課知識(shí)點(diǎn)的劃分。本次課理論部分，全程采用虛擬仿真實(shí)驗(yàn)中心授課，結(jié)合大體標(biāo)本庫(kù)，使對(duì)大體標(biāo)本、病理切片的病理變化的觀察有機(jī)融合，更有利學(xué)生對(duì)疾病本質(zhì)的把握。實(shí)訓(xùn)部分，精選設(shè)計(jì)臨床病理討論（CPC）材料，利用數(shù)字化形態(tài)實(shí)驗(yàn)室，分工合作對(duì)病變的大體觀察和組織學(xué)觀察診斷要點(diǎn)的總結(jié)、歸納，最后通過(guò)多目顯微鏡系統(tǒng)師生協(xié)同解決疑難，達(dá)成初步診斷疾病的能力。

3．教學(xué)過(guò)程

課前：提前一天組織學(xué)生到病檢中心開(kāi)展見(jiàn)習(xí)任務(wù)，觀摩常見(jiàn)生殖系統(tǒng)疾病的大體標(biāo)本檢查、取材、組織學(xué)觀察及最終的病理診斷過(guò)程。通過(guò)與臨床實(shí)際的多接觸，不僅能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，明了病理診斷在臨床疾病診斷中的重要意義，更能啟發(fā)學(xué)生的思考，激起其進(jìn)一步探究學(xué)習(xí)的動(dòng)力。

課中：第一，案例導(dǎo)入。一47歲女性，已育兩子。因近3個(gè)月陰道不規(guī)則流血，偶伴有右下腹疼痛入院。自訴下腹部、腰骶部疼痛、月經(jīng)不規(guī)律1年。入院盆腔檢查：宮頸外口處有一灰白色菜花狀腫物，大小3cm×2cm×1.5cm。臨床初步診斷為子宮頸癌，行子宮全切術(shù)、標(biāo)本送檢病理科。

預(yù)設(shè)問(wèn)題：

①子宮頸癌的大體類(lèi)型有哪些？如何描述大體特征？②子宮頸癌的組織學(xué)類(lèi)型有哪些？子宮頸鱗癌有哪些特征？③結(jié)合病例分析其臨床表現(xiàn)？

第二，子宮頸癌的大體觀察。子宮頸癌肉眼觀分為四型：糜爛型、外生菜花型、內(nèi)生浸潤(rùn)型、潰瘍型。除糜爛型多屬原位癌和早期浸潤(rùn)癌不易觀察之外，其余類(lèi)型的大體特征比較明顯。

①自主觀察與分組討論：組織學(xué)生利用數(shù)字化大體標(biāo)本庫(kù)先進(jìn)行自主觀察，在認(rèn)真觀察四種類(lèi)型的實(shí)物標(biāo)本的基礎(chǔ)上用智能終端掃描標(biāo)本上的二維碼觀察數(shù)字圖像或講解視頻，準(zhǔn)確把握病變的大體特征。然后對(duì)于疑惑之處可以分組討論，必要時(shí)咨詢帶教老師。帶教老師要督促學(xué)生認(rèn)真觀察并適時(shí)提問(wèn)和指導(dǎo)。②隨機(jī)抽查與考核：教師挑選四種類(lèi)型的實(shí)物大體標(biāo)本（或用標(biāo)本圖片代替）在課堂上展示，用線上學(xué)習(xí)APP（如云課堂或超星學(xué)習(xí)通等）選人辨認(rèn)并描述大體特征，教師根據(jù)學(xué)生回答情況予以評(píng)價(jià)并評(píng)分，最后對(duì)疑難或錯(cuò)漏之處予以講解。該環(huán)節(jié)也可結(jié)合實(shí)際采用分組考核或全員考核。

第三，子宮頸癌的組織學(xué)觀察。子宮頸癌組織學(xué)類(lèi)型以鱗狀細(xì)胞癌居多，原發(fā)性子宮頸腺癌較少見(jiàn)，不過(guò)近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，約占子宮頸癌的20%。要能根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)分辨兩種癌，重點(diǎn)掌握鱗癌的鏡下特征。

①自主觀察與分組討論：首先教師要展示教典型切片的觀察要點(diǎn)，再組織學(xué)生觀察不少于三張帶標(biāo)注數(shù)字切片的子宮頸鱗癌和腺癌。先自主觀察再分組討論，歸納鱗癌和腺癌的診斷要點(diǎn)，展示結(jié)果。發(fā)現(xiàn)觀察中的問(wèn)題，及時(shí)請(qǐng)教老師。教師要在學(xué)生觀察過(guò)程中加強(qiáng)巡視與指導(dǎo)。②隨機(jī)抽查與考核：教師挑選不帶標(biāo)注的鱗癌和腺癌數(shù)字切片予以展示，讓學(xué)生標(biāo)注細(xì)節(jié)特征上傳至數(shù)字切片系統(tǒng)（或拍照后傳至線上學(xué)習(xí)APP），并在線上予以評(píng)價(jià)和評(píng)分，最后對(duì)疑難或錯(cuò)漏之處予以講解。該環(huán)節(jié)也可結(jié)合實(shí)際采用分組考核或全員考核。③利用多目顯微鏡師生共覽：有條件的院?？梢圆捎枚嗄匡@微鏡閱片，效果更佳。

第四，案例分析。①結(jié)合導(dǎo)入時(shí)引入的典型案例，組織學(xué)生觀察其標(biāo)本及組織學(xué)切片，初步作出病理診斷。②教師利用線上學(xué)習(xí)APP發(fā)布選人或搶答活動(dòng)，分析臨床病理聯(lián)系。

課后：①書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，畫(huà)出子宮頸癌鱗癌的鏡下結(jié)構(gòu)。②線上思政課堂的學(xué)習(xí)：觀看知名病理醫(yī)生紀(jì)小龍的專業(yè)成長(zhǎng)故事，汲取前進(jìn)的動(dòng)力，學(xué)習(xí)其勇往直前的無(wú)私奉獻(xiàn)精神，堅(jiān)定投入病理診斷工作的信念。

第四，多元評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建。改革單一的以期末考試為主的評(píng)價(jià)體系，注重過(guò)程考核與期末考核相結(jié)合，理論考核與實(shí)訓(xùn)考核相結(jié)合。過(guò)程考核主要考核學(xué)生課堂紀(jì)律、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、動(dòng)手能力及學(xué)習(xí)態(tài)度等素質(zhì)目標(biāo)及能力目標(biāo)，包括學(xué)生考勤情況、實(shí)驗(yàn)報(bào)告完成情況、課堂問(wèn)答等內(nèi)容，占總成績(jī)的20%，實(shí)訓(xùn)成績(jī)占30%，理論成績(jī)占50%。以實(shí)訓(xùn)考核為例，實(shí)驗(yàn)報(bào)告占20%，利用線上學(xué)習(xí)APP進(jìn)行的課堂提問(wèn)、搶答、測(cè)驗(yàn)、討論、問(wèn)卷、分組任務(wù)等課堂活動(dòng)，占30%；實(shí)驗(yàn)期末考試占50%。

三、成效與反思

以數(shù)字化形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)改革傳統(tǒng)病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)，打造全新的充滿活力的創(chuàng)新型課堂，充分貫徹了以學(xué)生為主體、教師為指導(dǎo)的現(xiàn)代教育理念，既加強(qiáng)了對(duì)學(xué)生觀察能力、歸納總結(jié)能力和臨床思維能力的培養(yǎng)，又有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，為以后的臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。