田國保 李 娟

（1.新疆生產(chǎn)建設兵團第四師醫(yī)院，新疆 伊犁 835000；2.伊犁州友誼醫(yī)院病案室，新疆 伊犁 835000）

引言

病案是醫(yī)務人員對患者疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸、進行檢查、診斷和治療等醫(yī)療活動的記錄，是對患者診療全過程的體現(xiàn)，作為具備真實性、完整性的醫(yī)療載體和信息源，病案在大數(shù)據(jù)時代發(fā)揮著愈來愈高的價值[1]。隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)病案管理模式已經(jīng)難以適應醫(yī)院現(xiàn)代化建設的需求，對其進行改革勢在必行。數(shù)字化病案是將紙質(zhì)病案原件經(jīng)圖像掃描轉(zhuǎn)化為數(shù)字化的病案圖像，并以數(shù)據(jù)庫形式進行存儲的一種新型病案形式，是新形勢下病案管理現(xiàn)代化、信息化與科學化的重要標志，切實解決了傳統(tǒng)病案管理的實際問題，同時實現(xiàn)了病案資源最大化利用[2]。筆者現(xiàn)結(jié)合工作實際及相關(guān)文獻，對縮微數(shù)碼影像技術(shù)在病案管理工作中的應用做以下闡述。

一、實施數(shù)字化病案系統(tǒng)的現(xiàn)實意義

1．實現(xiàn)無紙化電子病案

當前，受電子簽名法律法規(guī)限制，國內(nèi)尚未實現(xiàn)真正意義上的無紙化電子病案。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案在工作中具有諸多不便，體現(xiàn)在儲存難、整理不方便、效率低下等方面。數(shù)字化病案系統(tǒng)的應用則可實現(xiàn)病案的無紙化，為患者及醫(yī)護人員帶來共享病案信息資源的便利，同時提升了工作效率，減輕了病案管理者工作負擔[3]。

2．實現(xiàn)病案信息資源共享

隨著醫(yī)療體制改革深入推進及醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，社會各界對病案信息資源的需求明顯增大，加之受人們?nèi)找嬖鰪姷尼t(yī)療保健意識影響，病案復印數(shù)量愈發(fā)增多。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的調(diào)閱需要反復上架、下架、多次重復復印，增加了病案管理者工作量的同時，也在無形中加大了病案丟失的風險[4]。數(shù)字化病案的應用，可實現(xiàn)一份病案多人同時在線調(diào)閱，提升了管理效率，也在真正意義上實現(xiàn)了病案信息資源的共享。

3．節(jié)省病案存儲空間

根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，住院病案至少保存30年，門診病案至少保存15年，隨著病案的日益增多，病案庫房空間明顯不足，尤其對于大型醫(yī)院而言，其庫房儲存病案動輒上百萬冊，病案存儲空間壓力極大[5]。數(shù)字化病案系統(tǒng)的應用在極大程度上壓縮了紙質(zhì)病案，有效節(jié)省了病案的存儲空間。此外，傳統(tǒng)借閱病案與復印時，需要不斷翻閱病案，可造成紙質(zhì)病案的損毀和污染，縮短使用壽命，數(shù)字化病案系統(tǒng)的應用實現(xiàn)了無接觸式調(diào)閱和復印，對原有的紙質(zhì)病案實現(xiàn)了有效保護。

4．提升工作效率

既往查閱紙質(zhì)病案信息內(nèi)容需先從計算機數(shù)據(jù)庫中尋找患者信息，明確病案號，根據(jù)病案號尋找相應存放架，過程復雜、費時費力，增加了管理人員工作量，使工作效率下降[6]。數(shù)字化病案的應用可實現(xiàn)多形式檢索，包括精準和模糊檢索，查詢效率快，輸出迅速，在極大程度上提升了工作效率。

二、縮微數(shù)碼影像技術(shù)在紙質(zhì)病案電子化中的應用

紙質(zhì)病案的數(shù)字化技術(shù)包括縮微數(shù)碼影像技術(shù)、病案翻拍技術(shù)、病案掃描+縮微膠片等。綜合制作工具、是否需拆除原件病案、圖像制作流程、膠片制作及數(shù)據(jù)利用等多種因素考慮，采用縮微數(shù)碼影像技術(shù)實施對紙質(zhì)病案數(shù)字化的效率較高[7]。其對紙質(zhì)原件拍攝的清晰度及速度均高，同時可生成縮微膠片，以縮微膠片及彩色數(shù)碼影像兩種形式進行保存，縮微膠片、紙質(zhì)病案同電子病案影像逐一對應，可實現(xiàn)相互印證，解決了異質(zhì)備份保存問題的同時也解決了檔案信息廣泛應用及服務問題。

采取縮微數(shù)碼影像技術(shù)存儲歷史病案原件信息，影像病案圖像可保持原始病案書面文字、質(zhì)量及細節(jié)，確保圖像完整?？s微技術(shù)同數(shù)碼影像技術(shù)二合一可一次性完成縮微影像和數(shù)碼影像兩份影像的制作，且二者完全一致，實現(xiàn)相互印證，數(shù)碼影像可上傳網(wǎng)絡閱讀，縮微影像具備法律效力，且具備永久存儲性[8]。

三、數(shù)字化病案系統(tǒng)的建立

縮微數(shù)碼影像技術(shù)實踐中的應用可分為舊病案管理與新病案管理兩個系統(tǒng)模式，兩個系統(tǒng)均共用數(shù)據(jù)庫，且在同一平臺上調(diào)閱。舊病案管理系統(tǒng)：采取縮微技術(shù)將歷史病案進行縮微處理，工作流程為病案按疾病分類和排序—編制ICD-10編碼—拍攝病案，制成縮微膠片—建立病案首頁信息庫—根據(jù)患者或臨床醫(yī)師申請，采用MS6000膠片對縮微膠片病案進行還原，同時根據(jù)目錄轉(zhuǎn)換至數(shù)據(jù)庫中形成電子病案并分類排序，形成權(quán)限，供患者及醫(yī)師調(diào)閱。新病案系統(tǒng)管理：病案進入病案室歸檔流程時，醫(yī)院病案管理人員建立病案首頁信息數(shù)據(jù)庫，根據(jù)患者及醫(yī)師對病案申請及使用頻率，以數(shù)碼掃描技術(shù)將近5年調(diào)閱頻率較高的病案和日常新病案制成電子影像病案，同時進行歸類和排序管理，實現(xiàn)病案電子影像在線調(diào)閱。

四、數(shù)字化病案系統(tǒng)主要功能和特點

數(shù)字化病案系統(tǒng)對病案首頁信息進行采集、檢索，并在終端上提供病案調(diào)閱，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和數(shù)量相關(guān)指標的統(tǒng)計、分析，同時具備病案流通管理功能。

1．歷史病案均納入統(tǒng)一信息平臺進行管理

將醫(yī)院現(xiàn)存所有歷史病案納入統(tǒng)一的信息平臺，建立病案彩色數(shù)碼影像、病案首頁信息庫，為科研和教學提供歷史病案資料查詢、分析的技術(shù)。

2．權(quán)限管理

數(shù)字化病案系統(tǒng)具備完善的權(quán)限管理機制，可按人員類別（患者、醫(yī)師）進行授權(quán)、支持特殊授權(quán)、單個授權(quán)以及單次授權(quán)，全面保證信息的可查性以及安全性。

3．借閱審批管理和閱讀管理

收到用戶對數(shù)字病案閱讀的申請后，管理員進行批準與權(quán)限設置后，用戶即可進行相應操作。病案閱讀可顯示分段和逐頁查看功能，杜絕映射方式訪問閱讀器，同時具備前后翻頁、圖像縮放、旋轉(zhuǎn)等頁面控制功能。

4．打印功能

用戶發(fā)出打印申請，經(jīng)審批同意后，向其提供醫(yī)院蓋章的病案打印件。同時具備水印打印功能，實現(xiàn)防偽控制；具備防截屏功能，杜絕非法復制病案影像。

5．日志管理

具備追蹤調(diào)閱病案終端的計算機名、IP地址功能，可實現(xiàn)追查。具備數(shù)字化病案打印操作日志，可提供日志信息查詢功能?？缮蓹n案業(yè)務所需統(tǒng)計報表，內(nèi)容涵蓋患者姓名、住院號、就診科室、借閱日期、歸還日期、調(diào)閱次數(shù)及調(diào)閱者姓名。

6．檢索功能

可根據(jù)病案首頁內(nèi)容實現(xiàn)精確檢索與模糊檢索，如根據(jù)患者基本信息、疾病分類、診療信息及費用信息等多條件組合檢索，提升檢索效率。

7．流通管理

可查詢和顯示當前數(shù)字病案位置、狀態(tài)與流通情況。此外，對于指定時段的病案流通情況可實現(xiàn)精確統(tǒng)計，具備生成病案特定時段流通報表功能，嚴格把控病案的出庫與入庫情況。

8．病案轉(zhuǎn)換歸檔

再次住院患者病案錄入系統(tǒng)后，可對其進行歸檔、編排與處理，可有效識別病案號分配錯誤情況并實現(xiàn)修改、處理和查詢功能。

結(jié)語

隨著人們對病案信息需求的增加，電子化和信息化病案是醫(yī)院現(xiàn)代化建設的重要環(huán)節(jié)。在傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理方式向電子病案發(fā)展過程中，數(shù)字化病案的應用具有重要地位，數(shù)字化病案系統(tǒng)的應用促進了歷史病案管理的信息化，將新舊病案納入統(tǒng)一信息平臺管理，形成完整的院內(nèi)病案信息庫，實現(xiàn)了對歷史紙質(zhì)病案的保護，促進了醫(yī)院現(xiàn)代化建設與管理發(fā)展。